機(jī)械通氣的營養(yǎng)治療.ppt

機(jī)械通氣患者的營養(yǎng)治療,中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科 林江濤,2,營養(yǎng)不良是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥 營養(yǎng)不良 撤機(jī)困難： 呼吸肌肌力和耐力降低,損害通氣驅(qū)動(dòng)功能。 免疫功能低下，常易并發(fā)肺部感染，加重呼吸衰竭 。,3,營養(yǎng)不良的類型和發(fā)生率,類型: 蛋白質(zhì)能量型 蛋白質(zhì)型 混合型 發(fā)生率： 住院病人30%50% 機(jī)械通氣病人高達(dá)90%以上,4,機(jī)械通氣病人營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制,能量物質(zhì)攝入減少 機(jī)體能量消耗增加 機(jī)體分解代謝增強(qiáng) 胃腸道消化吸收功能障礙,5,能量物質(zhì)攝入減少 心肺功能不全、機(jī)械通氣、氣管內(nèi)留置導(dǎo)管、氣管切開，進(jìn)食活動(dòng)受限。 抗菌藥物和茶堿等藥物對胃粘膜的刺激。,6,機(jī)體能量消耗增加 氣道阻力增加和胸肺有效順應(yīng)性減低,使呼吸功和氧耗量增加。 肺臟過度充氣,膈肌收縮效率減低。 其他：發(fā)熱、疼痛、躁動(dòng)、掙扎、呼吸機(jī)抵抗等。 結(jié)果：能量的消耗大大增加,7,COPD患者每日用于呼吸的耗能為1799-3012kJ（430-720kcal），較正常人151-301kJ高10倍 。,8,機(jī)體分解代謝增加 感染、細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)、缺氧、焦慮、外傷、手術(shù)等因素。 機(jī)械通氣患者的大量排痰也是氮丟失的一個(gè)途徑。 每日排痰中氮量為0.360.19g,高者達(dá)0.68g, 相當(dāng)于蛋白質(zhì)4.3g。,9,胃腸道消化吸收功能障礙 長期缺氧、高碳酸血癥、心功能不全、胃腸道瘀血。 長期使用廣譜抗菌藥物,胃腸道菌群失調(diào) 。,10,營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響,11,營養(yǎng)不良對呼吸系統(tǒng)的影響,營養(yǎng)不良與呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能 營養(yǎng)不良與通氣功能 營養(yǎng)不良對肺防御和免疫功能的影響 營養(yǎng)不良與預(yù)后,12,營養(yǎng)不良與呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能,呼吸肌結(jié)構(gòu) 膈肌重量減輕 改變骨骼肌尤其是呼吸肌的結(jié)構(gòu),13,呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能,營養(yǎng)不良與呼吸肌功能 正常通氣的維持有賴于呼吸肌所產(chǎn)生的動(dòng)力 呼吸肌具有足夠的收縮力和耐力是保證正常通氣所不可缺少的條件 營養(yǎng)不良時(shí),機(jī)體通過減少對能量底物的利用率來改變肌纖維的結(jié)構(gòu),從而損害了肌肉的功能。,14,機(jī)械通氣時(shí)呼吸肌廢用性肌力下降+營養(yǎng)不良的肌力下降,導(dǎo)致撤機(jī)更加困難。,15,營養(yǎng)不良與通氣功能,減少維持正常通氣的動(dòng)力，主要影響呼吸中樞和呼吸肌 對于依靠缺氧刺激而維持通氣的COPD患者，營養(yǎng)不良可使機(jī)體對缺氧的反應(yīng)能力下降 COPD患者呼吸肌肌力和耐力減低，加之中樞對通氣的驅(qū)動(dòng)能力下降，造成通氣功能嚴(yán)重受損,16,營養(yǎng)不良對肺防御和免疫功能的影響,體內(nèi)抗氧化保護(hù)機(jī)制受到損害,尤其在缺乏含硫氨基酸、銅、硒和維生素者更加明顯。 肺泡表面活性物質(zhì)分泌減少,并常與具有保護(hù)功能的抗氧化酶水平的減低相平行。 影響肺泡和支氣管上皮細(xì)胞的再生和修復(fù)。,17,營養(yǎng)不良對肺防御和免疫功能的影響,支氣管纖毛運(yùn)載功能減弱,細(xì)菌對支氣管粘膜上皮細(xì)胞的附著性增強(qiáng)。 損害細(xì)胞免疫功能,抑制遲發(fā)型皮膚超敏反應(yīng)。 