顱腦損傷多媒體.ppt

2019/9/14,1,顱腦損傷,2019/9/14,2,顱腦損傷,2019/9/14,3,概念,顱腦損傷是指顱腦在外力作用下所致的損傷。其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時發(fā)生。 熟悉神經(jīng)解剖、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、影像學(xué)知識，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的解剖特點、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。,2019/9/14,4,顱腦損傷病因,Most due to traffic accidents/ falling in peace , gun shot in war. 和平時期多見于交通、工礦事故、自然災(zāi)害、爆炸、墜落、跌倒以及各種銳器對頭部的損傷。 戰(zhàn)時多見火器傷。,2019/9/14,5,2019/9/14,6,2019/9/14,7,第一節(jié) 頭皮損傷（Scalp injury）,Anatomy：5層 皮膚 (skin) 皮下層(subcutaneous tissue) 帽狀腱膜層 (Galea aponeurotica ) 帽狀腱膜下層 骨膜層(Periosteum ),2019/9/14,8,一、頭皮血腫(Scalp hematoma),多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖位可分以下類型。,2019/9/14,9,皮下血腫(subcutaneus hematoma),位于皮下組織層之間，頭皮的皮下組織層是血管、神經(jīng)和淋巴匯集的部位，傷后易于出血。 皮下組織層致密血腫不易擴(kuò)散，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，周邊隆起，易誤解為凹陷骨折。 血腫體積小，張力高，疼痛明顯，易吸收。,2019/9/14,10,2019/9/14,11,帽狀腱膜下血腫(subgaleal hematoma),小兒多見，由該層內(nèi)小動脈或?qū)а芷屏岩?。帽狀腱膜下層疏松，血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個帽狀腱膜下層，含血量可多達(dá)數(shù)百毫升。,2019/9/14,12,骨膜下血腫(subperiosteal hematoma),多見于鈍器損傷時因顱骨發(fā)生變形或骨折局部骨膜剝離出血所致。如嬰幼兒乒乓球樣凹陷骨折和成人顱骨線形骨折后常并發(fā)此類血腫。 由于骨膜在顱縫(crainal sutures)處附著牢固，故血腫范圍常不超過顱縫。,2019/9/14,13,頭皮血腫的比較,2019/9/14,14,頭皮血腫的治療,一般較小的頭皮血腫，無需特殊處理，經(jīng)過12周左右多能自行吸收。 較大的血腫常需穿刺抽除同時局部壓迫包扎，經(jīng)一次或幾次治療可愈。 穿刺治療無效，血腫不消或繼續(xù)增大時，可切開清除血腫并止血。 對合并顱骨骨折的骨膜下血腫，要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能。 凡已經(jīng)感染的血腫均需切開引流。,2019/9/14,15,二、頭皮裂傷(Scalp laceration),頭皮裂傷多由銳器或鈍器致傷。 由于頭皮外三層結(jié)合緊密，故帽狀腱膜層未破時傷口不易裂開，只有上三層都破裂后傷口才裂開。 由于皮下血管被縱向纖維所牽拉致使頭皮裂傷時血管不易收縮止血，故頭皮裂傷時出血較多，即使傷口小出血也較嚴(yán)重，甚至因此發(fā)生休克。,2019/9/14,16,2019/9/14,17,2019/9/14,18,頭皮裂傷處理原則,Hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply of the scalp 急救時可加壓包扎止血。 盡早清創(chuàng)縫合。除去傷口內(nèi)異物，止血，術(shù)中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷。 對有頭皮組織缺損者行皮下松解術(shù)或轉(zhuǎn)移皮瓣等方法修復(fù)。 對傷后23日以上的傷口，也宜清創(chuàng)，部分縫合，并加引流 。