婦產(chǎn)科功血.ppt

1,功能失調(diào)性子宮出血 Dysfunctional Uterine Bleeding,2,功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱：功血 指內(nèi)外生殖器官及全身無器質(zhì)性病變、由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血,3,功能失調(diào)性子宮出血,強(qiáng)調(diào)： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)-下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常 或卵巢或子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能異常,正常月經(jīng)周期的臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期： 平均為31天，范圍24-35天 經(jīng)期： 平均為5天，范圍為3-7天 失血量：平均約35ml，范圍為2080ml， 經(jīng)期第23天最多。 經(jīng)血：色鮮紅或稍暗，粘稠而不易凝固 癥狀：可產(chǎn)生下腹墜脹、腰骶部酸脹感覺,5,卵巢周期,卵巢每月一次周期性變化: 卵泡期 排卵期 黃體期,6,女性的周期-月經(jīng),卵巢的周期 激素的周期 雌 雌 雌 孕 孕 內(nèi)膜的周期,卵泡,排卵,黃體,白體,分泌期,月經(jīng)期,增殖期,7,卵巢,子宮,垂體,下丘腦,CNS,下丘腦 LHRH 垂體 LH、FSH、PRL E P T 乳腺 陰道、外陰 泌尿道 子宮 皮膚 骨骼 心血管,卵巢,9,10,排卵條件,垂體釋放促性腺激素LH 、 FSH并出現(xiàn)峰值 優(yōu)勢(shì)卵泡形成 LH、FSH排卵峰與孕酮協(xié)同,11,正常月經(jīng)自限機(jī)制,子宮內(nèi)膜同步脫落 局部前列腺素 子宮內(nèi)膜局部凝血功能增強(qiáng),12,月經(jīng)出血的機(jī)理,黃體萎縮 雌孕激素水平下降 血管收縮 白細(xì)胞浸潤(rùn),13,相關(guān)概念,正常月經(jīng)：周期：24-35天 經(jīng)期：2-7天 失血量：20-60ml 常見概念：異常子宮出血 月經(jīng)過多 功能失調(diào)性子宮出血,14,異常子宮出血分類,全身系統(tǒng)性疾病:凝血功能障礙 妊娠 避孕藥具 生殖系統(tǒng)器質(zhì)性病變：炎癥、腫瘤、外傷,生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血 有排卵性的：有周期性排卵 無排卵性的：無周期性排卵 青春期功血 圍絕經(jīng)期功血,15,功能失調(diào)性子宮出血分類,功血,無排卵功血,絕經(jīng)過渡期功血,青春期功血,排卵性功血,黃體功能不全（月經(jīng)頻發(fā)）,子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落（經(jīng)期延長(zhǎng)）,16,功血流行病學(xué)資料,功血發(fā)生率：占婦科門診10% 功血分類： 無排卵型功血：占70-80% 青春期：20% 絕經(jīng)過渡期：50% 排卵型功血：20-30%,17,無排卵性功血,主要發(fā)生于青春期和絕經(jīng)過渡期 少數(shù)發(fā)生于生殖年齡流產(chǎn)后或產(chǎn)后需要重新恢復(fù)排卵功能的時(shí)期,18,無排卵性功血病理生理基礎(chǔ),卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，無排卵，缺乏孕激素 子宮內(nèi)膜受單純雌激素長(zhǎng)期刺激而增殖 當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降 子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血 出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性出血,19,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,20,青春期功血,青春期發(fā)生的功血為青春期功血， 絕大多數(shù)為無排卵性的,21,青春期HPO軸建立過程,初潮是青春期來臨的標(biāo)志，但并不意味著HPO軸已發(fā)育成熟 青春期約需1.5-6年時(shí)間 青春期中晚期正反饋機(jī)制發(fā)育成熟,22,從初潮至HPO軸建立正常的復(fù)雜關(guān)系所需的時(shí)間有時(shí)長(zhǎng)達(dá)5年或更久過程,雌激素對(duì)下丘腦-垂體的正反饋機(jī)制建立不完善 無法誘導(dǎo)垂體的黃體生成素（LH)峰形成，卵巢不排卵，孕激素不能產(chǎn)生 雌激素對(duì)垂體促卵泡素（FSH)負(fù)反饋存在 FSH下降，雌激素分泌下降，子宮內(nèi)膜失去支持，壞死脫落而出血 由于內(nèi)膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則脫落，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時(shí)間或長(zhǎng)或短之不規(guī)律出血,23,青春期功血,在青春期： 下丘腦-垂體-卵巢軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟 大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?FSH呈持續(xù)低水平 無促排卵性LH高峰形成 不排卵,24,絕經(jīng)過渡期功血,由于卵巢功能不斷衰退，卵泡不能發(fā)育成熟 導(dǎo)致無排卵性功血 4年左右,25,絕經(jīng)過渡期功血,卵巢功能不斷衰退 卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下 卵泡發(fā)育受阻 不能排卵,26,低水平雌激素維持 在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,27,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 凝血與纖溶異常 血管舒張因子異常,28,子宮內(nèi)膜病理改變,子宮內(nèi)膜增生癥（endometrial hyperplasia） （1）單純型增生： 單層，無異型性。