影響體液免疫功能。血清免疫球蛋白水平減低,由于影響呼吸道上皮細(xì)胞再生,致使sIgA減少。 補(bǔ)體系統(tǒng)活性降低和吞噬功能明顯降低,中性粒細(xì)胞的殺菌能力也減弱。,18,營養(yǎng)不良與預(yù)后,血清白蛋白26g/L時(shí),病死率明顯增加。 病死率明顯受體重的影響 需要機(jī)械通氣的營養(yǎng)不良病人和需要機(jī)械通氣的營養(yǎng)良好病人相比,病死率明顯增高。 機(jī)械通氣3天以上的病人中,蛋白質(zhì)和熱量供給不足者僅55%可順利脫離呼吸機(jī),而供給充足者則有93%可順利脫離呼吸機(jī)。,19,營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià),20,營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)的基本途徑,五個(gè)基本途徑 病史 膳食情況 臨床檢查 人體測量 實(shí)驗(yàn)室檢查,21,營養(yǎng)狀態(tài)的評價(jià)指標(biāo),機(jī)體脂肪貯存的測定 機(jī)體蛋白質(zhì)的測定 氮平衡試驗(yàn) 機(jī)體免疫狀態(tài) 其他指標(biāo),22,機(jī)體脂肪貯存的測定,皮膚皺褶厚度 三頭肌皮膚皺褶厚度( TSF)和肩胛下皮膚皺褶厚度(SSF) TSF正常值男性約10mm,女性約13mm。 小于正常參考值的80%,提示合并營養(yǎng)不良。 血清游離脂肪酸(FFA),23,機(jī)體蛋白質(zhì)的測定,骨骼肌貯備及其盈虧程度 體重、臂肌圍以及肌酐身高指數(shù)等 內(nèi)臟蛋白質(zhì)虧損程度 血清白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白等,24,上臂中部周徑(MAC) 上臂中部肌肉周徑(MAMC),MAC測量部位同TSF,直接用軟尺測量。 MAMC=MAC-TSF值。 MAC正常值男性約2527cm,女性約2426cm；MAMC 男性為20.2cm,女性為18.6cm。 小于正常參考值80%,提示合并營養(yǎng)不良。 三頭肌中部肌肉厚度可采用B型超聲診斷儀探測。,25,理想體重百分比( %IBW),%IBW=實(shí)際體重/理想體重100% 正常值為80%120% 120%則提示肥胖。 患者體重低于理想體重的10%或以上具有臨床意義 體重減輕屬以下情況，則具有意義。 1周內(nèi)2%;1月以內(nèi)5%;3月內(nèi)7%;6月以內(nèi)10%,26,24小時(shí)尿肌酐和肌酐身高指數(shù)(CHI),意義：營養(yǎng)不良時(shí),24小時(shí)尿肌酐排出量減少;創(chuàng)傷、重癥感染等危重病人,其排出量增加。 CHI=實(shí)際24h尿肌酐排出量/標(biāo)準(zhǔn)24h尿肌酐排出量 正常值為0.91.0 0.80.9為輕度營養(yǎng)不良;0.60.8為中度營養(yǎng)不良;0.6為重度營養(yǎng)不良,27,血清白蛋白及白蛋白前體(PA) 轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)和總鐵結(jié)合力(TIBC),TF 正常值為2.53.0g/L，TIBC正常值為4577mol/L。 血清白蛋白半衰期約20天，轉(zhuǎn)鐵蛋白為810天 。,28,視黃醛結(jié)合蛋白(RBP),RBP和PA半衰期更短,分別為1012小時(shí)和4872小時(shí)。 營養(yǎng)不良參照值為0.1g/L,29,血清游離氨基酸,COPD呼吸衰竭患者急性發(fā)作期支鏈氨基酸(BCAA)水平顯著降低,而芳香族氨基酸(AAA)水平顯著高于正常,BCAA/AAA比值降低。 AAA濃度升高在肺性腦病的發(fā)生上起一定作用。 重癥肺心病和肺性腦病患者的BCAA/AAA比值明顯降低,且與PaCO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P0.05)。