導(dǎo)管溶栓在下肢缺血中的應(yīng)用.ppt

2019/9/24,1,導(dǎo)管溶栓在下肢缺血中的應(yīng)用,谷涌泉 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所,一、概論,2019/9/24,3,下肢缺血血流重建的方法,取栓手術(shù)：創(chuàng)傷、出血、內(nèi)膜損傷 旁路手術(shù)：（慢性真性閉塞） 創(chuàng)傷大 破壞側(cè)枝 流入、流出道血管要求條件高 腔內(nèi)治療：微創(chuàng)、保留側(cè)枝 PTA /PTAS： 導(dǎo)管溶栓：栓塞、血栓形成-明顯優(yōu)勢(shì),2019/9/24,4,導(dǎo)管接觸溶栓（CDT） Catheter-Directed Thrombolysis,將溶栓導(dǎo)管直接插入到血栓內(nèi)的接觸式溶栓方法 腔內(nèi)微創(chuàng)治療,2019/9/24,5,CDT的優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng) 局麻 經(jīng)皮穿刺完成； 避免取栓切口； 局部溶栓、效果明顯且出血風(fēng)險(xiǎn)小 明顯減少手術(shù)出血 與取栓、PTA+支架等合用可提高療效,2019/9/24,6,腔內(nèi)微創(chuàng)，減少損傷血管內(nèi)皮,減少內(nèi)膜增生和血栓形成的機(jī)會(huì) 漸進(jìn)性血管再通,減少缺血再灌注損傷 與PTA/stent等合并使用可簡(jiǎn)化手術(shù)，提高療效,CDT的優(yōu)點(diǎn),2019/9/24,7,CDT適應(yīng)癥,溶栓再通可能性大或傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者 急性動(dòng)脈栓塞 急性、亞急性動(dòng)脈血栓形成 慢性缺血近期加重疑有動(dòng)脈血栓形成，尤其慢性狹窄、閉塞性病變,2019/9/24,8,不適合CDT的情況,嚴(yán)重肢體缺血需在短時(shí)間內(nèi)重建血運(yùn)者 輕中度缺血且癥狀已耐受（間歇性跛行）？ 能耐受且易于通過取栓治療的急性動(dòng)脈栓塞 旁路血管急性血栓形成？,上述情況行溶栓治療成功率低、并發(fā)癥發(fā)生率高，或者傳統(tǒng)手術(shù)治療的成功率及并發(fā)癥發(fā)生率都比較滿意，因此并不適合選擇溶栓治療！,2019/9/24,9,近期大面積腦梗 活動(dòng)性出血體質(zhì) 近期的胃腸道出血 3個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科手術(shù)及顱腦外傷 （顱內(nèi)、脊髓） 不能控制的高血壓,CDT 禁忌癥,2019/9/24,10,術(shù)前疑有血栓的證據(jù),病史: 突然發(fā)病或慢性病程近期突然加重 DSA: “杯口征”,“鼠尾征” 超聲：低回聲或中低回聲 年輕男性患者-易栓癥？,2019/9/24,11,術(shù)中判別血栓的征象,導(dǎo)絲較很容易通過閉塞病變段 球囊擴(kuò)張時(shí) “看不到明顯切跡” 球囊擴(kuò)張后動(dòng)脈“明顯彈性回縮”-仍閉塞 殘留腔內(nèi)“充盈缺損” 術(shù)中出現(xiàn)遠(yuǎn)端栓塞跡象,2019/9/24,12,血栓 跡象,2019/9/24,13,血栓跡象,二、CDT的實(shí)際用途,2019/9/24,16,例1，女， 76，風(fēng)心病房顫，糖尿病， 突發(fā)左下肢疼、涼、無脈，心功能III級(jí),左腘動(dòng)脈栓塞,2019/9/24,17,導(dǎo)管溶栓 治療,2019/9/24,18,脛前動(dòng)脈恢復(fù),2019/9/24,19,Case 2 動(dòng)脈血栓形成,男，40歲， 無誘因下肢間跛20天，不吸煙，入院查有“易栓癥”,左股淺動(dòng)脈、 小腿動(dòng)脈閉塞,2019/9/24,20,左股淺動(dòng)脈閉塞， 小腿動(dòng)脈近端閉塞,2019/9/24,21,術(shù)中導(dǎo)絲導(dǎo)管 很容易通過閉塞段,導(dǎo)管溶栓,2019/9/24,22,血管完全再通，第三趾端小潰瘍 2 周自行愈合,2、用于支架術(shù)后的血栓形成,2019/9/24,24,例1，女，84， 下肢間歇跛行， 加重 1 月,2019/9/24,25,支架術(shù)后 3 天 血栓形成,2019/9/24,26,2019/9/24,27,2天后全部開通,2019/9/24,28,例2, 72歲，男性，下肢慢性缺血,2019/9/24,29,患者術(shù)后1年隨訪支架通暢,3、慢性動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上血栓形成,2019/9/24,31,例，男, 