《傳染病學(xué)》第六章 螺旋體病 第二節(jié) 梅毒課件.pptx

第六章,螺旋體病,作者 : 張繚云、王艷,單位 : 山西醫(yī)科大學(xué),第二節(jié),梅 毒,二、病原學(xué),三、流行病學(xué),四、發(fā)病機制與病理,五、臨床表現(xiàn),六、實驗室及其他檢查,一、概述,七、并發(fā)癥與后遺癥,八、診斷和鑒別診斷,九、治療與預(yù)后,十、預(yù)防,概 述,一,梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋體（蒼白螺旋體）引起的一種全身慢性傳染病，主要通過性接觸傳播。臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可侵犯全身各器官，造成多器官損害。早期主要侵犯皮膚黏膜，晚期可侵犯血管、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身各器官?？赏ㄟ^胎盤傳染給胎兒。,傳染病學(xué)（第9版）,一、概 述,病 原 學(xué),二,梅毒螺旋體（Treponemia pallidum，TP）,傳染病學(xué)（第9版）,二、病原學(xué),1905年被發(fā)現(xiàn)，在分類學(xué)上屬螺旋體目（Spirochaetales），密螺旋體科（Treponemataceae），密螺旋體屬（Genus Treponema）。TP通常不易著色，故又稱蒼白螺旋體，由814個整齊規(guī)則、固定不變、折光性強的螺旋構(gòu)成，長414m，寬0.2m，以旋轉(zhuǎn)、蛇行、伸縮三種方式運動。TP系厭氧微生物，離開人體不易生存。煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒劑均可迅速將其殺滅，但其耐寒力強。,梅毒螺旋體,傳染病學(xué)（第9版）,流 行 病 學(xué),三,（一）傳染源,傳染病學(xué)（第9版）,三、流行病學(xué),梅毒是人類特有的疾病，顯性和隱性梅毒患者均是傳染源，感染者的皮膚分泌物、血液、精液、乳汁和唾液均含有TP。,梅毒呈世界性流行，據(jù)WHO估計，全球每年約有1200萬新發(fā)病例，主要集中在南亞、東南亞和次撒哈拉非洲。于1505年經(jīng)印度傳入我國廣東省，至今已近500年。,（二）傳播途徑,1. 性接觸傳染 主要的傳染途徑，約95患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。,傳染病學(xué)（第9版）,2. 垂直傳播 在懷孕的任何階段梅毒螺旋體均可輕易通過胎盤及臍靜脈由母體傳染給胎兒，分娩過程中新生兒通過產(chǎn)道時皮膚擦傷處發(fā)生接觸性感染。 主要的傳染途徑，約95患者通過性接觸由皮膚黏膜微小破損傳染。,3. 其他途徑 少數(shù)患者可經(jīng)醫(yī)源性途徑、接吻、哺乳或接觸污染衣物、用具而感染。,（三）人群易感性,人群對梅毒螺旋體普遍易感，賣淫、嫖娼、同性戀、雙性戀等性亂行為者及吸毒者均為梅毒的高危人群。,傳染病學(xué)（第9版）,發(fā)病機制與病理,四,（一）閉塞性動脈內(nèi)膜炎和小血管周圍炎 閉塞性動脈內(nèi)膜炎指小動脈內(nèi)皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞增生，使管壁增厚、血管腔狹窄閉塞。小血管周圍炎指圍管性單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。 （二）樹膠樣腫 又稱梅毒瘤（syphiloma）。該肉芽腫質(zhì)韌而有彈性，如樹膠，故得名樹膠樣腫（gumma）。鏡下結(jié)構(gòu)似結(jié)核結(jié)節(jié)，中央為凝固性壞死，形態(tài)類似干酪樣壞死，但壞死不如干酪樣壞死徹底，彈力纖維尚保存。,傳染病學(xué)（第9版）,臨 床 表 現(xiàn),五,（一）臨床分型與分期,根據(jù)傳播途徑的不同分為胎傳（先天性）梅毒與獲得性（后天）梅毒。 可根據(jù)病程的發(fā)展分為早期梅毒、晚期梅毒、潛伏梅毒。,傳染病學(xué)（第9版）,傳染病學(xué)（第9版）,（二）潛伏期,獲得性梅毒通常為21天，一般為990天，此期的臨床血清反應(yīng)呈陽性，但無明顯癥狀。 嬰兒大多數(shù)會在生后5周后出現(xiàn)癥狀。,（三）潛伏梅毒,感染梅毒后經(jīng)過一定的活動期，由于機體免疫力增強或不規(guī)則治療的影響，癥狀暫時消退，但未完全治愈，梅毒血清反應(yīng)仍陽性，且腦脊液檢查正常，此階段稱為潛伏梅毒。感染兩年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒；感染兩年以上者稱晚期潛伏梅毒。