全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理.ppt

全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理,思考題,膀胱癌的手術(shù)方式有哪些？ 為什么該患者選擇全膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口術(shù)？,學(xué)習(xí)目標(biāo)：,膀胱癌的手術(shù)療法：,膀胱癌的治療仍以手術(shù)為主，在臨床工作中，根據(jù)腫瘤的分期、惡性程度、病理類型、部位、有無累及鄰近器官以及病人的狀況等綜合分析后，制定具體的手術(shù)范圍和治療方案： 1、經(jīng)尿道手術(shù) 電灼法 經(jīng)尿道電切術(shù) 2、膀胱部分切除術(shù)。 3、膀胱局部切除術(shù)。 4、全膀胱切除術(shù),Tis 原位癌 Ta 乳頭狀無浸潤 T1 侵犯固有層(上皮下結(jié)締組織) T2 侵犯肌層(a，b) T3 侵犯膀胱周圍組織(a，b) T4 侵犯前列腺、子宮、陰道、盆壁和腹壁,膀胱癌臨床分類分期,浸 潤 深 度,原位癌Tis粘膜 Ta乳頭狀、無浸潤 T1固有層 T2淺肌層 T3深肌層或穿透膀胱壁 T4前列腺或膀胱鄰近組織,膀胱癌臨床分類分期,乳頭狀瘤 級 分化良好 低惡性度 G1-G2 級 分化不良 中惡性度 G3-G4 級 分化差 高惡性度 G5,膀胱癌的手術(shù)治療,TURBt 術(shù) (經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)),良性腫瘤，直經(jīng)5cm、不需輸尿管膀胱再植，術(shù)后無需綜合治療。 T1/G3淺表膀胱移行細(xì)胞癌基底窄小，瘤蒂直徑一般1cm。 低危淺表膀胱移行細(xì)胞癌（T1/G2）合并前列腺肥大。 復(fù)發(fā)T1/G3，但臨床分期未見升高。 初次診治的原位癌。,膀胱癌的手術(shù)治療,膀胱腫瘤部分切除術(shù),TURBt 術(shù)后短期頻繁復(fù)發(fā)。 原位癌復(fù)發(fā)但無肌浸潤。 初發(fā)T1/G3 。,膀胱癌的手術(shù)治療,膀胱腫瘤膀胱全切術(shù),初發(fā)T1/G3伴浸潤性原位癌。 彌漫性原位癌（須先BCG膀胱灌注，再根治）。 復(fù)發(fā)原位癌伴肌浸潤。 三角區(qū)或膀胱頸的多灶性原位癌。 鱗癌，腺癌。,手術(shù)治療適應(yīng)癥,1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）：適合于病變表淺，非浸潤性腫瘤。 2 膀胱腫瘤局部切除術(shù)：適于 I、II期的患者（尤其適于病變限于黏膜及黏膜下層、惡性程度較低、基底較細(xì)的乳頭狀瘤）。 3 膀胱部分切除術(shù)：適用于范圍較局限的侵潤性乳頭狀癌（位于遠(yuǎn)離三角區(qū)及頸部區(qū)域的腫瘤）。 4 全膀胱切除術(shù),全膀胱切除術(shù)：, 對于腫瘤范圍超過以上各種手術(shù)方法的適應(yīng)范圍； 腫瘤位于膀胱三角區(qū)及膀胱頸部有浸潤； 腫瘤已經(jīng)向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 復(fù)發(fā)性腫瘤等均應(yīng)采用根治全膀胱切除術(shù)。并對切斷的輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術(shù)。,常用改道手術(shù)有： 輸尿管皮膚造口術(shù); 直腸膀胱、乙狀結(jié)腸造口術(shù); 直腸膀胱術(shù); 回腸膀胱手術(shù); 可控回腸袋代膀胱術(shù)。,全膀胱切除術(shù),定義 全膀胱切除術(shù)在男性是將膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是將膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整塊切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔側(cè)壁和血管的周圍組織（包括淋巴結(jié)和淋巴管）；在女性則另外包括闊韌帶、子宮、子宮頸和部分陰道。,思考題,該病人術(shù)后有哪些管道？,雙側(cè)輸尿管支架管,1.作用 雙側(cè)輸尿管內(nèi)的支架管起到收集雙側(cè)腎臟尿液，防止輸尿管吻合口狹窄，從腹壁處引出。 2.護(hù)理 1)妥善固定，防止出現(xiàn)脫落（導(dǎo)管一旦脫落即難以重置）。 2）經(jīng)常擠壓引流管，防止引流不暢。如引流不暢可用無菌空針緩慢抽吸。 3）每天詳細(xì)記錄患者引流量，了解雙腎功能。在術(shù)后2周實(shí)行造影，確認(rèn)雙側(cè) 輸尿管通常、吻合口無異常后拔除引流管。 4）一般術(shù)后14d拔除。,腹腔引流管,1.