,2019/9/14,19,2019/9/14,20,三、頭皮撕脫傷 (Scalp avulsion),多因頭皮受到強(qiáng)烈的牽扯所致，如發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫。 損傷重，出血多，易發(fā)生失血性或疼痛性休克。,2019/9/14,21,部分撕脫傷,2019/9/14,22,2019/9/14,23,頭皮全撕脫,2019/9/14,24,頭皮撕脫傷治療,無菌敷料包扎止血，保留撕脫頭皮，止痛，搶救休克。 爭取12小時內(nèi)清創(chuàng)，部分撕脫清創(chuàng)后皮瓣復(fù)位縫合，對全撕脫者血管吻合后縫合頭皮或皮片再植。 傷口污染或植皮失敗導(dǎo)致頭皮缺損以及顱骨裸露，每隔1厘米鉆孔或鑿除顱骨外板，待肉芽生長后植皮。,2019/9/14,25,顱骨鉆孔、肉芽組織長出,2019/9/14,26,植皮術(shù)后,2019/9/14,27,頭皮擴(kuò)張術(shù),2019/9/14,28,第二節(jié) 顱骨骨折(Skull fracture),顱蓋 (brain cap) 顱底 (skull base),2019/9/14,29,顱骨骨折分類,按形態(tài)分：線形骨折、凹陷性骨折 按骨折部位分：顱蓋骨折、顱底骨折 按與外界是否溝通：開放性、閉合性,2019/9/14,30,一、線形骨折(Linear fractures),顱蓋部發(fā)生最高。一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 治療：單純的線形骨折本身無需特殊處理，其重要性在于因骨折引起的腦損傷或顱內(nèi)血腫，尤其是硬腦膜外血腫，需及時明確診斷。,2019/9/14,31,2019/9/14,32,顱骨骨折,顱骨骨折的直接CT征象是骨折線、骨縫分離,顱縫雙側(cè)相差1mm以上、成人顱縫1.5mm以上， 兒童顱縫2mm以上。,2019/9/14,33,2019/9/14,34,2019/9/14,35,2019/9/14,36,顱底骨折 顱底內(nèi)面：蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為 顱后窩 顱中窩 顱前窩,2019/9/14,37,顱底骨折(Fracture of skull base),大多數(shù)由顱蓋骨折線延伸至顱底所致。 顱底骨折X線檢查價值小，60為陰性。 臨床表現(xiàn):表現(xiàn)為相應(yīng)部位的軟組織損傷；相應(yīng)部位的腦脊液漏；相應(yīng)部位的顱神經(jīng)損傷。,2019/9/14,38,顱前窩骨折(Fracture of anterior fossa), “熊貓”眼征。 鼻腔流血并伴有腦脊液鼻漏。 可合并有額葉損傷，嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷。,2019/9/14,39,顱前窩骨折的表現(xiàn),2019/9/14,40,2019/9/14,41,2019/9/14,42,顱中窩骨折(Fracture of middle fossa),蝶骨受累，可有鼻腔流血、腦脊液鼻漏或氣顱。 顳骨巖部受累，腦膜、骨膜和鼓膜均破裂時則有外耳道流血并伴有腦脊液耳漏；鼓膜完整時腦脊液也可經(jīng)咽鼓管流往鼻咽部。 不同部位的骨折可累及第顱神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 頸內(nèi)動脈在海綿竇段破裂，則形成頸內(nèi)動脈動靜脈瘺。 頸內(nèi)動脈如在破裂孔或頸內(nèi)動脈管處破裂，則可發(fā)生致命性的鼻出血或耳出血。,2019/9/14,43,2019/9/14,44,2019/9/14,45,顱后窩骨折（Fracture of posterior fossa）,枕部軟組織腫脹 、乳突部皮下瘀斑(Battle征)以及咽后壁粘膜瘀腫。 枕骨大孔或巖尖后緣的骨折，可合并后組顱神經(jīng) （第顱對神經(jīng)）損傷。,2019/9/14,46,顱后窩骨折的表現(xiàn),2019/9/14,47,顱底骨折診斷,(1) 顱底骨折的診斷及定位，主要依靠臨床表現(xiàn)確定。 (2) 3050的顱底骨折能在X線檢查中顯示出骨折線。 (3) CT 檢查對眼眶及視神經(jīng)管骨折的診斷有幫助，還能明確有無顱內(nèi)血腫和腦損傷。,2019/9/14,48,顱前窩骨折CT三維重建,2019/9/14,49,顱底骨折治療,(1) 顱底骨折本身無需特殊處理，注意觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷、顱神經(jīng)損傷以及腦脊液漏，應(yīng)用抗生素，預(yù)防和控制顱內(nèi)感染。 (2) 腦脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或沖洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。 (3) 腦脊液漏持續(xù)1個月以上，宜手術(shù)修補(bǔ)。 (4) 骨折片壓迫視神經(jīng)，應(yīng)12小時內(nèi)視神經(jīng)減壓 (5) 嚴(yán)重鼻出血可導(dǎo)致休克或窒息而致死，立即氣管插管保證呼吸道通暢，鼻腔填塞止血，糾正休克。,2019/9/14,50,二、凹陷性骨折(Depressed fractures ),顱骨全層或僅為內(nèi)板向顱腔凹陷,稱為凹陷骨折。 確診常有賴于X線攝片檢查和CT檢查。 1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。 2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。,2019/9/14,51,凹陷骨折的發(fā)生機(jī)制,2019/9/14,52,2019/9/14,53,凹陷性骨折碎片深度的測量,2019/9/14,54,凹陷性骨折的治療,觀察有無合并顱內(nèi)血腫、腦損傷與顱神經(jīng)損傷， 手術(shù)治療指征： 1、合并腦損傷者，大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。 2、骨折片壓迫功能區(qū)腦組織，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征或者引起癲癇。 3、非功能區(qū)腦組織深度超過1cm，可考慮擇期手術(shù)。 4、靜脈竇處的謹(jǐn)慎手術(shù)，如無體征，不宜手術(shù)。 5、開放性骨折碎骨片易導(dǎo)致感染，全部清除，有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)。,2019/9/14,55,乒乓球樣骨折（Ping-pong fracture）,2019/9/14,56,凹陷骨折手術(shù)簡介,2019/9/14,57,2019/9/14,58,2019/9/14,59,大面積骨折片陷入顱腔,2019/9/14,60,2019/9/14,61,第三節(jié) 腦損傷 (Cerebral injury),一、閉合性腦損傷 (Closed craniocerebral injury) 由頭部接觸較鈍的物體或間接暴力所致，不伴有頭皮或顱骨損傷，或雖有頭皮、顱骨損傷，但腦膜完整，無腦脊液漏。,2019/9/14,62,閉合性腦損傷機(jī)制,造成閉合性腦損傷的兩種作用力： 1、接觸力： 物體與頭部直接碰撞，由于沖擊、凹陷骨折和顱骨的急速內(nèi)凹和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。 2、慣性力：來源于受傷瞬間頭部的減速或加速運動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底磨擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。 由接觸力造成的腦損傷其范圍較為固定和局限，可無早期昏迷表現(xiàn)；而由慣性力引起的腦損傷則甚為分散和廣泛，常有早期昏迷表現(xiàn)。,2019/9/14,63,對沖傷的概念,通常將受力側(cè)的腦損傷稱為沖擊傷coup injury，受力點對側(cè)的腦損傷稱為對沖傷contrecoup injury。 不同部位和方式的頭部外傷，均易在額極、顳極及其底面發(fā)生慣性力的腦損傷。,2019/9/14,64,2019/9/14,65,2019/9/14,66,2019/9/14,67,右側(cè)硬膜外血腫,左側(cè)腦內(nèi)血腫,2019/9/14,68,沖擊傷和對沖傷CT,2019/9/14,69,二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷,原發(fā)性腦損傷(Primary brain injury)：外力作用于頭部立即發(fā)生的腦損傷 。 分為：腦震蕩、彌散性軸索損傷、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷。 