先天性梅毒未經(jīng)治療，無臨床癥狀，而血清反應(yīng)呈陽性。 嬰兒大多數(shù)會在生后5周后出現(xiàn)癥狀。,（四）獲得性梅毒,1. 一期梅毒 主要表現(xiàn)為硬下疳，發(fā)生于不潔性交后約24周，典型的硬下疳初為單個無痛性丘疹，迅速發(fā)展為糜爛，形成具有特征性的潰瘍，上有少量滲出物，觸之邊緣及基底軟骨樣硬度。好發(fā)于龜頭、冠狀溝和包皮及女性陰唇、陰唇系帶、尿道和會陰。硬下疳出現(xiàn)1周內(nèi)，大部分患者還可有腹股溝或患部近處淋巴結(jié)腫大，無痛，相互孤立而不粘連，質(zhì)硬，不化膿破潰，表面皮膚無紅腫，稱為硬化性淋巴結(jié)炎。疳瘡不經(jīng)治療，可在38周內(nèi)自然消失，而淋巴結(jié)腫大持續(xù)較久。,傳染病學(xué)（第9版）,（四）獲得性梅毒,2. 二期梅毒 （1）皮疹：最常見的為斑疹和斑丘疹。 （2）骨關(guān)節(jié)病變：骨膜炎最為常見，關(guān)節(jié)炎次之，亦可見骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑膜炎。 （3）眼部病變：表現(xiàn)為虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等，眼房水中可找到梅毒螺旋體。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)病變：多無明顯癥狀，但至少25%二期梅毒患者的腦脊液異常，腦脊液快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（RPR）陽性。 （5）其他：腎小球腎炎、肌炎、肝炎、脾腫大、胃腸疾病等表現(xiàn)。,傳染病學(xué)（第9版）,傳染病學(xué)（第9版）,二期梅毒皮疹特點,90%的患者出現(xiàn)皮疹，最常見的為斑疹和斑丘疹。 皮疹泛發(fā)，80%累及軀干，約半數(shù)的患者有掌跖受累，皮疹不癢、銅紅色和對稱分布是其特征。 可同時伴有脫發(fā)，多為蟲蝕狀脫發(fā)，多是暫時性的，也可以是二期梅毒的唯一表現(xiàn)。 在肛周、陰唇、腹股溝、陰莖、大腿內(nèi)側(cè)等潮濕部位，常可見到扁平濕疣，其中含有大量梅毒螺旋體，極具傳染性。 在口腔、鼻腔和生殖器黏膜等部位，可出現(xiàn)表淺的糜爛斑，有較強的傳染性。 上述各種二期梅毒表現(xiàn)常重疊出現(xiàn)。不管治療與否，一般在210周消退，不留瘢痕。,梅毒硬下疳,梅毒脫發(fā),傳染病學(xué)（第9版）,（四）獲得性梅毒,3. 三期梅毒 （1）梅毒性樹膠腫：樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。 （2）晚期心血管梅毒：好發(fā)于升主動脈，引起主動脈瓣關(guān)閉不全和冠狀動脈狹窄，其次為主動脈弓橫部，腎動脈水平以下的腹主動脈很少受累。 （3）晚期神經(jīng)梅毒：發(fā)生率約10%，神經(jīng)梅毒分為5種主要類型，即無表現(xiàn)神經(jīng)梅毒、腦膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質(zhì)梅毒和樹膠腫性神經(jīng)梅毒。,傳染病學(xué)（第9版）,傳染病學(xué)（第9版）,梅毒性樹膠腫,樹膠腫是晚期梅毒發(fā)生的非特異性肉芽腫樣損害。 皮膚樹膠腫表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)潰瘍。結(jié)節(jié)損害表現(xiàn)為豌豆大或更小的深在硬結(jié)，棕紅色，好發(fā)于面部、肩胛和四肢，皮疹可以持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，不破潰而愈合，可留瘢痕。如結(jié)節(jié)破潰則成結(jié)節(jié)潰瘍型，需數(shù)年才會愈合，形成萎縮性瘢痕，結(jié)節(jié)-潰瘍-愈合病變過程，最后可見大片瘢痕形成。皮膚樹膠腫治療后可吸收很快，可以完全痊愈。 骨骼樹膠腫X線表現(xiàn)有骨膜炎、骨膜增厚成層、密度增高；骨炎、結(jié)構(gòu)或骨髓破壞；硬化性骨炎。臨床癥狀包括疼痛、壓痛、腫脹、骨腫塊、僵直和活動受限。 上顎及鼻中隔黏膜樹膠腫可導(dǎo)致上顎及鼻中隔穿孔和馬鞍鼻。,傳染病學(xué)（第9版）,1. 早期先天梅毒 多在生后210周發(fā)病，病變類似于成人的嚴(yán)重二期梅毒，有傳染性。皮膚黏膜損害如皮膚干燥、皺紋、斑疹、丘疹、水皰或大皰、膿皰、表淺脫屑、瘀點、黏膜斑和扁平濕疣等。 