作用 將滲出液引出體外，減少毒素吸收，相當(dāng)于醫(yī)生留在病人腹腔內(nèi)的一雙眼睛，隨時(shí)觀察有無吻合口出血和漏的發(fā)生，及時(shí)給予相應(yīng)的處置。腹腔引流管有效引出滲出液，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化。 2.護(hù)理： 1)妥善固定，防止出現(xiàn)脫落。 2）經(jīng)常擠壓引流管，防止引流不暢。 3）觀察腹腔引流管的引流液顏色、性質(zhì)、量。以判斷有無內(nèi)出血發(fā)生，腹腔引流管術(shù)后23天引流液減少時(shí)可拔除。（引流液少于10ml/24小時(shí)）。,胃腸減壓管,1.作用 在于可以幫助胃腸減壓，從而避免患者出現(xiàn)腹壓過高。通過有效胃腸減壓吸出氣、液體，降低腹部張力，改善血液循環(huán)，促進(jìn)傷口與吻合口愈合，防止出現(xiàn)應(yīng)激潰瘍。 2護(hù)理 1）妥善固定胃管，防止脫落。 2）觀察并記錄胃管引流是否通暢、負(fù)壓吸引器 所吸出液體的量、顏色等。 3）詢問患者有無不適主訴。,腎造瘺管,1.作用 引流尿液改善腎功能。 2護(hù)理 1）妥善固定，防止脫落。 2）觀察并記錄引流是否通暢、及引流液體的量、顏色等。 3）正確處理堵管，原則上不沖洗，如有梗阻或血塊堵塞，則在無菌條件下用無菌生理鹽水沖洗，每次以5ml為宜，反復(fù)沖洗力不可過大。,此類患者術(shù)后常見并發(fā)癥包括哪些？,術(shù)后常見并發(fā)癥,1.輸尿管造口尿外滲：常規(guī)留置輸尿管支架管并保持通常，留置2周為宜。 2.輸尿管造口口狹窄：好發(fā)于左側(cè)，因?yàn)樽髠?cè)游離較長，容易發(fā)生缺血，一旦發(fā)生吻合口狹窄，最好通過內(nèi)鏡手術(shù)來解決，如經(jīng)皮腎鏡進(jìn)行氣囊擴(kuò)張并留置輸尿管支架管68周。 3.造瘺口狹窄或壞死：幾乎所有病人在手術(shù)后較長時(shí)間內(nèi)或多或少吻合口直徑變小，但是只有少數(shù)病人出現(xiàn)吻合口狹窄而需要治療，尤其好發(fā)于青少年患者或肥胖患者，前者腸腔較細(xì)而后者因肥胖使造瘺口沒入腹壁內(nèi)。術(shù)中皮膚切口應(yīng)確保兩指通過，遠(yuǎn)端血循環(huán)良好是防止狹窄及壞死的關(guān)鍵。一旦發(fā)生，一般可以環(huán)形切開造瘺口，將遠(yuǎn)端腸腔游離至筋膜下或腹膜水平，并重新造口即可。 4.腸梗阻：腸粘連或內(nèi)疝所致。術(shù)中應(yīng)關(guān)閉任何可引起內(nèi)疝的間隙。,手術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理：向患者講解手術(shù)必要性，使其配合手術(shù)。 2.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高熱量、高蛋白食物，增強(qiáng)機(jī)體體抗力。 3.腸道準(zhǔn)備：腸管代膀胱者需做好腸道清潔準(zhǔn)備，術(shù)前3天每晚灌腸一次，術(shù)晨清潔灌腸，給予腸道殺菌劑。,護(hù)理措施,護(hù)理措施,術(shù)后護(hù)理 1.生命體征觀察術(shù)后：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，每1530分記錄一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，每4小時(shí)測量一次體溫，生命體征平穩(wěn)后，停止監(jiān)護(hù)。 2.各引流管護(hù)理：此手術(shù)后留置引流管有腹腔引流管、左、右輸尿管內(nèi)置入的雙J內(nèi)引流管、胃腸減壓管等。 3.飲食指導(dǎo)：待胃腸功能恢復(fù)后拔除胃管開始進(jìn)食，從糖水米湯開始、逐漸過渡到流食、半流食直至普食。密切觀察病人進(jìn)食后有無惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、腹痛、腸梗阻癥狀。 4.輸尿管皮膚造口術(shù)后，應(yīng)經(jīng)常觀察成形皮膚乳頭的血運(yùn)情況，如出現(xiàn)回 縮、顏色變紫等血運(yùn)障礙表現(xiàn)，立即報(bào)告醫(yī)生處理。 5.回應(yīng)定時(shí)測定血電解質(zhì)濃度和血pH值，以便及早發(fā)現(xiàn)和糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒。 6.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。 7.指導(dǎo)患者正確使用尿路造口袋。,泌尿造口護(hù)理,患者信息：,患者： 性別：男 年齡:70歲 診斷：膀胱癌、2型糖尿病,病 史 簡 介,2013-9-15 患者系“發(fā)現(xiàn)肉眼血尿3天，腎功能異常一天“收住于腎內(nèi)科。 2013-9-16 患者住院期間CT示“右側(cè)膀胱多發(fā)占位，右腎積水“，請我科醫(yī)生會(huì)診后，擬“膀胱惡性腫瘤，急性腎衰，2型糖尿病”轉(zhuǎn)入我科。 