繼發(fā)性腦損傷(Secondary brain injury)：腦受傷一定時間后出現(xiàn)的病理損害改變。占腦損傷8%，重型腦損傷40-50%。 分為：腦水腫、顱內(nèi)血腫。,2019/9/14,70,（一）腦震蕩(Brain concussion),頭部外傷引起短暫的腦功能障礙，肉眼未見神經(jīng)病理改變。顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，本質(zhì)為輕度彌散性軸索損傷。 1、臨床表現(xiàn)：頭部外傷史；傷后立即短暫意識障礙(30分鐘以內(nèi))；清醒后常有逆行性健忘（Retrograde amnesia）、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腰穿檢查、 CT檢查正常。SPECT可以顯示局部腦血流減少，呈現(xiàn)放射性稀疏改變。 2、治療：臥床休息12周，對癥處理。,2019/9/14,71,CT掃描未見異常,2019/9/14,72,2019/9/14,73,（二）彌散性軸索損傷 （Diffuse axonal injury，DAI）,慣性力使腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。 主要表現(xiàn)為受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)的昏迷，時間較長。 CT、MRI掃描可見大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域或三腦室周圍有多個點狀或小片狀出血灶。,2019/9/14,74,軸索損傷機(jī)制,2019/9/14,75,彌散性軸索損傷大體標(biāo)本,2019/9/14,76,彌散性軸索損傷的鏡下觀,Axonal retraction ball. APP,Axonal swellings in the corpus callosum immunostaining,2019/9/14,77,彌漫性軸索損傷CT、MRI,2019/9/14,78,彌漫性腦腫脹和腦水腫,CT表現(xiàn)一般為密度降低，腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小，兩側(cè)對稱或不對稱。部分腦腫脹患者因腦血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)機(jī)制喪失，血管擴(kuò)張，腦組織血流量增加，腦血容積增加，腦組織密度可正常甚至于輕度增高，僅表現(xiàn)腦溝、池狹小甚至消失，腦室系統(tǒng)變小。CT復(fù)查腦溝、池和腦室系統(tǒng)的變化有助于診斷。,2019/9/14,79,（三）腦挫裂傷 (Cerebral contusion and laceration),病理 腦挫傷：腦組織點狀出血、靜脈瘀血、組織水 腫，軟腦膜尚完整。 腦裂傷：軟腦膜、血管、腦組織發(fā)生斷裂。 腦挫傷和腦裂傷常同時發(fā)生，統(tǒng)稱為腦挫裂傷。 繼發(fā)性損傷改變： 早期：腦水腫、出血或血腫形成，重者可顱 內(nèi)高壓，甚至發(fā)生腦疝。 晚期：重者有外傷性腦萎縮。,2019/9/14,80,2019/9/14,81,2019/9/14,82,臨床表現(xiàn),意識障礙。受傷后立即出現(xiàn)，超過30分鐘。重者持續(xù)昏迷。 局灶癥狀與體征。 頭痛與惡心嘔吐。 顱內(nèi)壓增高與腦疝。 CT檢查證實。,2019/9/14,83,腦挫裂傷,腦挫裂傷 ：腦挫傷表現(xiàn)為腦內(nèi)散在出血灶，靜脈瘀血、腦水腫和腦腫脹；如伴有腦組織、腦膜或血管撕裂則為腦裂傷。CT表現(xiàn)為大小不等的腦水腫低密度灶，其中散在斑點狀出血灶或血腫形成，伴有占位效應(yīng)。,2019/9/14,84,對沖傷,2019/9/14,85,蛛網(wǎng)膜下腔出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血來源 ：軟腦膜和皮層血管的破裂出血或腦內(nèi)血腫的破入。2、出血來源處往往積血較多。3、蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦室系統(tǒng)出血 互通。4、腦室系統(tǒng)出血的凝血塊可導(dǎo)致梗阻性腦積水。5、吸收快，2-3天CT即可陰性，一般為一周左右。