2. 晚期先天梅毒 2歲后發(fā)病，骨骼、感覺器官（眼、耳）受累多見。Hutchinson三聯(lián)癥：包括間質(zhì)性角膜炎、Hutchinson齒和神經(jīng)性耳聾；無表現(xiàn)神經(jīng)梅毒；其他病變：包括前額圓凸、上頜骨短小、馬鞍鼻、下頜骨突出、高弓腭、桑葚齒、Higoumenakis癥（鎖骨內(nèi)13增厚）、佩刀脛、舟形肩胛、Clutton關(guān)節(jié)、腔口周圍裂紋、皮膚黏膜樹膠腫、精神發(fā)育遲緩和腦積水。,（五）先天梅毒,實驗室及其他檢查,六,傳染病學(xué)（第9版）,六、實驗室及其他檢查,暗視野顯微鏡下，典型的梅毒螺旋體呈白色發(fā)光，其螺旋體較密而均勻，其運動方式包括旋轉(zhuǎn)式、蛇形式、伸縮移動。此檢查對梅毒有病原學(xué)診斷的價值。,（一）暗視野顯微鏡檢查,（二）梅毒血清檢測,1. 非螺旋體抗原血清試驗 用心磷脂加卵磷脂及膽固醇為抗原，用來檢測抗心磷脂抗體?？捎米髋R床篩選，并可作定量，用于療效觀察。如快速血清反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗（rapid plasma reagin circle card test，RPR）。 2. 螺旋體抗原血清試驗 用活的或死的梅毒螺旋體或其他成分檢測抗螺旋體抗體。,傳染病學(xué)（第9版）,梅毒螺旋體-IgM陽性的一期梅毒患者經(jīng)過青霉素治療后，約24周梅毒螺旋體-IgM消失。 二期梅毒梅毒螺旋體-IgM陽性患者經(jīng)過青霉素治療后，約28個月之內(nèi)IgM消失。 由于IgM抗體分子較大，母體IgM抗體不能通過胎盤，因此如果嬰兒梅毒螺旋體-IgM陽性則表示已被感染。,（三）梅毒螺旋體IgM抗體檢測,并發(fā)癥與后遺癥,七,傳染病學(xué)（第9版）,七、并發(fā)癥與后遺癥,黏膜病變易發(fā)展為慢性間質(zhì)性舌炎，是一種癌前病變，應(yīng)嚴(yán)格觀察； 心血管病變可相繼發(fā)生單純性主動脈炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死、主動脈瘤或猝死等； 神經(jīng)梅毒發(fā)病緩慢，可發(fā)生脊髓膜炎，可壓迫脊髓導(dǎo)致痙攣、癱瘓。,診 斷 和 鑒 別 診 斷,八,傳染病學(xué)（第9版）,（一）診斷,主要包括不潔性交史，婚姻配偶或性伴侶有無梅毒。 已婚婦女有無早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn)史，父母兄弟姐妹有無性病。,1. 流行病學(xué)史,2. 臨床表現(xiàn),皮膚、黏膜、外陰、肛門、口腔等處皮疹或硬下疳，梅毒不同分期，表現(xiàn)有各自的特點，對感染較長的患者除檢查其皮膚黏膜外應(yīng)注意檢查心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼等。潛伏梅毒患者缺乏臨床表現(xiàn)，主要依靠梅毒血清學(xué)檢查。,3. 實驗室檢查,暗視野顯微鏡檢：早期梅毒皮膚黏膜損害可查到梅毒螺旋體； 梅毒血清試驗：用非螺旋體抗原試驗做初試，如陰性，若懷疑為梅毒患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查；如果陽性，結(jié)合病史及體格檢查符合梅毒，可以確定診斷。,傳染病學(xué)（第9版）,主要有梅毒硬下疳同以下相鑒別 軟下疳（杜克萊嗜血桿菌） 固定性藥疹 生殖器皰疹 局部感染 梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，因此必須仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體格檢查和反復(fù)實驗室檢查方可及早明確診斷。,（二）鑒別診斷,治療與預(yù)后,九,傳染病學(xué)（第9版）,（一）治療,強調(diào)早診斷，早治療，療程規(guī)則，劑量足夠。 應(yīng)注意不規(guī)則治療可增加復(fù)發(fā)及促使晚期損害提前發(fā)生。 青霉素為首選藥，常用芐星青霉素、普魯卡因青霉素G及水劑青霉素G。 頭孢曲松近年來證實為高效的抗TP藥物，可作為對青霉素過敏者的優(yōu)先選擇藥物。 四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類療效較青霉素差，通常作為青霉素過敏者的替代治療藥物。