病情評(píng)估屈晉春ppt課件

,病情評(píng)估的實(shí)施,屈晉春,病情評(píng)估定義,患者病情評(píng)估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對(duì)患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng),病情評(píng)估的意義,通過對(duì)患者評(píng)估全面把握患者基本的現(xiàn) 狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的 診療方案提供依據(jù)和支持,病情評(píng)估的范圍,患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍包括但不限于：門診評(píng)估、住院時(shí)患者評(píng)估、手術(shù)前評(píng)估（重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、麻醉評(píng)估、危重病人評(píng)估、住院患者再評(píng)估（包括手術(shù)后評(píng)估、轉(zhuǎn)科評(píng)估、出院前評(píng)估等）。尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）,4.5.1.1 1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等； 2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)； 3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)。,病情評(píng)估的相關(guān)規(guī)定,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、門診：綜合評(píng)估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評(píng)估 無需收住院 門診處方治療,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)師對(duì)門診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn)行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對(duì)新入院病人第一天首次病情評(píng)估 （輕重？急緩？） 2、首次上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng) 估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后，應(yīng)及時(shí)評(píng)估 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前、術(shù)后病情評(píng)估 6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評(píng)估，如一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出 院、出院當(dāng)天,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄 所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) 對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請會(huì)診，再集體評(píng)估 病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知,評(píng)估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、急診病人：掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？,評(píng)估時(shí)限要求,普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外,評(píng)估時(shí)限要求,對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者 病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式，以便 于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全,確立評(píng)估病種的原則,常見??？ 肺炎 多發(fā)??？ 腦梗死 進(jìn)展快？ 腦出血 死亡率高？ 急性心肌梗死 預(yù)后差？ 惡性腫瘤,特定（單）病種疾病的病情評(píng)估,(一）急性心肌梗死 AMI 危險(xiǎn)評(píng)分：STEMI 危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEMI危險(xiǎn)評(píng)分方法或NSTEMI 危險(xiǎn)分層 TIMI 評(píng)分 GRACE評(píng)分 (二）急性心力衰竭 左心室功能評(píng)價(jià)：在病歷記錄中患者入院 24 小時(shí)內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評(píng)估。包括：線胸片與超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。 心功能評(píng)估：實(shí)施 NYHA 心功能分級(jí)或6分鐘步行試驗(yàn),特定（單）病種疾病的病情評(píng)估,（三）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG “實(shí)施手術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)?！?EuroSCORE、Tu評(píng)分、克里夫蘭評(píng)分和CARE評(píng)分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型而CARE評(píng)分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型,特定（單）病種疾病的病情評(píng)估,（四）社區(qū)獲得性肺炎 CAP 到達(dá)醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收 住 ICU 標(biāo)準(zhǔn)） 病情嚴(yán)重程度評(píng)估 （嚴(yán)重指數(shù) PSI 評(píng)分，或CURB-66評(píng)分）,肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分,PSI評(píng)分包括年齡、性別、護(hù)理機(jī)構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率30次分、收縮壓130分別為I級(jí)、1I級(jí)、111級(jí)、IV級(jí)和V級(jí)。 CURB65評(píng)分包括意識(shí)改變(Confusion，C)，血尿素氮7mmolL(Urea，U)，呼吸頻率30次分(Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)收縮壓65歲。