,2019/9/14,86,2019/9/14,87,（四）原發(fā)性腦干損傷 (Primary brain stem injury),癥狀與體征在受傷當(dāng)時就出現(xiàn)，不伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn)：受傷當(dāng)時立即昏迷，程度深，時間長，原因與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損、上行激活系統(tǒng)功能障礙有關(guān)。瞳孔改變，光反射差，病理反射陽性，肌張力高、去大腦強(qiáng)直等。累及延髓時，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能紊亂。,2019/9/14,88,原發(fā)性腦干損傷,2019/9/14,89,中腦損傷： A 瞳孔不等大，光反應(yīng)消失 B 肌張力高 C 去大腦強(qiáng)直 橋腦損傷: A 雙瞳孔縮小，光反應(yīng)消失 B 同向凝視 延髓損傷: A 呼吸功能障礙， B 血壓、脈博不穩(wěn),2019/9/14,90,2019/9/14,91,（五）下丘腦損傷(Hypothalamus injury),主要表現(xiàn)為受傷早期的意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩癥、水與電解質(zhì)紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等 。,2019/9/14,92,三、顱內(nèi)血腫（Intracranial hematoma),分類 1、根據(jù)血腫部位： 硬腦膜外血腫；硬腦膜下血腫；腦內(nèi)血腫；腦室內(nèi)出血與血腫。 2、按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦疝癥狀所需時間分為： 急性型，72h之內(nèi)； 亞急性型，3日到3周； 慢性型，3周以上。,2019/9/14,93,顱內(nèi)血腫分類,2019/9/14,94,硬腦膜外血腫 (Extradural hematomas),形成機(jī)理 多發(fā)生在頭部直接損傷部位顱骨骨折或顱骨變形血管破 裂（血液來源 硬腦膜血管、顱骨板障靜脈、導(dǎo)靜脈。以腦膜中動脈破裂最常見），出血形成血腫，血腫位于顱骨與硬膜之間 。 絕大多數(shù)是急性型。,2019/9/14,95,顱骨骨折并硬膜外血腫,2019/9/14,96,2019/9/14,97,2019/9/14,98,2019/9/14,99,硬腦膜外血腫,典型病例的臨床特征： 1、具有輕型急性顱腦損傷病史：頭皮損傷、顱骨骨折、可有腦震蕩。 2、血腫增大出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 3、晚期腦疝表現(xiàn)。 4、頭部損傷后多有中間清醒期或中間好轉(zhuǎn)期，部分為遲發(fā)性昏迷。,2019/9/14,100,硬腦膜外血腫特征性臨床表現(xiàn),中間清醒期：受傷時曾有短暫意識障礙，意識好轉(zhuǎn)后，因顱內(nèi)出血使顱內(nèi)壓迅速上升，出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高又逐漸轉(zhuǎn)入昏迷。兩次昏迷之間的時間稱為“中間清醒期“或“意識好轉(zhuǎn)期“，其短者為23小時或更短，大多為612小時或稍長，24小時或更長者則少見。中間清醒期短，表明血腫形成迅速，反之則緩慢。,2019/9/14,101,硬腦膜外血腫的診斷,1、典型的臨床表現(xiàn)； 2、頭部X線平片：直接損傷部位多數(shù)能顯示骨折線； 3、頭部CT檢查：首選，能顯示骨折線和硬腦膜外血腫（雙凸鏡形或梭形密度增高），能迅速明確診斷。,2019/9/14,102,2019/9/14,103,硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH),急性硬膜外血腫：位于顱骨內(nèi)板下方，呈梭形均勻高密度影，邊緣光滑銳利，范圍局限，可見骨折和硬膜外積氣。,慢性硬膜外血腫：密度不均勻，可為稍高密度、等密度、混雜密度，血腫內(nèi)緣包膜可強(qiáng)化。,2019/9/14,104,硬腦膜外血腫的治療,硬腦膜外血腫量多，緊急手術(shù)清除血（占大多數(shù)）。 硬腦膜外血腫量少，可保守治療，但要密切觀察病情變化。