乳房的惡性腫瘤.ppt

第九章 乳房惡性腫瘤 第一節(jié) 概述 一、定義 在各種內(nèi)外致癌因素的作用下，乳房細(xì)胞失去正常特性而異常增生。男女均可發(fā)生，男性乳癌罕見。 （一）西醫(yī)命名分類 1、乳腺癌腺體、導(dǎo)管上皮細(xì)胞惡性增生 2、乳房肉瘤結(jié)締組織和支持組織惡性增殖 （二）中醫(yī)命名乳巖、乳石癰、石榴翻花發(fā)乳腺癌。 二、發(fā)病原因 正氣虛衰，同時氣郁、痰濁、瘀血、邪毒內(nèi)蘊，結(jié)滯于乳絡(luò)而成。,三、癥狀特征 以乳房疼無痛性腫塊為特征，可伴乳頭及局部皮膚異常 四、治療目的 （一）提高微小癌、早期癌的臨床治愈率 （二）控制術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長無瘤生存期和總生存期 （三）提高晚期乳癌患者生存質(zhì)量。 五、診療思路 （一）優(yōu)化方案高效低毒的綜合治療措施 以手術(shù)為主配合化療、放療、內(nèi)分泌、免疫及中醫(yī)藥療法 （二）根據(jù)個體情況，合理選擇相應(yīng)療法 組織學(xué)分類、臨床分期、免疫組化指標(biāo)、證候類型,（三）中醫(yī)治療總則扶正祛邪相結(jié)合，強調(diào)扶正不留邪， 祛邪不傷正，攻補兼施。 1、明辨正邪衰盛、病程階段，確立不同治則。 2、早期祛邪為主，扶正為輔；中期扶正祛邪相兼； 晚期扶正為主，祛邪為輔。 3、術(shù)前、術(shù)后、放療、化療間區(qū)別對待 （四）注意心理治療、控制癌性疼痛。 六、診療警示 （一）預(yù)防漏診 1、絕經(jīng)后婦女乳房孤立性腫塊呈纖維腺瘤樣改變時，應(yīng)警惕乳腺癌的可能,2、絕經(jīng)后婦女乳頭血性溢液者，應(yīng)警惕導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌或管 內(nèi)癌。 3、對鉬靶X線的可疑鈣化點進(jìn)行追蹤觀察。 4、鉬靶X線對致密乳房可疑病灶診斷不明，應(yīng)與其它影像檢 查配合，或作可疑病灶切檢。 （二）首選手術(shù)治療 （三）完善術(shù)前檢查，注意排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 七、預(yù)后 （一）生物學(xué)特性：病程進(jìn)展緩慢，自然生存期長。 （二）取決于腫瘤的生物學(xué)特性以及宿主與腫瘤的相互作用 （三）平均自然生存期（發(fā)病至死亡時間）為3年左右,第二節(jié) 乳腺癌的診斷 一、乳腺癌的流行特征 （一）人群分布 1、男女：男性占女性1% 2、年齡：40-60高發(fā)，小于20歲少見。 3、種群：白人多于有色人種 4、職業(yè)：社會地位高 5、家庭分布：母系家族史 （二）時間分布逐年上升，近10年明顯升高。 1、新增病例：全球年均發(fā)病約120萬 2、死亡病例：全球年均約有50萬,（三）地區(qū)分布 1、全球 1）美、加、西歐發(fā)病率最高，拉美、非洲最低 2）美國發(fā)病率：11010萬 2、我國低發(fā)區(qū) 1）近年上升：居女性惡性腫瘤首位或第二位 2）發(fā)達(dá)與落后城市有差異 3）城鄉(xiāng)有差異 4）近年乳腺癌發(fā)病三大特點:早 低 高 二、發(fā)病機理 （一）中醫(yī)認(rèn)識,1、病因 1）情志因素：憂郁傷肝，思慮傷脾 2）飲食因素：飲食厚味損傷脾胃 3）體質(zhì)因素：陰陽不和，臟腑虛弱，先天不足 4）勞傷過度：肝腎精血不足 5）外邪致?。