每符合一條為1分，總分從0分到5分。,特定（單）病種疾病的病情評(píng)估,（五）腦梗死STK STK到院后接診流程：到院后實(shí)施神經(jīng)功能缺失評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 NIHSS NFDS MESSS CNFD CSS,特定（單）病種疾病的病情評(píng)估,（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 實(shí)施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果 髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)前與術(shù)后功能情況,急危重癥評(píng)分系統(tǒng)概念,危重癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)： 根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù) 進(jìn)行加權(quán)或賦值 從而量化評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度,危重癥的評(píng)價(jià)系統(tǒng),疾病特異性評(píng)分方法： Glasgow coma scale(GCS) APGAR TIMI 非特異性評(píng)分系統(tǒng): APECHE評(píng)分，SAPS，SOFA， MODS潛在危重癥評(píng)價(jià)系統(tǒng)：新 early warning score ,modified early warning score,格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng),APACHE評(píng)分系統(tǒng),急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)APACHE(acute physiology and chronic health evaluation scoring system)是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)。它經(jīng)對(duì)入 ICU 的患者的病情評(píng)定和病死率的預(yù)測可以客觀地制訂和修正醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃，為提高醫(yī)療質(zhì)量、合理利用醫(yī)療資源以及確定最佳出院時(shí)機(jī)或選擇治療的時(shí)間，提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。既可用于單病種患者的比較，也可用于混合病種。 APACHE 分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即分值越高，病死率也越高。其預(yù)測病死率的正確率達(dá) 86%。,SOFA評(píng)分系統(tǒng),SOFA主要是描述器官的功能和MODS的發(fā)生、發(fā)展也可評(píng)價(jià)患者的病情，與MODS評(píng)分互為補(bǔ)充,MODS評(píng)分,MODS-multiple system organ failure,1995,Marshall MODS評(píng)分由6個(gè)臟器系統(tǒng)的評(píng)分組成: 每個(gè)臟器系統(tǒng)的分值為04分 0分-臟器功能基本正常 4分-顯著的臟器功能失常 MODS評(píng)分的總分為024分,MODS評(píng)分,研究表明： 與ICU病死率有顯著的正相關(guān)關(guān)系 評(píng)分20分時(shí)，病死率達(dá)100 與存活患者住ICU時(shí)間長短呈正相關(guān)關(guān)系 各個(gè)變量對(duì)預(yù)后的預(yù)測價(jià)值： 神經(jīng)系統(tǒng)變量（GCS）對(duì)預(yù)后影響最大,特定器官功能障礙評(píng)分,心血管疾病評(píng)分 呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分 消化系統(tǒng)疾病評(píng)分 急性腎衰嚴(yán)重度評(píng)分 彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分 前列腺癌GLEASON評(píng)分 Child-pugh肝功能分級(jí)法,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,NSTE-ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI危險(xiǎn)積分 S T E -ACS危險(xiǎn)分層評(píng)估TIMI-STEMI危險(xiǎn)評(píng)分 所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測計(jì)分 AMI患者PCI術(shù)后病死危險(xiǎn)性評(píng)分CADILLAC危險(xiǎn)評(píng)分 心衰存活評(píng)分HFSS 房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分 房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分 急性心肌梗塞的Killip分級(jí),心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,心功能Killip分級(jí)和NYHA分級(jí) Killip分級(jí)：用于評(píng)估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài) I 級(jí)：無肺部啰音和第三心音 II級(jí)：肺部有啰音，但啰音的范圍小于1/2肺野 III 級(jí)：肺部啰音的范圍大于1/2肺野（肺水腫） 級(jí)：休克,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,心功能Killip分級(jí)和NYHA分級(jí) NYHA分級(jí)：僅適用于單純左心衰、收縮性心力衰竭患者的心功能分級(jí) 級(jí)：患者有心臟病，但體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛 級(jí)：患者有心臟病，以致體力括動(dòng)輕度受限制。休息時(shí)無癥狀，一般體力活動(dòng)引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛 級(jí)：患者有心臟病，以致體力活動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，但小于一般體力活動(dòng)即可引起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛 級(jí)：患者有心臟病，休息時(shí)也有心功能不全或心絞痛癥狀，進(jìn)行任何體力活動(dòng)均使不適增加,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分 CHADS2為充血性心力衰竭（congestive heart failure），高血壓（hypertension），年齡（age） 75歲，糖尿?。