,30,24小時(shí)尿三甲基組氨酸（3-MH）,骨骼肌的肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白的代謝產(chǎn)物 評價(jià)肌肉蛋白質(zhì)的新陳代謝,31,氮平衡試驗(yàn),反映 熱量的攝入是否足夠 攝入的蛋白質(zhì)能否滿足機(jī)體需要 蛋白質(zhì)的合成與分解代謝情況,32,氮平衡試驗(yàn),評估機(jī)體對蛋白質(zhì)的需要量和蛋白質(zhì)攝入合理性的重要手段 氮平衡=24小時(shí)氮攝入量24小時(shí)總氮丟失量 24小時(shí)氮攝入量=蛋白質(zhì)攝入量(g)6.25 24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿尿素氮(g)+3.0g(尿、肺、皮膚的非尿素氮)+1.0g 排糞便次數(shù)+特殊氮丟失量,33,機(jī)體免疫狀態(tài),細(xì)胞免疫功能 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 正常值為2.03.0109/L 營養(yǎng)不良時(shí)1.2109/L。 T淋巴細(xì)胞亞群 皮膚抗原試驗(yàn),34,其他指標(biāo),包括血紅蛋白、血電解質(zhì)、礦物質(zhì)和微量元素測定。,35,預(yù)后性營養(yǎng)評價(jià),營養(yǎng)評價(jià)指數(shù)（NAI） 計(jì)算公式 NAI=2.64MAC+0.6PA+3.76RBP+0.017PPD-53.8 式中單位：MAC（cm）；PA（mg%）；RBP（mg%）；PPD（cm）。 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 60為營養(yǎng)良好,36,預(yù)后性營養(yǎng)評價(jià),營養(yǎng)預(yù)后指數(shù)（PNI） 計(jì)算公式： PNI（%）=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DCH 式中單位：ALB(g%)；TSF（mm）；TFN（mg%）；DCH(直徑mm)。,37,預(yù)后性營養(yǎng)評價(jià),評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 60%: 并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著升高,預(yù)期危險(xiǎn)性大。,38,能量代謝的測定,機(jī)體能量的來源 機(jī)體能量的主要作用 基本概念 能量的產(chǎn)生與消耗的測定 計(jì)算方法 測定原理和方法,39,基本概念,能量消耗(energy expenditure,EE) 呼吸商(respiratory quotient,RQ) 機(jī)體的二氧化碳產(chǎn)生量與同一時(shí)間的氧耗量的比值。,40,基本概念,基礎(chǔ)能量消耗(basal energy expenditure,BEE) 人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下,不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及神經(jīng)緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。,41,基本概念,靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE) 進(jìn)餐后2小時(shí)以上,在合適溫度下,安靜平臥或坐30分鐘以上所測得的機(jī)體能量消耗。 可在全天24小時(shí)內(nèi)測定,42,測定原理和方法,直接測熱法 間接測熱法 閉合式測定法 開放式測定法 離線式測定法(off line measurement) 在線式測定法(on line measurement,43,計(jì)算方法,Weir公式: EE=4.825Vo2 EE=3.9Vo2+1.1Vco2 EE=3.941Vo2+1.106Vco22.17UN,44,營養(yǎng)支持的目的,積極預(yù)防或減少呼吸肌肌群的萎縮和功能的減退 增強(qiáng)或改善呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能 維持體重和蛋白質(zhì)貯存,45,營養(yǎng)治療方法,46,確定每日總的熱量供給,Harris-Benedict公式(1919) 男性 BEE=(66.473+5.003身高+13.752體重-6.755年齡)4.184 女性 BEE=(655.096+1.850身高+9.563體重-4.676年齡)4.184 公式中單位:BEE（kJ/d）,身高（cm）,體重（kg）,年齡（歲）。 計(jì)算出的熱量為休息狀態(tài)下所需的基礎(chǔ)能量消耗(BEE),47,確定每日總的熱量供給,COPD患者,由于能量消耗增加,應(yīng)乘以校正系數(shù)C(男性1.16,女性1.19)。 