癌變1% （2）復(fù)雜型增生：復(fù)層，背靠背。癌變3% （3）不典型增生：層次增多，極限紊亂，見核分裂象。,29,子宮內(nèi)膜單純型增生,30,子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生,31,子宮內(nèi)膜不典型增生,32,增殖期子宮內(nèi)膜 （proliferative phase endometrium） 萎縮型子宮內(nèi)膜 （atrophic endometrium）,33,臨床表現(xiàn),異常子宮出血 周期 經(jīng)期 經(jīng)量,34,異常子宮出血分類,月經(jīng)過多： 周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（7日）或經(jīng)量過多（80ml） 子宮不規(guī)則出血過多： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過多,子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常 月經(jīng)過頻： 月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短,35,診斷,排除法,36,病史,異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間 出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病,診斷,37,體格檢查,包括婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變 目的：排外器質(zhì)性疾病 明確有無合并癥（貧血、感染？）,38,輔助檢查,目的： 排外器質(zhì)性病變（全身、生殖器：內(nèi)膜檢查、超聲、宮腔鏡、凝血功能、肝腎功能、妊娠實(shí)驗(yàn)、宮頸檢查） 評(píng)估有無合并癥（貧血、血常規(guī)） 明確有無排卵（基礎(chǔ)體溫、激素測(cè)定）,39,輔助檢查,（1）子宮內(nèi)膜取樣 診斷性刮宮 目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷 適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者 子宮內(nèi)膜活組織檢查,40,輔助檢查,（2）盆腔B型超聲檢查 （3）宮腔鏡檢查 （4）基礎(chǔ)體溫呈單相型 （5）激素測(cè)定月經(jīng)周期黃體期合適時(shí)間（第21日）測(cè)定 血孕酮值，若其濃度3ng/ml提示近期有排卵 測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病,41,輔助檢查,（6）妊娠試驗(yàn) （7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以排除宮頸癌 （8）感染病原體檢測(cè) （9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容：了解貧血情況 （10）凝血功能測(cè)定,42,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤 生殖器官感染,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血 全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等,43,一般治療,預(yù)防感染 糾正貧血 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證休息,44,藥物治療 - 功血的一線治療,治療原則 青春期及生育年齡無排卵性功血： 止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功血： 止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,45,青春期功血治療目的,迅速止血 預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生 減少無排卵引起的遠(yuǎn)期并發(fā)癥 改善患者生活治療,46,止血,性激素 孕激素 雌激素 復(fù)方短效口服避孕藥 刮宮術(shù) 輔助治療 一般止血藥、丙酸睪丸酮、矯正凝血功能、糾正貧血、抗炎治療,47,止血,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，24-48小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷,48,聯(lián)合用藥,口服避孕藥 青春期和生育年齡無排卵性功血 少量出血：1片/天，共21天,連續(xù)3-6個(gè)周期 急性大出血，且病情穩(wěn)定：1片/6-8h,血止后每3天遞減1/3量，減到維持量（1片/日），共21天停藥,49,雌激素,適應(yīng)證： 用于急性大量出血者：大劑量 間斷性少量長(zhǎng)期出血者：生理替代劑量 禁忌證： 存在血液高凝狀態(tài)者 有血栓性疾病史的患者,50,孕激素,作用機(jī)制： 子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果 適應(yīng)證： 體內(nèi)已有一定雌激素水平的功血患者 方法：內(nèi)膜萎縮法（大劑量孕激素）：Hb9g/L 內(nèi)膜脫落法（小劑量孕激素）:Hb9g/L,51,孕激素,4）雄激素：適用于絕經(jīng)過渡期功血 5）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)： 常用于治療嚴(yán)重月經(jīng)過多。