ESC急性肺栓塞診治指南.ppt

基本概念 易患因素 診斷策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多長時(shí)間 腔靜脈濾器植入指征 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）,2014ESC指南,European Heart J , 2014,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時(shí)，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,靜脈血栓栓塞易患因素,強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折； 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、 心房顫動或心房撲動入院； 髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死； 既往VTE；脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床休息大于3天； 糖尿病；高血壓； 長時(shí)間坐位；年齡增長； 腹腔鏡手術(shù)；肥胖； 妊娠；靜脈曲張,中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病 輸血； 中心靜脈置管；化療； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促紅細(xì)胞生成素劑； 激素替代治療；感染； 炎癥性腸道疾?。话┌Y； 口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后； 淺靜脈血栓；血栓形成傾向,RV擴(kuò)張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負(fù)荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負(fù)荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀動脈灌注 RV02供應(yīng),死亡,病理生理,肺栓塞的自然病程,PE 5090%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 80 59% 胸痛 52 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 20 25% 咯血 11 7% 暈厥 19 11%,體征 確診 排除 呼吸加快 70 68% 心動過速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%,肺栓塞診斷方法,D-D二聚體 心電圖、胸片 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動脈造影（或CTPA） 心臟超聲,一、心電圖,竇性心動過速 43% T波倒置 40% ST段的壓低 33% Low voltage 16% 右電軸 12% S1、Q3、T3征 11% ST段抬高 11% 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 11%,心率 束支阻滯 I AVL：S波 III：Q T V1 AVR：ST V1V5：T波倒置,亞急性期ECG變,入院,24h,3天,二、全胸片,膈肌抬高 41% 肺野局部浸潤影 40% 胸腔積液 28% 肺動脈段膨隆 23% 盤狀肺不張 20% 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 15% 多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變,三、血?dú)夥治?肺通氣/血流比例失調(diào) Pa02 正常：80-100mmHg PaC02 正常：35-45mmHg P(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血?dú)饪梢允钦?四、D-Dimer,D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。,何種情況下會升高？ 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影,進(jìn)一步篩查,超聲心動圖和周圍血管超聲檢查 螺旋CT 肺動脈造影（PAA） 核素肺通氣/灌注掃描,五、超聲心動圖,直接征象：右心系統(tǒng)栓子 間接征象： 1、肺動脈和右心負(fù)荷增重 2、卵圓孔開放 近年來研究證明經(jīng)食管超聲(TEE) 檢查對PE 的診斷具有重要價(jià)值, 認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE 患者中可見到心內(nèi)或中心肺動脈的栓子以及右室負(fù)荷過重的征象。,A.右房右室增大，右室：左室0.6，肺動脈內(nèi)徑增大，室間隔運(yùn)動異常 B.右室收縮功能降低 C.右室中段室壁運(yùn)動減弱，節(jié)段性運(yùn)動異常 D.與病人的原發(fā)病有關(guān),六、CTPA,對急性或慢性肺血栓作初步鑒定 在英國基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。 CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系 ,以及右心房、右心室內(nèi)有無血栓 ,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。,七、通氣血流核素掃描,特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨(dú)到價(jià)值,八、肺動脈造影,是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 敏感性98%,特異性95%98% 它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。,APE診療流程 臨床可能性評分系統(tǒng) （Wells評分）,臨床可能性：低度6.0,APE診療流程 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評分（PESI）,急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo) 臨床特征 休克 低血壓a 右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大 心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性 a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。,APE診療流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克） 是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查 否 是 超聲心動圖 右心負(fù)荷 CTPA 不增加 增加 陽性 陰性 具備CTPA檢查條件 且病情穩(wěn)定 按肺栓塞治療 尋找其他病因 尋找其他病因 缺乏其他檢查 考慮溶栓或血栓切除 或病情不穩(wěn)定 可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程,診斷策略1,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克） 評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評分規(guī)則） 低度或中度可能 高度可能 D二聚體 CTPA 陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞 CTPA 不治療 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 進(jìn)一步尋找其他原因 不治療 治療 診斷策略2 可疑非高危急性肺栓塞診斷流程,PE治療策略,PE治療,一般處理 呼吸循環(huán)支持治療 溶栓治療 抗凝治療 肺動脈血栓摘除術(shù) 經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓 靜脈濾器,僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者,PE治療：一般處理,重癥監(jiān)護(hù) 監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?防止栓子再次脫落，絕對臥床，保持大便通暢，避免用力 適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀 胸痛者予以止痛,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,呼吸支持 經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣 注：呼吸末正壓會降低靜脈回心血量，加重右心衰 避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血,PE治療：呼吸循環(huán)支持治療,循環(huán)支持 右心功能不全，心排血量降低 血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素 ； 擴(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。,PE治療：溶栓,心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。 高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。 導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。 對非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。 對于一些中高?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi) 癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大 溶栓治療開始越早，療效越好,溶栓藥物及溶栓方案,鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分 鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：150萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) 尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼 以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí) 快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí) rt-PA ： 100mg靜點(diǎn)2小時(shí) 或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）,經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！,急性肺栓塞溶栓治療禁忌證,絕對禁忌證 任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動性出血,相對禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi) 不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍,PE治療：抗凝,初始抗凝治療 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。 長期抗凝治療 急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。,抗凝治療,懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。 高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。 中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。 常用的抗凝藥物 非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素 口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班 阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征 血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高危患者）。 腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。 高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。,增加的抗因子Xa:抗因子IIa 比值和多種作用機(jī)制1 生物利用度高, 半衰期長而且 獨(dú)立于劑量的清除率1,2 可預(yù)計(jì)的藥代動力學(xué)1,2 可能更少免疫原性1,2,1. Hirsh J, et al. Chest 1998;114:489S-510S 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997;10:688-98,低分子肝素 特性,低分子肝素 優(yōu)勢,相比普通肝素低分子肝素的藥代動力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢,更好的安全性及減少出血事件2 固定劑量1 能夠在家庭使用 節(jié)省資源及費(fèi)用 可預(yù)測的抗凝效果1 無需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測2 減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用 減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般30005000U)，繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。,根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案 APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒 控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量80IU/kg, 隨后18IU/(kg.h)維持 90 3.0 停藥1h,隨后減量 3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥,低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案,藥物 劑量 間隔時(shí)間 Enoxaparin 1.0 mg/kg 每12 h一次 （克賽） or 1.5 mg/kg 每天一次 Tinzaparin 175 U/kg 每天一次 （亭扎肝素） Fondaparinux 5 mg (體重50 kg) 每天一次 （磺達(dá)肝素） 7.5 mg (體重50100 kg) 10 mg (體重100 kg),DVT抗凝治療 臨床按體質(zhì)量給藥，每次100 U/kg（1mg/kg），每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.03.0）2天后再停用肝素。 最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.03.0之間。 出凝血評分體系,抗凝治療