44歲，間跛1年，加重1周，無AF，DM,2019/9/24,32,4、聯(lián)合其他治療方法，提高成功率和療效,2019/9/24,34,例1，男,58，間跛半年，加重1周,2019/9/24,35,2019/9/24,36,例2，支架內(nèi)在內(nèi)膜增生基礎(chǔ)上出現(xiàn)的血栓,先導(dǎo)管溶栓，再行斑塊切除；,2019/9/24,37,2019/9/24,38,2019/9/24,39,2019/9/24,40,CDT 的時(shí)機(jī),越早越好 急性：1周以內(nèi) 慢性：術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑有血栓跡 象立即開始,2019/9/24,41,CDT治療為漸進(jìn)性血管開通，起效緩，治療用時(shí)長(zhǎng)，適合于進(jìn)展相對(duì)緩慢的亞急性甚至慢性病變。對(duì)進(jìn)展迅速的急性嚴(yán)重肢體缺血不適合。 患者急性重度缺血，但一般情況差，不得不用CDT時(shí)，可先導(dǎo)管抽吸取栓，或PTA暫時(shí)開通部分血流，再留置溶栓管，同時(shí)密切觀察缺血情況 下肢完全血栓，沒有小腿動(dòng)脈流出道時(shí)，慎用。,CDT注意事項(xiàng)（1）,2019/9/24,42,溶栓治療注意事項(xiàng)（2）,慎用于旁路人造血管移植物閉塞 大量血栓難于完全溶開 人造血管沒有側(cè)枝血管 遠(yuǎn)端吻合口常有狹窄或閉塞-難于開通 易發(fā)生近、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞-缺血加重,2019/9/24,43,例1，男，76，股腘旁路術(shù)后 4 年，間跛半年，突發(fā)下肢涼、痛 1 周,2019/9/24,44,股深動(dòng)脈栓塞中轉(zhuǎn)手術(shù)取栓,2019/9/24,45,例2，男，70，股腘旁路術(shù)后1年,2019/9/24,46,溶栓治療中血栓脫落堵塞股深動(dòng)脈，缺血加重,2019/9/24,47,CDT的方法,動(dòng)脈內(nèi)置管: 端側(cè)孔導(dǎo)管：適于肢體遠(yuǎn)端殘余血栓，“垃圾腳” 專用多孔灌注導(dǎo)管 Unifuse （AngioDynamics) 適于動(dòng)脈主干長(zhǎng)段血栓,2019/9/24,48,2019/9/24,48,Unifuse 溶栓導(dǎo)管,閉塞導(dǎo)絲設(shè)計(jì)，確保全部藥物從側(cè)縫噴射而出 閉塞導(dǎo)絲在導(dǎo)管內(nèi)，能夠防止導(dǎo)管打折 專利激光切縫技術(shù)，灌注均勻 灌注段金屬標(biāo)記，便于精確定位 導(dǎo)管外徑4/5F，操作長(zhǎng)度90/135cm，溶栓段最長(zhǎng)達(dá)5-50cm,2019/9/24,49,指征選擇恰當(dāng),遠(yuǎn)端有良好流出道 選擇適當(dāng)?shù)娜芩▽?dǎo)管 需將溶栓導(dǎo)管直接插入動(dòng)脈閉塞段 溶栓導(dǎo)管應(yīng)略長(zhǎng)于閉塞段 溶栓導(dǎo)管口徑相對(duì)于動(dòng)脈管徑越小越好,CDT溶栓的方法,2019/9/24,50,CDT溶栓的給藥方法,術(shù)中：脈沖噴射給藥,UK： 25萬u， 5min,2019/9/24,51,術(shù)后：微量泵連續(xù)灌注給藥 UK：25萬U入50ml生理鹽水，勻速泵入，Q6h. 每天 75萬u-100萬u 監(jiān)測(cè)血漿纖維蛋白原，如1.5g/L減量，1.0g/L停藥.,CDT溶栓的給藥方法,2019/9/24,52,CDT溶栓的給藥方法,全程肝素抗凝，動(dòng)脈鞘管持續(xù)泵入，維持APTT在60-80秒。 如閉塞較長(zhǎng)、管徑較細(xì)，應(yīng)結(jié)合持續(xù)灌注和脈沖噴注. 持續(xù)溶栓后24-48小時(shí)復(fù)查造影，必要時(shí)同時(shí)對(duì)引起閉塞的中重度狹窄病變處給予PTA/PTAS。 缺血加重或殘余病灶及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù),2019/9/24,53,導(dǎo)管溶栓治療的并發(fā)癥,出血或血腫 血栓脫落-遠(yuǎn)端栓塞 肢體缺血加重-壞疽 穿刺部位感染,2019/9/24,54,CDT治療的結(jié)局,完全恢復(fù)缺血肢體的血流； 將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)； 仍需外科手術(shù)重建血運(yùn)時(shí), 溶栓治療通?？梢钥s小手術(shù)的范圍； 慢性閉塞合并有血栓，溶栓可使病變降級(jí)，減少支架的用量。,2019/9/24,55,總 結(jié),導(dǎo)管接觸溶栓可作為急性下肢動(dòng)脈閉塞性病變的首選治療方法，特別是對(duì)大多數(shù)合并有心、腦、肺疾病的高齡患者 導(dǎo)管接觸溶栓可作為慢性下肢動(dòng)脈閉塞性病變的輔助治療方法，降低腔內(nèi)治療的難度。,2019/9/24,56,會(huì)議通知,由首