和庑俺颂撊雰?nèi)，結(jié)聚于乳絡(luò) 2、病機本虛標(biāo)實 1）臟腑虧損、氣血不足為發(fā)病之本；氣郁、痰濁、瘀血、 熱毒等為發(fā)病之標(biāo) 2）臟腑經(jīng)絡(luò)病位：肝、腎、脾、胃、沖任。 （二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因性危險因素 1、內(nèi)分泌因素,1）激素水平及活性：雌激素、孕激素、催乳素 2）外源性雌激素可增加乳腺癌危險 3）與月經(jīng)、婚姻、生育狀況密切相關(guān)： 初潮與閉經(jīng) 行經(jīng)年限 年齡孕育狀況：晚孕；未孕；早期人流 2、遺傳因素家族史母系直親絕經(jīng)前危險性更高 3、臨床因素 1）曾患一側(cè)乳腺癌，其對側(cè)應(yīng)視為高危險區(qū)。 2）曾患囊性增生 3）肥胖及糖尿病史 4）子宮癌病史。,4、其他因素 1）環(huán)境行為因素 2）高脂肪飲食 3）電離輻射等 三、臨床表現(xiàn) （一）癥狀 1、間歇性、局限疼痛：早期約13有鈍痛、隱痛，刺痛， 與月經(jīng)周期無明顯相關(guān)性。 2、晚期痛?。嚎煞派涞酵瑐?cè)肩、臂部。 （二）體征 1、無痛性腫塊,2、局限性增厚腺體 3、乳頭溢液：發(fā)生率較低，血性溢液中較高 4、乳頭和乳暈異常：乳頭扁平、回縮、固定、凹陷； 乳頭、乳暈糜爛 5、乳房皮膚、輪廓改變：酒窩征；橘皮樣變；菜花樣變 局限性隆起；不對稱 6、區(qū)域淋巴結(jié) （三）常見并發(fā)癥腫瘤食欲不振一惡病質(zhì)綜合征 （四）乳腺癌轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 胸內(nèi)臟器；肋骨；肝；腦 四、實驗室和其他輔助檢查,（一）乳腺X線攝影乳腺鉬靶X線攝影 1、直接征象 1）腫塊陰影 2）惡性鈣化 種類：小桿狀鈣化；泥沙樣鈣化；團(tuán)簇狀鈣化 聚集性 2、間接征象：血管；大導(dǎo)管；乳頭；厚皮 （二）超聲檢查 診斷準(zhǔn)確率8085，用于輔助X線檢查之不足。 （三）細(xì)胞學(xué)檢查 針吸細(xì)胞學(xué)檢查；乳頭溢液涂片；乳頭或腫瘤刮片細(xì)胞 學(xué)檢查,（四）活組織檢查 （五）生物學(xué)標(biāo)記檢查限于較晚期的乳腺癌 癌胚抗原(CEA)；單克隆抗體(CAl53) （六）激素受體檢查術(shù)后輔助治療及預(yù)后的判斷 雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR) 五、臨床病理分期及組織學(xué)分類 （一）臨床分類（T、N、M）根據(jù)體檢及影像診斷評定 T 原發(fā)腫瘤，單側(cè)多個腫瘤按其中最大者定，雙側(cè)腫 瘤應(yīng)分別分類（Tx 、 T0 、 Tis、 T1 T4）,N區(qū)域淋巴結(jié) ，腋下與內(nèi)乳淋巴結(jié)（Nx 、N0、N1 N3 ） M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括鎖骨上淋巴結(jié) （Mx 、M 0、 M1） （二）臨床分期（根據(jù)不同的TNM組成0期） 1、 0期： Tis N0 M0 (原位癌) 2、期： Tl N0 M0 (小于2厘米） 3、a期： (T0 T2、 N0 N1 ） T0 N1 Mo T1 N1 Mo T2 N0 M0,b期： (T2 T3、 N0 N1 ） T2 N1 Mo T3 N0 M0 4、a期： (T0 T3、 N1N2 ） T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N12 M0,b期： T4 、 任何N M0 任何T N3 M0 5、期：任何T、任何N、 M1 （只要有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） （三）組織學(xué)分類 1.