,2019/9/14,105,開顱手術(shù)中見急性硬膜外血腫,2019/9/14,106,硬腦膜下血腫 (Subdural hematomas),血液位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，血液來源于腦挫裂傷引起皮層動脈或靜脈、橋靜脈破裂，腦內(nèi)血腫破入。 急性硬腦膜下血腫 亞急性硬腦膜下血腫 慢性硬腦膜下血腫,2019/9/14,107,2019/9/14,108,（一）急性硬腦膜下血腫（Acute subdural hematoma) 1、臨床表現(xiàn)： 血腫繼發(fā)于腦挫裂傷的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為腦挫裂傷和進(jìn)行性腦受壓與腦疝的表現(xiàn)。 2、治療 （1）緊急手術(shù)清除血腫，做到減壓徹底、 止血徹底、清創(chuàng)徹底。腦挫裂傷重者 應(yīng)去除骨瓣作減壓。 （2）其他治療參見腦挫裂傷的治療。,2019/9/14,109,硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH),急性硬膜下血腫由于蛛網(wǎng)膜無張力，與硬腦膜連接薄弱，故與硬膜外血腫比較血腫范圍廣，呈新月形。,2019/9/14,110,2019/9/14,111,急性硬膜外血腫與急性硬膜下血腫的臨床特點,臨床特點 急性硬膜外血腫 急性硬膜下血腫 血腫部位 多在著力點同側(cè)，沖擊傷 多在著力點對側(cè)，對沖傷 出血來源 腦膜中動、靜脈； 腦挫裂傷病灶出血 板障出血 、靜脈竇出血 橋靜脈撕斷 腦挫裂傷 輕 重 顱骨骨折 絕大多數(shù) 少數(shù) 意識改變 較輕,多有中間清醒期 重 蛛網(wǎng)膜下腔出血 較少，較輕 范圍較廣 頭顱CT 梭形高密度影 新月形高密度影,2019/9/14,112,（二）亞急性硬腦膜下血腫 （Subacute subdural hematoma） 1、臨床表現(xiàn)： 腦挫裂傷的癥狀基礎(chǔ)上，因發(fā)生硬腦膜下血腫而繼發(fā)加重。 與急性硬腦膜下血腫不同之處在于損傷較輕或出血較慢，因此癥狀相對較輕， 出現(xiàn)也較晚。 2、治療 參見腦挫裂傷的治療，血腫較大者手術(shù)治療 。,2019/9/14,113,亞急性硬膜下血腫,2019/9/14,114,（三）慢性硬腦膜下血腫 （Chronic subdural hematoma） 1、臨床表現(xiàn)： (1) 多發(fā)生于高齡者； (2) 多數(shù)僅有頭部輕傷史； (3) 首發(fā)癥狀主要分為三類： 顱內(nèi)壓增高癥狀； 精神障礙； 局灶性神經(jīng)損害癥狀； 2、治療 手術(shù)鉆孔引流。,2019/9/14,115,慢性硬膜下血腫,*好發(fā)50歲以上老人，有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及橋靜脈 撕裂有關(guān) *出血緩慢慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 *智力下降、記憶力減退、精神失常 *間歇性神經(jīng)定位病征:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。,2019/9/14,116,慢性硬膜下血腫：常為低密度，可為新月形或梭形。此期血腫包膜形成，凝血塊液化，蛋白質(zhì)分解，血腫內(nèi)滲透壓增高，血腫外液體滲入，血腫逐漸膨脹而成梭形。增強(qiáng)掃描時血腫壁強(qiáng)化。血腫壁可鈣化。血腫可再次出血而呈混雜密度。,2019/9/14,117,2019/9/14,118,腦內(nèi)血腫(Intracerebral hematomas),血液位于腦組織內(nèi)，血液來源于腦內(nèi)血管破裂出血。,2019/9/14,119,腦室內(nèi)出血與血腫,出血來源有二種，一種為深部腦內(nèi)血腫破潰進(jìn)入腦室系統(tǒng)內(nèi)，一種為腦室壁和脈絡(luò)叢損傷所致。,2019/9/14,120,遲發(fā)性外傷性血腫,指傷后首次CT或MR檢查中無血腫，而在以后CT或MR檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。,傷后2小時,傷后8小時,2019/9/14,121,四、開放性腦損傷 (Open craniocerebral injury),頭皮、顱骨以及硬腦膜均破裂，顱腔與外界相通，有腦脊液外溢，甚至腦組織外露， 稱為開放性腦損傷。 一 、分類 1、非火器傷 機(jī)械傷、銳器傷、飛石擊傷等。 特點：頭皮創(chuàng)縫整齊或粗糙，顱骨窄條或圓形塌陷，局部腦組織損傷較重。