2013-9-17 患者在局麻下行右腎穿刺造瘺術(shù)。 2013-9-18 患者在連硬外麻醉下行診斷性電切術(shù)。 2013-9-25 患者病理提示：尿路上皮細(xì)胞癌。 2013-9-27 患者在全麻下行全膀胱切除+雙側(cè)輸尿管皮膚造口術(shù)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU。 2013-9-28 患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科，患者雙側(cè)輸尿管支架管引流管引流產(chǎn)淡血性液體，腹腔引流管引流出淡血性液體，右腎造瘺管引流出淡血性液體，胃管引流出草綠色液體。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)。 2013-10-16 患者滿意出院。,患者管道簡介,患者特殊治療簡介,患者化驗(yàn)值比較,患者血糖監(jiān)測,針對以上病史，現(xiàn)提出以下護(hù)理問題： 9月16日,S1 焦慮 目標(biāo)：患者焦慮緊張的情緒減輕。 I2 1）護(hù)士應(yīng)該多與患者和家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予心理支持和疏導(dǎo)。 2）詳細(xì)耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識，使其情緒穩(wěn)定配合治療。 3）鼓勵(lì)病人和家屬之間增加溝通，減輕緊張的心理壓力。 4）傾聽患者主訴，給予合理解釋。 5）減少不良環(huán)境刺激。 O1 患者和家屬焦慮緊張的情緒有所減輕.,9月16日,S2 血尿 預(yù)期目標(biāo)：患者血尿癥狀減輕。 I2 1，囑患者多飲水，勤排尿。 2，注意勞逸結(jié)合，避免劇烈活動(dòng)。 3，積極治療疾病。 4，清淡飲食，避免辛辣刺激的食物。 5，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮。 O2 9月27日 患者予以手術(shù)治療。,9月16日,P1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退，癌腫消耗有關(guān)。 目標(biāo)：患者在圍手術(shù)期能保持最佳的營養(yǎng)狀態(tài)。 措施： I1 1）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。 2）遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)，如氨基酸等補(bǔ)液。 3） 記錄引流量，防止體液失衡。 4）監(jiān)測患者體重及相關(guān)化驗(yàn)值。 5）提供良好的就餐環(huán)境。 O1 ：患者在住院期間營養(yǎng)狀況有所改善。,9月16,P2 知識缺乏疾病和術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)知識：與患者未經(jīng)歷過類似手術(shù)有關(guān)。 預(yù)期目標(biāo)：患者能夠掌握術(shù)前相關(guān)知識并配合。 I2 1，向患者家屬宣教該疾病的相關(guān)知識，了解手術(shù)的必要性。 2，說明手術(shù)的方式及注意事項(xiàng)。 3，術(shù)前禁食，術(shù)前晚給予清潔灌腸。 4，做好心理護(hù)理，介紹成功病例。 5，術(shù)前做好飲食指導(dǎo)及腸道準(zhǔn)備。 O2 患者及家屬能夠掌握術(shù)前相關(guān)知識并配合。,9月20日,S3 高血糖 預(yù)期目標(biāo)：血糖控制在正常范圍內(nèi)。 I3 1.向患者介紹糖尿病的癥狀及一般治療方案。 2.監(jiān)測患者血糖情況。 3.給予降糖藥物應(yīng)用。 4.幫助患者制定飲食及活動(dòng)計(jì)劃。 5.鼓勵(lì)患者經(jīng)口攝取水分。 O3 患者血糖基本穩(wěn)定。,9月28日,P6 管道脫落的危險(xiǎn) 與術(shù)后管道多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生管道滑脫. I6 1.做好健康教育向病人家屬講解幾根管道的作用及重要性，以及脫落后的嚴(yán)重后果。 2.術(shù)后妥善固定引流管于床旁，避免過度牽拉。護(hù)士定時(shí)擠捏引流管，避免扭曲折疊保持通暢。 3.嚴(yán)格交接班。 4.協(xié)助患者翻身，翻身后調(diào)整管道固定位置。 5.避免過度活動(dòng)，給病人穿著寬大的病員服。 O6：患者未出現(xiàn)管道脫落，各管道固定通暢。,9月28日,P4 排尿型態(tài)改變：與術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管有關(guān) 目標(biāo)：患者能接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí)。 