非浸潤性癌 2.早期浸潤癌 3浸潤性特殊型癌 4浸潤性非特殊型癌 5其他罕見癌,六、鑒別診斷 （一）乳腺囊性增生病 疼痛、結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)、X線 （二）硬化性腺病 腫塊較硬，邊界不清，一般不發(fā)生皮膚粘連和回縮 （三）乳腺纖維腺瘤、巨纖維腺瘤 形態(tài)、邊界、質(zhì)地、活動度、X線 （四）漿細(xì)胞性乳腺炎 彌漫性腫塊，橘皮祥變、乳頭凹陷、乳頭溢血?；顧z可 明確診斷。,七、辨證參考標(biāo)準(zhǔn) （一)邪盛型 1、肝氣郁結(jié)：腫塊脹痛，心煩易怒或精神憂郁 ， 2、痰濕蘊結(jié)：腫塊質(zhì)硬固定不痛，皮膚凹陷如橘皮狀 3、瘀血內(nèi)阻 ：腫塊堅硬灼痛，紫暗，邊緣欠清，固定 4、熱毒壅盛 ：腫塊破潰呈翻花樣 （二）正虛型 1、脾胃虛弱 2、陰虛津虧 3、氣血兩虛 4、肝腎虧損,第三節(jié)治療 乳腺癌是全身疾病。以手術(shù)為主配合化療、放療、內(nèi)分 泌療法、免疫療法及中醫(yī)藥療法的綜合治療措施是目前治 療乳腺癌高效低毒的優(yōu)化方案。 一、中醫(yī)治療 早期祛邪為主，扶正為輔；中期扶正祛邪兼顧；晚期扶 正為主，祛邪為輔，扶正不留邪，祛邪不傷正，攻補兼施。 （一）辨證治療 1、脾胃虛弱 1）治法：益氣健脾,2）方藥：參苓白術(shù)散或補中益氣湯加減。 可加菟絲子，女貞子，肉蓯蓉 2、陰虛津虧 1）治法：益氣養(yǎng)陰 2）方藥：沙參麥冬湯及大補陰丸加減 可加何首烏，龜甲、鱉甲 3、氣血兩虛 1）治法：益氣養(yǎng)血。 2）方藥：人參養(yǎng)榮湯加減。 可加酸棗仁，雞血藤,4、肝腎虧損 1）治法：補益肝腎。 2）方藥：左歸丸加減 可加麥冬，桑椹子 5、肝氣郁結(jié) 1）治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。 2）方藥：逍遙散加減。 可加延胡索，浙貝母，青皮 6、痰濕蘊結(jié) 1）治法：化痰利濕，軟堅散結(jié)。,4）方藥：海藻玉壺湯合化痰消核丸加減。 可加香附 ，山慈菇 7、瘀血內(nèi)阻 1）治法：活血化瘀，消積破結(jié)。 2）方藥：血府逐瘀湯加減。 可加路路通，露蜂房 8、熱毒壅盛 1）治法：清熱解毒，涼血降火。 2）方藥：清瘟敗毒飲加減。 可加白花蛇舌草，半枝蓮，漏蘆,（二）辨病治療 1、化療毒副作用的中醫(yī)藥治療 1）胃腸功能紊亂 治法：益氣健脾，和胃降逆。 方藥：香砂六君子湯合旋覆代赭石湯、姜茹半夏湯加減。 經(jīng)驗用藥：姜半夏 2）骨髓功能抑制 治法：益氣養(yǎng)血，滋補肝腎。 方藥：八珍湯合六味地黃丸加減。 經(jīng)驗用藥：黃芪，絞股蘭,3）化療性肺損害 治法：養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳，活血化瘀。 方藥：百合固金湯加減 經(jīng)驗用藥：生地黃 ，麥門冬，百合 4）化療性肝損害 治法：清利肝膽濕熱 方藥：茵陳蒿湯加減 經(jīng)驗用藥：茵陳，郁金，垂盆草 5）脫發(fā) 治法：滋補肝腎,方藥：生血丸 經(jīng)驗用藥：何首烏，女貞子，淫羊藿 6）皮膚色素沉著 治法：溫腎助陽，活血化痰 經(jīng)驗用藥：枸杞子，菟絲子，山茱萸，當(dāng)歸，牛膝 2、放療毒副作用的中醫(yī)藥治療 1）放射性皮炎 治法：滋陰養(yǎng)血，清熱解毒。 