,一般原則,傳染病學(xué)（第9版）,治療后應(yīng)定期隨訪，一般至少檢查3年，第1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，第2年內(nèi)每半年復(fù)查1次，第3年在年末復(fù)查1次；神經(jīng)梅毒同時每6個月進(jìn)行腦脊液檢查；梅毒孕婦分娩出的嬰兒應(yīng)在生產(chǎn)后第1、2、3、6和12個月進(jìn)行隨訪。如有血清復(fù)發(fā)或臨床癥狀復(fù)發(fā)，除應(yīng)即加倍劑量進(jìn)行復(fù)治外，還應(yīng)考慮是否需要作腰椎穿刺進(jìn)行腦脊液檢查。,傳染病學(xué)（第9版）,1. 早期梅毒 芐星青霉素240萬U，分為兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射，1次/周，連續(xù)3次；或普魯卡因青霉素G 80萬U/d，肌內(nèi)注射，連續(xù)1015d。對青霉素過敏用以下藥物：頭孢曲松鈉1g/d，靜脈滴注，連續(xù)1014d 。或多西環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或米諾環(huán)素100mg，每日2次，連服15d；或口服大環(huán)內(nèi)酯類。,治療方案,傳染病學(xué)（第9版）,2. 晚期梅毒及二期復(fù)發(fā)梅毒 芐星青霉素，1次/周，34次；或普魯卡因青霉素，同上，連續(xù)20d，也可考慮給第2個療程，療程間停藥2周。對青霉素過敏用以下藥物：多西環(huán)素或大環(huán)內(nèi)酯類連服30d，劑量同上。,3. 心血管梅毒 住院治療心力衰竭，控制心衰后再行驅(qū)梅治療。注射青霉素，需從小劑量開始，且不宜用芐星青霉素，以避免發(fā)生吉海反應(yīng)，造成病情加劇或死亡。首選水劑青霉素G，劑量第1天10萬U；第2天20萬U（分2次）；第3天40萬U（分2次）；第4天起肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素G 80萬U/d，連續(xù)15d為1個療程，共2個療程（或更多），療程間停藥2周；對青霉素過敏者處理同上。,傳染病學(xué)（第9版）,4. 神經(jīng)梅毒 水劑青霉素G 1800萬2400萬U靜脈滴注，分46小時1次，連續(xù)1014d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前。或普魯卡因青霉素G，240萬U/d，1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒，每次0.5g，每天4次，共1014d。必要時，繼以芐星青霉素，用法同前。替代方案：頭孢曲松2g，每日1次靜脈給藥，連續(xù)1014d。對青霉素過敏者處理同上。,5. 早期胎傳梅毒（2歲） 腦脊液異常者：水劑青霉素G 10萬15萬U/(kgd)，分23次靜脈滴注，療程1014d?；蚱蒸斂ㄒ蚯嗝顾谿，5萬U/(kgd)，肌內(nèi)注射，每日1次，1014d。腦脊液正常者芐星青霉素G，5萬U/kg，1次分兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射。如無條件檢查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。,傳染病學(xué)（第9版）,6. 晚期胎傳梅毒(2歲) 水劑青霉素G，2030萬U/(kgd)，分46次靜脈滴注，1014天，可用12個療程；或普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg，肌注，1014天為1個療程；對較大兒童的青霉素用量，不應(yīng)超過成人同期患者的治療量。腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬Ukg，1次分兩側(cè)臀肌注射。對青霉素過敏者選用紅霉素，2030mg /(kgd)，分4次口服，連續(xù)30天。也可選用頭孢曲松，注意交叉過敏，用藥前應(yīng)進(jìn)行皮試。,7. 妊娠期梅毒 按相應(yīng)梅毒分期治療。用法及用量與同期其他梅毒患者相同，妊娠初3個月及妊娠末3個月各進(jìn)行1個療程的治療。禁用四環(huán)素、多西環(huán)素。青霉素過敏者選用紅霉素類藥物口服。治療后每月作一次定量非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗，觀察有無復(fù)發(fā)及再感染。,傳染病學(xué)（第9版）,（二）預(yù)后,早期梅毒經(jīng)過規(guī)范的治療，硬下疳可達(dá)到根治，二期梅毒疹經(jīng)規(guī)范治療，皮疹消失，無功能性障礙； 晚期皮膚黏膜、骨、關(guān)節(jié)梅毒經(jīng)規(guī)范治療能夠痊