課件：缺血性腦血管疾病介入治療的.pptVIP

缺血性腦血管疾病介入治療、并發(fā)癥及其處理,神經(jīng)內(nèi)科 羅國君,血管成形術(shù),球囊成形支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS） 支架： 球囊擴張式：Palmaz 自膨式：Wallstent，適宜頸動脈 Primary stenting Secondary stenting,安全性,1998年全球24個醫(yī)療中心的頸動脈支架治療病例共2408例 術(shù)后30天總的卒中和死亡率是5.8% CAVATAS隨機試驗表明血管成形支架置入術(shù)與CEA卒中和死亡率相近,為10%。,PTAS術(shù)前準(zhǔn)備,血、尿常規(guī)，出、凝血時間，凝血三項，肝、腎功能，胸片、心電圖 會陰部備皮 術(shù)前半小時：魯米那鈉0.1g肌肉注射；有癲癇發(fā)作史者，術(shù)前給抗癲癇藥 術(shù)前4-6h禁食水 對操作時間長的病人留置導(dǎo)尿管,PTAS術(shù)中處理,全身肝素化：首次劑量按1mg/kg，靜脈注射，每隔2小時減半量給藥；或肝素加生理鹽水中，按20-30U/kg.小時,以2000-4000 U/小時從靜脈內(nèi)輸入。造影或治療結(jié)束時,應(yīng)用魚精蛋白靜脈注射中和肝素,每毫升魚精蛋白10mg可中和肝素1000 U 。,PTAS術(shù)中處理,腦動脈痙攣的防治：微導(dǎo)管拔出困難，病人主訴頭痛。 預(yù)防：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液1-5ml，可共用30-90mg。 治療：注入每毫升含1mg的罌粟鹼溶液20-30ml，注入0.02%的硝普鈉溶液05-1ml，觀察血壓，硝酸甘油滴鼻，吸氧，神經(jīng)安定藥物。,PTAS術(shù)后處理,維持血壓正常或稍低于基礎(chǔ)血壓。 抗腦水腫治療：20%甘露醇125-250ml，6-8小時1次。 輔助性治療：常用尼莫通注射液1mg/小時。 術(shù)后抗凝治療：24小時內(nèi)肝素1000U/小時，低分子肝素0.2ml，2次/日，半個月-1個月。 低右500ml，丹參20ml，連用3日。 保持病人安定，給予鎮(zhèn)靜劑。 術(shù)后繼續(xù)控制性低血壓，防止過度灌注綜合征。,血管成形術(shù)后治療,阿斯匹林（拜阿斯匹林）：325mg/天，半年。 氯吡格雷 術(shù)前250mg/日，術(shù)后75mg/天，一個月，50mg/天，一個月。 阿昔單抗（Abciximab）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑 首劑0.25mg/kg，iv；9ug/min，,血管成形術(shù)并發(fā)癥,早期： 機械損傷，動脈內(nèi)膜夾層分離、斑塊 破裂、球囊或血管破裂、刺激頸動脈竇， 心動過緩、低血壓、腦栓塞、血液動力學(xué)異常、造影劑反應(yīng)、穿刺部位血腫 晚期： 血管堵塞、再狹窄、支架塌陷、腦出血和“大腦高灌注綜合征”（表現(xiàn)為持續(xù)性頭痛和高血壓、癲癇）,缺血性腦血管疾病介入治療的安全性,股動脈穿刺，避免對頸動脈竇的刺激； 造影劑：非離子型造影劑非常安全； 對患者進行詳細的術(shù)前全身檢查可避免并發(fā)癥的發(fā)生； 術(shù)中監(jiān)測生命體征、正規(guī)操作可減少并發(fā)癥的發(fā)生。,常見并發(fā)癥,一、穿刺部位并發(fā)癥 血腫 假性動脈瘤 盆腔出血 動脈夾層 動靜脈瘺,2019/9/3,15,可編輯,產(chǎn)生原因： 不正規(guī)操作； 血管本身變異。 處理： 加壓包扎； 手術(shù)修補。