措施： I4 1）留置導(dǎo)管期間，保持導(dǎo)管通暢。 2）保持留置導(dǎo)管穩(wěn)妥固定，勿牽拉、打折，防止導(dǎo)管脫出。 3）觀察尿液顏色性狀、準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量。 O4：患者術(shù)后能夠接受排尿型態(tài)改變的現(xiàn)實(shí) 。,9月28日,P5 自我形象紊亂 與術(shù)后尿流改道有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者對自我形象有健康、現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識. I5 1.對患者做好心理護(hù)理教會(huì)患者怎樣更換造口袋，也能和正常人一樣生活。 2.與家屬溝通，得到家屬的支持，使病人感受到家人的愛。 3讓患者能夠承受心理、生理壓力，保持良好自我形象與正常的人際關(guān)系，從而逐漸適應(yīng)社會(huì)、融入社會(huì). O5 患者對自我形象有健康、現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識.,9月28日,P3 生活自理缺陷：與術(shù)后管道限制有關(guān) 目標(biāo)：患者主訴臥床期間生活需要能得到滿足。 措施： I3 1.給予患者全補(bǔ)償護(hù)理。 2.常用物品放于患者易取處。 3.呼叫器放于患者手邊，隨時(shí)給予協(xié)助。 4.鼓勵(lì)患者逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。 O3：患者主訴臥床期間基本生活需要得到滿足。,9月28日,S4 高血壓： 預(yù)期目標(biāo)：血壓控制在正常范圍內(nèi)。 I4 1定期監(jiān)測。 2 合理飲食 高血壓病人要注意吃的清淡，要定時(shí)定量、少食多餐，多吃低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白食物，少吃膽固醇高的食物，多吃粗糧、綠色蔬菜和水果，多吃含鈣高的食物，戒煙酒咖啡及濃肉湯等。 3、囑患者要養(yǎng)成規(guī)律健康的生活習(xí)慣，適當(dāng)控制體重等等。 O4 ：患者復(fù)測血壓正常。,9月30日,S5 疼痛 預(yù)期目標(biāo)：患者疼痛癥狀減輕。 I5 1. 指導(dǎo)患者正確評估疼痛。 2.給予止痛藥物應(yīng)用。 3.按時(shí)協(xié)助患者翻身動(dòng)作輕柔避免牽拉各引流管引起 疼痛。 4.解除誘發(fā)或加重疼痛的因素。 O5 患者疼痛減輕。,10月2日,S6 腹瀉 預(yù)期目標(biāo)：腹瀉癥狀減輕。 I7 1.嚴(yán)密觀察患者腹瀉情況。 2.指導(dǎo)進(jìn)食清單易消化、高蛋白高維生素流質(zhì)飲食。 3.遵醫(yī)囑給予藥物治療及營養(yǎng)支持。 4.保持肛周皮膚的清潔、干燥。 O7：患者主訴排便次數(shù)減少。,10月2日,S7 低血鉀 預(yù)期目標(biāo)：患者血鉀正常。 I8 1.囑其進(jìn)食含鉀高的食物，如：橘子，香蕉等。 2.監(jiān)測患者血鉀情況。 3.遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀藥物應(yīng)用。 4.指導(dǎo)患者避免攝入堿性食物。 O8 ：患者血鉀復(fù)測5.2mmol/l。,10月10日,P9 術(shù)后康復(fù)知識缺乏 與未接受相關(guān)教育有關(guān). 預(yù)期目標(biāo)：患者掌握康復(fù)知識. I9 1.避免直接接觸有害物質(zhì)如：染料、橡膠皮革、塑料制 品、油漆 2戒煙，減少咖啡飲用量，避免食用糖精、慎重應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥非那西丁和環(huán)磷酰胺等藥物。 3指導(dǎo)患者正確使用造口袋及其護(hù)理的方法。 4術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查。 O9：患者掌握康復(fù)知識。,三、出院宣教,1、飲食：加強(qiáng)營養(yǎng)，多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和結(jié)石是形成。 2、運(yùn)動(dòng)：根據(jù)術(shù)前的愛好與身體的耐受力，選擇一些力所能及的運(yùn)動(dòng)，避免貼身運(yùn)動(dòng)，避免舉重運(yùn)動(dòng)減少造口旁疝的發(fā)生；進(jìn)行某些球類運(yùn)動(dòng)或會(huì)有輕微碰撞的運(yùn)動(dòng)，如籃球等，可能需要佩戴腸造口護(hù)罩來保護(hù)造口，以免腸造口意外受損。避免