通過在宮腔內(nèi)放置含孕 酮或左炔諾酮的宮內(nèi)節(jié)育器，使孕激素在局部直接 作用于子宮內(nèi)膜 6）其他：非甾體類抗炎藥物和其他止血藥物,52,調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無排卵性功血患者 需恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，以建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 起到控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生,53,雌、孕激素序貫法：,通過模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將雌、孕激素序貫應(yīng)用，使子宮內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。,5,10,15,21,1,用藥日期,6,10,15,20,25,人工周期日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,雌激素,黃體酮10mg/d,54,雌、孕激素聯(lián)合法：,適用于生育年齡功血內(nèi)源性雌激素水平較高者或絕經(jīng)過渡期功血 低劑量給藥，連服21日，一周為撤藥性出血間隔，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程 對(duì)停藥后仍未能建立正常月經(jīng)周期者，可重復(fù)上述聯(lián)合療法,55,后半周期療法：,適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者 月經(jīng)周期后半期服用，連用10日為一周期，共3個(gè)周期為一療程,10,15,20,25,6,周期日期,1,5,10,用藥日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,黃體酮10mg/d,56,促排卵,青春期一般不提倡使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可針對(duì)病因采取促排卵,57,絕經(jīng)過渡期無排卵功血,子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段 詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮 如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療 如果未如期控制好則行診刮,58,絕經(jīng)過渡期無排卵功血止血,首選診刮 激素止血：孕激素 子宮內(nèi)膜萎縮法：大劑量孕激素，Hb9g/L） 子宮內(nèi)膜脫落法：小劑量孕激素，Hb9g/L,59,絕經(jīng)過渡期無排卵功血調(diào)節(jié)周期,上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生 宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 后半周期療法（孕激素） 口服避孕藥 雌孕激素續(xù)貫療法,60,手術(shù)治療,刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血 子宮內(nèi)膜切除術(shù)： 適用于經(jīng)量多的絕經(jīng)過渡期和經(jīng)激素治療無效且無生育要求的生育年齡功血 術(shù)前必須有明確的病理學(xué)診斷 子宮切除術(shù)： 經(jīng)各種治療效果不佳，并了解了所有治療功血的可行方法后，知情選擇,61,排卵性月經(jīng)失調(diào),黃體功能不足 （luteal phase defect, LPD） 子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 （irregular shedding of endometrium),62,黃體功能不足,月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵 但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良和黃體期縮短,63,發(fā)病機(jī)制,卵泡期FSH缺乏,LH脈沖峰值不高 排卵峰后LH低脈沖缺陷,卵巢發(fā)育不良,神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能紊亂,生理性因素,高催乳激素血癥,卵泡發(fā)育緩慢,雌激素,對(duì)垂體及下丘腦正反饋不足,排卵后黃體發(fā)育不全,孕激素,卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷,排卵后顆粒細(xì)胞黃素化不良,孕激素,子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足,64,病理：,子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步,65,臨床表現(xiàn),月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短 不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn),66,診斷,月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn) 婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變 基礎(chǔ)體溫雙相型，高相期小于11日 子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)至少落后2日,67,治療,促進(jìn)卵泡發(fā)育 （1）卵泡期使用低劑量雌激素，協(xié)同F(xiàn)SH促進(jìn)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育 （2）氯米芬：與內(nèi)源性雌激素受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合促使垂體釋放FSH和LH 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成 在監(jiān)測(cè)到卵泡成熟時(shí)，使用絨促性素，以加強(qiáng)月經(jīng)中期LH排卵峰,68,治 療,黃體功能刺激療法 基礎(chǔ)體溫上升后開始，隔日肌注HCG 1000-2000U，共5次 黃體功能替代療法 自排卵后開始每日肌注黃體酮10mg，共10-14日 合并高催乳激素血癥的治療： 溴隱亭,69,子宮內(nèi)