方藥：五味消毒飲合當(dāng)歸養(yǎng)血湯加減 經(jīng)驗用藥：蒲公英，當(dāng)歸，黃芪,2）放射性肺炎 治法：養(yǎng)陰清肺，化痰通絡(luò)。 方藥：增液湯合清燥救肺湯加減 經(jīng)驗用藥：麥門冬，百合，天花粉，桑白皮 3、術(shù)后上肢水腫 治法：活血通絡(luò)，消腫止痛 方藥：補陽還五湯 經(jīng)驗用藥：黃芪，桂枝，忍冬藤,（三）其他治療 1、中成藥 1）山慈菇片、山慈菇注射液：乳腺癌術(shù)前治療，可縮小腫塊 2）豬苓多糖注射液：術(shù)前提高免疫力，術(shù)后康復(fù) 3）二至丸：術(shù)后骨髓抑制癥 4）新癀片：癌性疼痛； 5）貞芪膠囊 2、外治法 1）二黃煎 組方：黃柏30g，土黃連30g。 功效：清熱燥濕，瀉火解毒。,適應(yīng)證：術(shù)后切口感染，皮瓣壞死，放射性皮炎、藥物 滲漏紅腫或潰爛。 用法：煎水外洗或冷濕敷 2）三黃洗劑 組方：大黃、黃柏、黃芩、苦參等份研末 功效：清熱解毒，止癢收澀。 適應(yīng)證：放射性皮炎、皮膚破潰、瘙癢。 用法：冷濕外敷，每日45次 3）土黃連液(林毅)：組方：土黃連l000g等。,功效：清熱解毒，消炎殺菌，去腐生肌。 適應(yīng)證：乳腺癌潰爛，皮瓣壞死，傷口消炎。 用法：外洗或濕敷，每日2次。 3、針灸療法 常用穴位：乳根、肩井、膻中、三陰交、足三里、心俞、脾俞、膈俞。,二、西醫(yī)治療 首選手術(shù)切除，結(jié)合放化療、內(nèi)分泌及免疫療法。 （一）一般治療方案 1、 I 期及期：根治術(shù)或保乳手術(shù) 2、期：根治術(shù)后需輔助治療(化療、放療或內(nèi)分泌治療) 3、期：術(shù)前放化療，再行根治術(shù)，術(shù)后行輔助治療 4、期：由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，根治術(shù)多屬無益，只能進(jìn)行放 療、化療或內(nèi)分泌治療。,（二）手術(shù)治療 1、適應(yīng)證：I、期及部分期首次治療的乳腺癌患者。 2、手術(shù)方式： 1）保乳療法：乳房部分切除及腋窩淋巴結(jié)清掃 2）改良根治術(shù)： I、式 3）單乳切除術(shù),3、乳腺癌外科治療的歷史演變 1)Halsted Halsted手術(shù)創(chuàng)建于1894年,以局部解剖學(xué)為基礎(chǔ)，并受到細(xì)胞病理學(xué)的影響，把乳腺癌視為局部病變，把區(qū)域淋巴結(jié)當(dāng)作癌細(xì)胞通過的機械性屏障。,Halsted 手術(shù)受到的沖擊： 擴大手術(shù) 縮小手術(shù),2)擴大手術(shù)的沖擊： 第二次世界大戰(zhàn)后，進(jìn)入了用手術(shù)刀向癌癥挑戰(zhàn)的所謂 Halsted外科時代，從1950-1970年，乳腺癌的手術(shù)范圍一再擴大.( 胸骨旁、鎖骨上、前上縱隔 ),3）縮小手術(shù)的挑戰(zhàn)： 乳腺癌是一種 全身性疾病，癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移無固定模式，區(qū)域淋巴結(jié)具有重要的生物學(xué)免疫作用，但不是癌細(xì)胞濾過的有效屏障，血流擴散更具重要意義。 