糾正體重,應(yīng)再增加10%的BEE。 活動(dòng)系數(shù):臥床1.2;輕度活動(dòng)1.3;中度活動(dòng)1.5;劇烈活動(dòng)1.75。 合并營養(yǎng)不良的COPD機(jī)械通氣患者,每日熱量供給至少應(yīng)為H-B預(yù)計(jì)值C1.11.3。,48,確定熱量供給的分配比例,碳水化合物50%60%,脂肪20%30%,蛋白質(zhì)的供給至少1gkg-1d-1。 應(yīng)激狀態(tài):蛋白質(zhì)供給量需增加20%50% 如果僅以碳水化合物作為唯一的能量來源,必定要產(chǎn)生大量的CO2和消耗大量的O2,對肺通氣儲備功能較差的呼衰患者來說,勢必會增加通氣負(fù)擔(dān)。 氮的有效利用和同時(shí)供給的熱量多少有關(guān),49,確定熱量供給的分配比例,正常人所需氮和熱量的比例為1：1260(g/kJ),蛋白質(zhì)的需要量為1g.kg-1.d-1; 在肝腎功能低下時(shí),氮熱比為1:18801930,蛋白質(zhì)需求量為0.4g.kg-1.d-1。 腸外營養(yǎng)時(shí)必需氨基酸（E）占非必需氨基酸（N）比例(E/N)一般為1:13,但在負(fù)氮平衡時(shí),E/N以1:1為適宜。 呼衰時(shí)血漿支鏈氨基酸水平降低,應(yīng)補(bǔ)充支鏈氨基酸。,50,注意電解質(zhì)和微量元素的補(bǔ)充,特別是影響呼吸肌功能的電解質(zhì)如磷、鉀、鎂等。 COPD患者經(jīng)常存在磷耗竭,血清磷水平并不代表細(xì)胞磷水平。 磷耗竭在呼吸肌和外周骨骼肌同等嚴(yán)重,可能與營養(yǎng)不良和使用某些藥物(如嘌呤衍生物、利尿藥等)所造成的腎排磷增加有關(guān)。,51,營養(yǎng)治療途徑和方法,途徑：經(jīng)胃腸道的腸內(nèi)營養(yǎng) 經(jīng)靜脈的腸外營養(yǎng) 方法 完全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN) 完全腸外營養(yǎng)(TPN) 部分腸內(nèi)和部分腸外營養(yǎng)(PENPPN),52,營養(yǎng)治療途徑,選用原則 優(yōu)先考慮TEN; 其次盡可能保留部分胃腸道途徑,腸外營養(yǎng)作為腸內(nèi)營養(yǎng)的一種營養(yǎng)補(bǔ)充途徑,即PENPPN,以滿足機(jī)體對各種必需營養(yǎng)素的需要; 最后考慮TPN。,53,經(jīng)胃腸道營養(yǎng)治療,優(yōu)點(diǎn)：除具有操作簡便、價(jià)格低廉、副作用少、耐受性好等優(yōu)點(diǎn)外,更重要的是： 符合正常生理要求: 可促進(jìn)胃腸等消化腺的分泌,有助于消化和吸收; 可直接提供腸粘膜所需的營養(yǎng)物質(zhì),維護(hù)其功能; 在重癥病人可減少應(yīng)激性潰瘍和胃腸道出血的發(fā)生； 預(yù)防胃腸道粘膜萎縮和腸道細(xì)菌易位。,54,經(jīng)胃腸道營養(yǎng)治療,途徑： 口服 鼻胃插管(鼻飼) 胃腸道造口 方式: 一次性 輸注(連續(xù)性、分次)：重力輸注或連續(xù)輸注泵,55,經(jīng)胃腸道營養(yǎng)治療,并發(fā)癥 機(jī)械性：胃管插入氣管、導(dǎo)管阻塞、胃內(nèi)容物誤吸甚至吸入性肺炎。3.5% 預(yù)防：適當(dāng)抬高患者頭部和調(diào)整導(dǎo)管位置；經(jīng)常檢查胃內(nèi)的殘留量，特別是有胃潴留傾向的患者。 胃腸道:惡心、嘔吐和腹瀉 原因:乳酸缺乏和脂肪吸收不良 代謝性:水中毒、脫水、電解質(zhì)紊亂和高碳酸血癥,56,靜脈營養(yǎng)治療,指征: 病情危重不能進(jìn)食； 胃腸功能差,易致滲透性腹瀉； 呼吸衰竭機(jī)械通氣患者。 靜脈營養(yǎng)支持治療與靜脈輸液的區(qū)別,57,完全腸外營養(yǎng)(TPN),定義：所有的營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈輸入 雙重含義 parenteral：即腸外之義,指當(dāng)胃腸道不能用于供給營養(yǎng)或不能供給足夠的營養(yǎng),必須從胃腸外供給。包括從靜脈、動(dòng)靜脈導(dǎo)管、肌肉、皮膚、甚至腹膜腔提供營養(yǎng)。 total：“完全”,要求輸入的營養(yǎng)素的“質(zhì)”和“量”能滿足病人所需的“全部”營養(yǎng)。