,二、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,心動過緩、血壓下降： 心跳驟停 原因：1. 主要見于對頸動脈竇附近的病變進行球囊擴張或支架植入治療時；2. 術(shù)后低血容量。 發(fā)生機制：刺激頸動脈竇導(dǎo)致迷走刺激增加，大量傳入沖動到達孤束核后，迷走神經(jīng)張力增加，導(dǎo)致心動過緩，心輸出量下量，血壓下降，嚴重時出現(xiàn)休克，甚至心跳驟停。,處理,發(fā)現(xiàn)血壓下降到正常水平以下時，立即予多巴胺靜滴，若有心動過緩則立即靜推阿托品0.51.0mg。 合并心跳驟停時，立即予人工心臟按壓，并靜注腎上腺素25mg。 有條件時電擊除顫。,三、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,腦血管痙攣：表現(xiàn)為頭昏、頭痛、部分性癲癇發(fā)作、意識障礙、一側(cè)肢體無力或麻木等。 常見原因：導(dǎo)管、導(dǎo)絲對腦血管的刺激、患者對造影劑敏感，或使用過量造影劑等。 處理：術(shù)前常規(guī)肌注非那根，術(shù)中肌注或靜推地塞米松10mg，和/或術(shù)中持續(xù)靜滴尼莫通，若血管痙攣嚴重可予嬰粟堿緩慢導(dǎo)管內(nèi)靜推。,腦梗塞：表現(xiàn)為突發(fā)意識障礙，突發(fā)一側(cè)視力下降，一側(cè)肢體無力或麻木，或不同程度意識障礙。 原因：來源于顱外血管的栓子，或操作不當(dāng)引起氣體栓塞、導(dǎo)管中的微栓子等。 處理： 正規(guī)操作，術(shù)中反復(fù)肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管； 對大的血管狹窄進行球囊擴張時使用保護傘； 必要時進行溶栓治療。,高灌注綜合征：表現(xiàn)為興奮、躁動，頭痛、惡心等高顱壓癥狀。 原因：嚴重血壓下降患者，患者解除了血管狹窄，致局部血流量增加，腦灌注增加，局部腦水腫所致。 處理：對癥處置，必要時使用脫水藥。,顱內(nèi)出血 原因：高灌注、其它不明原因。 處理： 在128例患者中發(fā)生腦出血1例。該患者為79歲男性，同時置入了左側(cè)椎動脈支架和右側(cè)頸內(nèi)動脈支架，術(shù)后出現(xiàn)頸動脈竇反應(yīng)，予多巴胺持續(xù)維持血壓在100120/5070mmHg之間。發(fā)生腦出血前2天和當(dāng)天、腦出血后三次行出凝血功能檢查均在正常范圍，血纖維蛋白原含量4.2g/L?；颊咴谛g(shù)后第7天中午突發(fā)頭痛，嘔吐1次，2h后行頭顱CT檢查發(fā)左側(cè)枕葉大面積腦出血，搶救無效死亡。,Morrish等(11)總結(jié)了1996年至1999年三個中心共90例進行CAS手術(shù)的患者，發(fā)生顱內(nèi)出血并發(fā)癥4例，1例為術(shù)后即刻出血，3例為遲發(fā)性出血（平均為術(shù)后2.8天出血），血腫平均大小為4.8cm。其中3例患者伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血，另一例患者伴有硬膜下出血，所有4例出血患者均無高灌注表現(xiàn)。作者認為由于患者術(shù)前血管嚴重狹窄，腦內(nèi)自動調(diào)節(jié)功能喪失，狹窄的血管被解除后，即使無明顯血壓增高，亦可能由于該血管供應(yīng)區(qū)的過度灌注導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生。 AJNR Am J Neuroradiol. 2000 Nov-Dec;21(10):1911-1916.,四、消化系統(tǒng)并發(fā)癥,惡心、嘔吐