,2019/9/14,122,刀刺傷,2019/9/14,123,鋼釬刺傷,2019/9/14,124,鐵釘刺入顱內(nèi),2019/9/14,125,2、火器傷 （a）盲管傷： 有入口， 無出口； （b）貫通傷： 貫穿顱腔； （c）切線傷： 使頭皮、 顱骨和腦 組織呈溝 槽狀損傷。 （d）反跳傷：,2019/9/14,126,傷道病理,傷道中心區(qū)：不規(guī)則管狀通道 腦挫傷區(qū)：肉眼可見腦損傷 震蕩區(qū)：肉眼見不到 組織反應(yīng)區(qū)：腦水腫反應(yīng),2019/9/14,127,2019/9/14,128,2019/9/14,129,開放性腦損傷的臨床表現(xiàn),1、傷口出血多，甚至休克； 2、腦脊液或腦組織從創(chuàng)口外溢，能緩解部分顱內(nèi)高壓； 3、多有昏迷； 4、如合并顱內(nèi)血腫，多在腦的傷道內(nèi)； 5、易并發(fā)感染。,2019/9/14,130,開放性腦損傷的診斷,臨床表現(xiàn) 影像學(xué)檢查,2019/9/14,131,開放性腦損傷的治療,1、包扎傷口、止血、防止污染； 2、昏迷者，保持呼吸道通暢； 3、及早徹底清創(chuàng)和緊急處理急性顱內(nèi)血腫； 4、術(shù)后加強(qiáng)脫水和抗感染治療。,2019/9/14,132,1、腦梗塞：為顱腦外傷后一周內(nèi)最常見的并發(fā)癥，CT表現(xiàn)為某血管分布區(qū)邊界不清的低密度灶。如為靜脈竇損傷后血栓形成，則該靜脈竇引流區(qū)腦瘀血、水腫，可伴局灶性出血。,六、顱腦損傷的并發(fā)癥,2019/9/14,133,2、感染：常發(fā)生于穿通性或開放性顱腦外傷者，也可為術(shù)后并發(fā)。CT表現(xiàn)為腦組織低密度灶，有輕度占位效應(yīng)。增強(qiáng)掃描可斑片狀強(qiáng)化，膿腫形成時呈環(huán)形強(qiáng)化，占位效應(yīng)更加明顯。,2019/9/14,134,3、腦積水：交通性腦積水可由顱腦外傷后蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒絨毛，腦脊液吸收障礙所引起，也可由蛛網(wǎng)膜粘連所致。交通性腦積水CT表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)對稱性擴(kuò)大，腦溝池正?；蜃儨\。腦室系統(tǒng)的血凝塊或粘連則引起梗阻性腦積水，CT表現(xiàn)梗阻點以上腦室擴(kuò)大。,2019/9/14,135,1、腦軟化：常見于腦內(nèi)血腫和腦挫裂傷后，也可見于外傷性梗塞后。CT表現(xiàn)為低密度灶，臨近腦溝池增寬增深、腦室擴(kuò)大。,六、顱腦損傷的后遺癥,2019/9/14,136,2、腦萎縮：嚴(yán)重顱腦外傷后約30%可發(fā)生腦萎縮，可為彌漫性、單側(cè)性和局限性。,2019/9/14,137,Brain Injury is a Process not an Event. 顱腦損傷是一個不斷變化的過程，而非單一事件。 Time is brain！ 時間就是大腦！,七、顱腦損傷的處理,2019/9/14,138,顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高,早期顱內(nèi)壓增可能由以下一種或多種因素引起： 1、 腦體積增加：外傷后腦水腫。 2、 腦脊液量的增加：梗阻性或交通性腦積水。 3 、腦血流量增加：腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙導(dǎo)致充血性腦腫脹。 4.、顱內(nèi)占位性病變：血腫、較大塊的異物進(jìn)入腦內(nèi)。 5、顱腔狹?。喊枷菪燥B骨骨折。 6、大的靜脈竇栓塞。 7、通氣障礙：高碳酸血癥導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張充血性腦腫脹。 8、去腦強(qiáng)直所致全身肌張力增高。 9、外傷后癲癇持續(xù)狀態(tài)。,2019/9/14,139,顱腦損傷的病理生理-顱內(nèi)壓增高,腦外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)壓增高（傷后310天）可由以下因素所致： 1、外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫（多為出血性腦挫裂傷所致）。 2、腦血管痙攣。 