全部營養(yǎng)素包括碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)(氨基酸)、維生素、微量元素、電解質(zhì)和水份。,58,完全腸外營養(yǎng)(TPN),途徑： 經(jīng)外周靜脈 經(jīng)中心靜脈 途徑選擇：取決于營養(yǎng)液的劑型、成分、滲透壓以及外周靜脈的條件等。 指征： 當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到營養(yǎng)支持目的； 因治療需要暫不能腸道喂養(yǎng)時(shí)。,59,部分腸內(nèi)部分腸外營養(yǎng)（PENPPN）,指征 在病人胃腸道補(bǔ)充不足的情況下的添加補(bǔ)充 已有一定胃腸道補(bǔ)充的基礎(chǔ),靜脈營養(yǎng)的成分和量可以減少,如微量元素可不補(bǔ)充,電解質(zhì)和維生素種類亦可減少,熱氮物質(zhì)的輸入量也應(yīng)相應(yīng)減少。 優(yōu)點(diǎn) 機(jī)體全身代謝的擾亂較??； 副作用很少發(fā)生； 使用和調(diào)節(jié)方便。,60,靜脈營養(yǎng)治療的實(shí)施,常用的靜脈營養(yǎng)制劑 全營養(yǎng)混合液（TNA）,61,常用的靜脈營養(yǎng)制劑,葡萄糖 脂肪乳 復(fù)方氨基酸 維生素 微量元素 電解質(zhì)溶液,62,葡萄糖,碳水化合物和脂肪是人體最重要的熱源 5%和10%的GS溶液熱量容積太大，必須使用高滲溶液(20%50%)。 中心靜脈置管后輸入,63,脂肪乳劑,大豆油、卵黃磷脂和甘油混合乳化后而制成， 按重量計(jì)算所供給的熱量是葡萄糖的一倍以上，已成為僅次于葡萄糖的常用能源物質(zhì) 優(yōu)點(diǎn): 含有磷酸鹽成分，可以減少補(bǔ)充磷的需要量; 含維生素E,減少補(bǔ)充維生素E的需要量; 60%為必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸),不會出現(xiàn)必需脂肪酸的缺乏; 幾乎與血液等滲,不會產(chǎn)生高滲性昏迷,可經(jīng)周圍靜脈輸入。,64,脂肪乳劑,缺點(diǎn)：制備較困難,價(jià)格較高。 注意調(diào)節(jié)速度,輸注太快可能會出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、心悸、惡心、嘔吐等。 制劑：10%、20%和30%的溶液。 慎用：脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減少等病人。,65,復(fù)方氨基酸,人工合成的結(jié)晶左旋氨基酸 優(yōu)點(diǎn)：高純度、含氨量低、副反應(yīng)少和幾乎全部可被利用于蛋白質(zhì)合成。 靜脈營養(yǎng)的基本供氮物質(zhì) 含有14至20種氨基酸,但都包括8種必需氨基酸(EAA),66,復(fù)方氨基酸,分類 適用于大多數(shù)病人的平衡氨基酸溶液 除含有8種EAA外,通常含有610種非必需氨基酸(NEAA)。 適用于某些特殊病人的復(fù)方氨基酸溶液 腎衰：主張使用8種EAA 肝衰：含高濃度支鏈氨基酸(BCAA),67,復(fù)方氨基酸,每日需要量： 以氮為計(jì)算單位,8g/m2或0.20.3g/kg。 注意：輸入氨基酸的同時(shí),應(yīng)適量輸入熱量(葡萄糖和脂肪乳劑),否則輸入的氨基酸將燃燒產(chǎn)生熱量,而不能用于蛋白質(zhì)合成。,68,維生素,維他利匹特N(Vitalipid N)： A、D、E、K4種脂溶性維生素 水樂維他N(Soluvit N) B1、B2、煙酰胺、B6、泛酸、C、H、葉酸、 B12 9種水溶性維生素 均可加入到脂肪乳劑中使用。,69,微量元素,安達(dá)美(Addamel) 含有鐵、鋅、銅、錳、碘、氟6種微量元素及鈣、鎂、氯等電解質(zhì); 安達(dá)美N(Addamel N) 除含有上述6種微量元素之外,還含有硒、鉻、鉬等微量元素。 可加于葡萄糖溶液或氨基酸溶液中輸注。,70,電解質(zhì)溶液,常用溶液 10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣、25%硫酸鎂及13.6%的磷酸二氫鉀。,71,磷,磷缺乏的常見情況： 重癥糖尿病； 嚴(yán)重?zé)齻嗄蚱冢?嚴(yán)重呼吸性酸中毒； 大量輸注葡萄糖促進(jìn)磷從細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。