4）縮小手術(shù)的種類： 象限切除、區(qū)段切除、局部切除+ALND 英國、美國、意大利:10-15年隨訪的大宗病例報告，療效同Halsted手術(shù),4、保乳手術(shù) 1）保乳手術(shù)的普及程度 保乳手術(shù)是乳腺癌外科治療中的一次革命。 歐美:50% 日本:40% 香港: 30%,2）療效比較 共有7項前瞻性隨機試驗比較保乳手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)對I、II和部分III期乳腺癌的治療效果。 結(jié)果顯示：局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、 長期生存方面均無差別。,3）保乳手術(shù)病例選擇 相關(guān)因素：腫瘤大?。?cm）、 部位、乳房大小 排除因素：同一象限多中心病灶 或彌漫性微小鈣化灶,4）保乳手術(shù)絕對禁忌癥 A 不同象限內(nèi)兩個或兩個以上腫瘤 或彌散性顯微鈣化、長毛刺樣腫塊 B 乳腺區(qū)作過放療者 C 腫瘤切緣持續(xù)陽性 D 妊娠期婦女,5)保乳手術(shù)高危復(fù)發(fā)因素 * 年齡：年齡越小，復(fù)發(fā)越高，多數(shù)研究把年齡界定在45歲 * 切緣陽性 * 術(shù)后無放療,隨著乳腺癌保乳手術(shù)的增多，規(guī)范治療是保證該術(shù)式的治療效果不比傳統(tǒng)根治/改良根治術(shù)遜色的重要前提。二十一世紀(jì)初葉，全乳照射仍是保乳手術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)方案。,保乳手術(shù)與根治術(shù)的美容差異,（三）輔助化療控制血行轉(zhuǎn)移 1、常用化療方案 1） CMF方案 ：環(huán)磷酰胺、氨甲蝶呤、氟尿嘧啶 2）CAF、CEF方案：環(huán)磷酰胺、阿霉素（表柔比星、 吡柔比星）、氟尿嘧啶 3）紫杉醇 2、常見毒性作用 1）胃腸道反應(yīng) 2）骨髓抑制,3）脫發(fā) 4）心臟毒性 5）肝腎損傷 （四）輔助放射治療 減少局部復(fù)發(fā) 1、時間：術(shù)后46周內(nèi)開始 2、方式：化療結(jié)束后或化療中 （五）輔助內(nèi)分泌治療卵巢去勢 可減少絕經(jīng)前、雌激素受體(ER)陽性乳腺癌患者的復(fù)發(fā)和死亡危險。,1、手術(shù)去勢 2、藥物 一線藥物： 他莫昔芬 ：ER陽性的絕經(jīng)后患者，有效率最高(6070)。最佳療程為5年。 阿那曲唑（瑞寧得）：絕經(jīng)后乳腺癌患者，與他莫昔芬一樣有效。（芳香化酶抑制劑）,二線藥物 法樂通：他莫昔芬治療失敗 孕激素：他莫昔芬治療無效 來曲唑和依西美坦 （六）分子生物靶向治療赫賽汀 1、赫賽汀是以HER2 為靶點治療乳腺癌的第一個分子靶向性藥物,單藥有效率18 % ,聯(lián)合化療可進(jìn)一步提高療效。,HER2 高表達(dá)常預(yù)示乳腺癌的預(yù)后不良, HER2 過表達(dá)的乳腺癌患者對標(biāo)準(zhǔn)化療和內(nèi)分泌治療效果差 2、赫賽汀聯(lián)合化療 1）聯(lián)合希羅達(dá)：希羅達(dá)是新一代口服氟脲嘧啶類化療藥,對既往紫杉類和蒽環(huán)類耐藥的晚期乳腺癌療效可靠。體外實驗表明,赫賽汀與希羅達(dá)有協(xié)同作用。,2）聯(lián)合阿霉素、紫杉醇和環(huán)磷酰胺具有 疊加作用。 3、赫賽汀聯(lián)合內(nèi)分泌 聯(lián)合內(nèi)分泌治療（TMX）轉(zhuǎn)移性乳腺癌可逆轉(zhuǎn)對內(nèi)分泌藥物的