╠iabetes melitus），既往卒中（prior stroke）或TIA的縮寫,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分CHADS2評(píng)分 CHADS評(píng)分 2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林。 評(píng)分 2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林） 評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝藥治療 評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療 需要注意的是，高齡75歲患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍，因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,房顫抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAS-BLED評(píng)分 積分 3分提示出血“高?！?出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療后，加強(qiáng)復(fù)查,2019/9/24,2019/9/24,心血管系統(tǒng)疾病評(píng)分,所有類型ACS院內(nèi)危險(xiǎn)分層評(píng)估GRACE預(yù)測計(jì)分,具體評(píng)分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)分，最后將各積分相加，99分以下為低危；100-200分為高危；201分以上為極高危,呼吸系統(tǒng)疾病評(píng)分,急性肺損傷評(píng)分和急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分 臨床肺部感染評(píng)分（CPIS） 急性肺栓塞評(píng)分 肺挫傷簡易評(píng)分 普通胸外科術(shù)后急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)度評(píng)分,臨床肺部感染評(píng)分,CPIS clinical pneumonia infection score Pugin等于1991年首次提出 Carlos等于2003年對(duì)其進(jìn)行改良 主要用于評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）患者病情及預(yù)后,臨床肺部感染評(píng)分,CPIS評(píng)分越高，病情越重 CPIS6分，病死危險(xiǎn)性高 CPIS評(píng)分降低，病情緩解 CPIS評(píng)分升高，病情加重 給予充分治療者， CPIS評(píng)分下降,急性肺栓塞評(píng)分,Wells評(píng)分 Claudia評(píng)分 Geneava評(píng)分 SYSU評(píng)分,Wells預(yù)測評(píng)分是目前最常用的VTE預(yù)測工具,European Heart Journal (2008) 29, 22762315,Wells評(píng)分,風(fēng)濕性疾病評(píng)估,目前尚沒有統(tǒng)一的評(píng)估方案，對(duì)疾病的活動(dòng)性也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)加以衡量，但是總的原則是一致的。如類風(fēng)關(guān)，可通過關(guān)節(jié)指數(shù)（Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)）、疼痛評(píng)分、功能指數(shù)、實(shí)驗(yàn)室檢查（CRP、ESR等）、影像學(xué)評(píng)估、功能障礙等對(duì)患者的病情進(jìn)行估測，評(píng)價(jià)疾病的活動(dòng),血液系統(tǒng)疾病評(píng)估,評(píng)估重點(diǎn)： 全身狀況評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)：血小板減少 感染風(fēng)險(xiǎn)：高齡75歲，昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制劑、激素、化放療、營養(yǎng)不良、抗菌藥物大量使用等,消化系統(tǒng)疾病評(píng)分,危重患者胃腸功能障礙/衰竭定量診斷/評(píng)分 急性上消化道出血的Rockall評(píng)分 急性重癥胰腺炎的Ranson評(píng)分 急性重癥胰腺炎的Glasgow（Im rie）評(píng)分 急性重癥胰腺炎器官功能和代謝并發(fā)癥的Binder評(píng)分,急性上消化道出血的Rockall評(píng)分,Rockall于1995年提出 對(duì)病死率有可重復(fù)性預(yù)測價(jià)值,Rockall 評(píng)分,急性上消化道出血的Rockall評(píng)分,03分 死亡危險(xiǎn)很低 45分 死亡危險(xiǎn)可達(dá)30 68分 最高死亡危險(xiǎn)可達(dá)50以上 對(duì)死亡危險(xiǎn)性的預(yù)測準(zhǔn)確性高于再次出血危險(xiǎn)性的預(yù)測,外科POSSUM評(píng)分,1991年Cope land等根據(jù)患者主要癥狀、 體征、 生理參數(shù)和手術(shù)嚴(yán)重程度，提出對(duì)患者手術(shù)預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化的方案，即死亡率和并發(fā)癥發(fā)病率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng) ( The physiological and operative se -verity score for the enumeration of mortality and mor-bidity ,，簡稱 POSSUM 評(píng)分系統(tǒng) )。,病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn),門診病人門診病歷？,病情評(píng)價(jià)結(jié)果的體現(xiàn),另立專頁？ 急診或住院病人 病程記錄？ 表格？,如何在病歷中具體體現(xiàn),1、首次評(píng)估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表” 2、其他評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項(xiàng)病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患者或委托人 3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評(píng)估（上級(jí)醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險(xiǎn)再次評(píng)估表）。必要時(shí)申請全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估（疑難病例討論記錄）,如何在病歷中具體體現(xiàn),5、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中 6、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容