,72,磷,需求情況： 脂肪乳劑每500ml可提供7.5mmol的磷，而結(jié)晶氨基酸輸液中幾乎沒有磷。 一般病人每天需要15mmol的磷 手術(shù)后病人為0.2mmol.kg-1.d-1,而嚴(yán)重分解代謝的病人應(yīng)給予0.5mmol.kg-1.d-1或更多。,73,磷,磷添加劑： 無機(jī)物 有機(jī)磷制劑 格里福斯(Glycophos) 每ml含無水甘油磷酸鈉216mg 禁用：嚴(yán)重腎功能不全、休克、脫水患者,74,全營養(yǎng)混合液（TNA）的配制 和輸注時(shí)器械準(zhǔn)備,75,全營養(yǎng)混合液（TNA）,定義：將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素及維生素等混合置于一個(gè)貯液袋中,稱為TNA。,76,全營養(yǎng)混合液（TNA）,優(yōu)點(diǎn)： 減輕護(hù)理工作,減少配制時(shí)間,簡化輸注設(shè)施 各種營養(yǎng)成分同時(shí)均勻輸入,有利于機(jī)體更好地代謝、利用。 避免了過度營養(yǎng),節(jié)約了營養(yǎng)液,減少了費(fèi)用。 溶液穩(wěn)定性好,便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。 降低氣栓發(fā)生,減少營養(yǎng)液的污染機(jī)會。 減少了敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率。 TNA的總滲透壓可降至600mmol/L,接近10%葡萄糖,經(jīng)周圍靜脈輸注,很少發(fā)生血栓性靜脈炎。,77,全營養(yǎng)混合液（TNA）,器械準(zhǔn)備 中心靜脈導(dǎo)管 微量輸液泵 TNA的無菌操作要求和配制方法,78,全營養(yǎng)混合液（TNA）,無菌操作要求 配制室為獨(dú)立的(或隔離的)房間,配有更衣室 層流工作臺 配制室的監(jiān)控指標(biāo):壓力、濕度、相對濕度、換氣次數(shù)以及空氣微粒數(shù)。 配制方法,79,靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)的其他并發(fā)癥,80,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥,空氣栓塞：置管、輸液及拔管 導(dǎo)管栓子形成 導(dǎo)管頭端異位：4%6% 后果:靜脈炎、靜脈栓塞;血管、心臟穿破;心律不齊；三尖瓣纖維化; 肝肺等臟器的梗死；錯(cuò)位部滲液、腫脹。,81,與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥,導(dǎo)管感染 定義：指腸外營養(yǎng)(PN)支持期間出現(xiàn)無其他原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn),拔除導(dǎo)管后狀態(tài)消除或減輕,導(dǎo)管尖標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)與周圍靜脈血培養(yǎng)結(jié)果相一致。 微生物來源: 營養(yǎng)液及配制過程中的污染; 輸液管道; 沿導(dǎo)管竇道、裂隙感染; 原有菌血癥; 腸道細(xì)菌易位。,82,代謝并發(fā)癥,糖代謝紊亂 高血糖：血糖增高、尿糖陽性、尿量增加、高糖高滲性非酮性昏迷 處理：外源性胰島素、減低糖的用量、改用脂肪乳劑供給部分能量 低血糖： 停輸后的1530min,83,代謝并發(fā)癥,必需脂肪酸（EFA）缺乏癥 EFA包括： 亞油酸即十八碳二烯酸(Linoleic acid) 亞麻酸即十八碳三烯酸(Linolenic acid) 花生四烯酸即二十碳四烯酸(Arachidonic acid) 二十碳五烯酸 二十二碳六烯酸,84,代謝并發(fā)癥,EFA缺乏癥：最突出的癥狀是面、胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎 預(yù)防和處理 脂肪乳劑：最有效的方法 10%脂肪乳劑含亞油酸為52%,含亞麻酸為8%。 每日輸入500ml,能提供30g的EFA 玉米油或紅花油：口服5ml,每日23次,或每日15ml皮膚涂擦 維生素E、B6：增加亞麻酸的生理功能,85,代謝并發(fā)癥,與輸入氨基酸液有關(guān)的代謝異常 高氨血癥 預(yù)防：在TPN液中加入23mmolkg-1