3、嚴(yán)重的成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的通氣功能障礙。 4、遲發(fā)性腦水腫：多見于兒童患者。 5、低鈉血癥。,2019/9/14,140,院前急救，需遵循以下原則：,確保氣道通暢，防止缺氧窒息。 重點了解病情，系統(tǒng)而簡要地認(rèn)真檢查全身情況。 開放靜脈通道，實施早期液體復(fù)蘇，維持血容量 制止活動性出血與初步的傷口保護(hù)性包扎。 對脊柱（尤其是頸胸段）或四肢骨折病人必須臨時固定制動并小心搬運。 腦疝患者立即靜推20%甘露醇250-500ml后迅速轉(zhuǎn)送。 快速安全轉(zhuǎn)運至有關(guān)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 對于呼吸循環(huán)驟停者，則按照心腦肺復(fù)蘇術(shù)CPCR步驟進(jìn)行。,2019/9/14,141,重點、簡明詢問病史，重點體格檢查和必要輔助檢查，盡快作出正確診斷。 初步止血、包扎傷口。 對于昏迷、腦疝的危重患者快速作出下列處理： 1 保持呼吸道通暢，必要氣管插管。 2 建立輸液通道，快速輸入脫水劑。 3 護(hù)送患者作CT檢查。 4 通知神經(jīng)外科及相關(guān)科室會診，并作好術(shù)前準(zhǔn)備。,顱腦損傷患者的急診室處理,2019/9/14,142,（一）病情觀察：意識（清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（兩側(cè)對比、大小、形狀及對光反射），神經(jīng)受損征（偏癱、失語、抽搐），生命征（呼吸、脈搏、血壓）。 （二）特殊檢查：動態(tài)CT檢查，顱內(nèi)壓監(jiān)測，腦誘發(fā)電位。,2019/9/14,143,（三）腦損傷的分級 按照傷情輕重分級： 輕型：單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，傷后昏迷在20分鐘以內(nèi)。 中型：輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，傷后昏迷20分鐘6小時。 重型：廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，傷后昏迷6小時以上。,2019/9/14,144,按照格拉斯哥昏迷記分法GCS分級 將意識障礙6小時以上。 輕型1315分 中型812分 重型 37分 無論哪一種分級，均必須與臨床觀察及CT檢查等相聯(lián)系，以便動態(tài)觀察。,2019/9/14,145,格拉斯哥昏迷記分法GCS,2019/9/14,146,（四）急診處理要求： 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化，必要時復(fù)查頭部CT。 輕型：留察24小時。 中型：意識清楚留察4872小時，有意識障礙者住院。 重型：住院重癥監(jiān)護(hù)，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。,2019/9/14,147,（五）昏迷病人的護(hù)理治療： 呼吸道通暢：吸痰、氣管插管或切開。 頭位與體位：頭高位1530 營養(yǎng)。 尿潴留。 促蘇醒：早期腦水腫和顱高壓的治療，神經(jīng)營養(yǎng)藥或高壓氧治療。,2019/9/14,148,（六）腦水腫的治療 1.脫水療法：脫水劑的應(yīng)用。 2.激素。 3.過度換氣。 4.其他：氧氣療法、亞低溫、巴比妥療法等。,2019/9/14,149,爭分奪秒作好術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)：保持呼吸道通暢，維持靜脈通道，脫水劑（腦疝），剃頭，備血，留置導(dǎo)尿，術(shù)前用藥，術(shù)前談話簽字。 復(fù)合性損傷：按對生命的威脅輕重決定 手術(shù)先后。,（七）手術(shù)治療：,2019/9/14,150,閉合性腦損傷：,顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征 1.幕上血腫量30ml（顳部血腫20ml），幕下血腫10ml。 2.中線向?qū)?cè)移位1cm，基底池、環(huán)池明顯受壓。 3.顱內(nèi)壓監(jiān)測壓力270mmH2O，并進(jìn)行性升高。,2019/9/14,151,重度腦挫裂傷合并腦水腫的手術(shù)指征 1.意識障礙進(jìn)行性加重