第五章高危妊娠管理ppt課件

第五章 高危妊娠管理,學習目標,掌握高危妊娠的篩查及監(jiān)護措施，胎兒窘迫及新生兒窒息的定義、臨床表現(xiàn)及處理原則。 熟悉高危妊娠的定義及處理，熟悉胎兒窘迫及新生兒窒息的原因。 了解高危妊娠的范疇，胎兒窘迫的病理生理。,第五章 高危妊娠管理,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理 第三節(jié) 高危妊娠婦女的護理 第四節(jié) 高危兒的管理,第一節(jié) 概述,【定義】 在妊娠期有個人或社會不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥可能危害孕婦、胎兒及新生兒或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠（High Risk Pregnancy） 。,社會經(jīng)濟及個人因素 經(jīng)濟、居住條件、教育、婚姻、營養(yǎng)、年齡、體重、身高、遺傳因素,【范疇】,第一節(jié) 概述,疾病因素,不良妊娠史：如自然流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)等； 各種妊娠合并癥：如心臟病、高血壓、糖尿病、智力低下、精神異常等； 產(chǎn)科并發(fā)癥：妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、羊水過多或過少等； 不良習慣：吸煙、飲酒、吸毒等。,第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理,第二節(jié) 高危妊娠婦女的管理,對高危妊娠婦女的管理包括高危妊娠的篩查及監(jiān)護。,【高危妊娠篩查】,孕產(chǎn)期危險因素篩查表 高危評分標準,【高危妊娠監(jiān)護】,胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測： （1）確定胎齡：末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)時間、 胎動出現(xiàn)的時間、彩超的雙頂徑等； （2）子宮長度及腹圍：子宮長度指恥骨聯(lián)合上緣中點到宮底的弧形長度，腹圍指以塑料軟尺經(jīng)臍繞腹1周的數(shù)值。 胎兒體重g=子宮長度cmX腹圍cm+200,【高危妊娠監(jiān)護】,胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測： （3）妊娠圖：動態(tài)評估胎兒宮內(nèi)生長情況。 （4）B超：可以確定子宮大小及是否與孕周相符。妊娠早期，孕5周時可見妊娠囊，孕6周可見胚芽及原始心管搏動，妊娠中晚期，可以測量雙頂徑、腹圍及股骨長度，評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況等。,胎兒安危的監(jiān)測,（1）胎心聽診：可用聽診器或多普勒胎心檢測儀，了解胎心的強弱、頻率和節(jié)律，缺點是不能分辨瞬間變化，胎心率110-160bmp，聽診時需與子宮雜音、腹主動脈音、胎動音、臍帶雜音鑒別。,（2）胎動計數(shù)：每日3次，每次1小時。每天將早、中、晚各1小時的胎動次數(shù)相加乘以4，就得出12小時的胎動次數(shù)。如果12小時胎動數(shù)大于30次，說明胎兒狀況良好，少于10次，說明有胎兒缺氧，立即就診。,胎兒安危的監(jiān)測,胎兒安危的監(jiān)測,（3）電子胎心監(jiān)護：它可以連續(xù)記錄胎心率的變化，并可以觀察胎心率與胎動、宮縮之間的關(guān)系，還可以連續(xù)監(jiān)測妊娠晚期胎兒心率的動態(tài)變化，因此，成為篩選胎兒宮內(nèi)窘迫、評判胎盤儲備功能的首選方法。監(jiān)護可以在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。,胎心率的基本變化,1）胎心率基線：胎心率大于160bpm或小于110bpm，持續(xù)10分鐘，稱為心動過速或心動過緩。 2）胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診、聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加速或減慢，隨后又恢復至基線水平，稱為胎心率一過性變化。,胎心率一過性變化,加速：指宮縮時胎心率基線暫時增加，15bmp，并且持續(xù)時間15秒，這表示胎兒有良好的血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)。 減速：指宮縮時胎心率出現(xiàn)短暫的減慢，分為三種情況：早期減速（胎頭受壓）、變異減速（臍帶受壓，改變體位）、晚期減速（胎盤功能不良，提示胎兒宮內(nèi)缺氧）。,早期減速,變異減速,婦產(chǎn)科學第六版 圖614,晚期減速,婦產(chǎn)科學第六版 圖615,減 速,預測胎兒宮內(nèi)儲備能力 無應(yīng)激試驗 縮宮素激惹試驗,電子胎心監(jiān)護,20分鐘內(nèi)至少3次胎動伴FHR加速15次/分稱NST有反應(yīng)。 如胎動少于3次或FHR加速不足15次/分稱NST無反應(yīng)。 應(yīng)延長至40分鐘，如仍無反應(yīng)，表明胎兒胎盤儲備功能差，應(yīng)行OCT試驗 。,無應(yīng)激試驗（non-stress test, NST）,催產(chǎn)素激惹試驗或?qū)m縮壓力試驗,方法：觀察10分鐘無宮縮后，靜滴催產(chǎn)素（1：2000），自8滴/分開始漸增加，調(diào)至有效宮縮3次/10分鐘后監(jiān)護。,陰性：FHR無晚期減速，胎動后FHR 陽性：晚減連續(xù)出現(xiàn)，胎動后FHR不變，表明胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)窘迫,（4）胎兒臍血流檢查,彩超檢查，妊娠晚期，當臍動脈血流S/D3，RI0.7，PI1.7時，提示胎兒宮內(nèi)窘迫。,胎兒安危的監(jiān)測,（5）胎兒心電圖檢測,胎兒心電圖通過置電極片于母體腹壁或胎兒體表記錄胎兒心臟活動的電位變化及其在心臟傳導過程中的圖形。通過胎兒心臟活動的客觀指標及早診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及先天性心臟病。,胎兒安危的監(jiān)測,（6）羊膜鏡檢查,妊娠晚期，胎膜未破，用羊膜鏡觀察羊水情況： 按羊水顏色結(jié)合混濁度分為4度： 度：清亮，無色透明，可見毛發(fā)及胎脂 度：淡黃色半透明，可見毛發(fā)胎脂 度：黃色不透明，胎脂毛發(fā)不可見，提 示胎糞污染 度：黃綠或深綠，不透明，看不見胎脂及毛發(fā)，提示胎兒嚴重宮內(nèi)窘迫,胎兒安危的監(jiān)測,胎盤功能的檢測,胎盤是供給胎兒營養(yǎng)和排泄胎兒代謝產(chǎn)物的器官，通過檢查胎盤功能，可以間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況。 雌三醇 血清胎盤生乳素 特異性糖蛋白 縮宮素酶 陰道脫落細胞檢查,胎兒成熟度檢測,胎兒成熟度測定在高危妊娠管理中非常重要，肺透明膜病是早產(chǎn)兒死亡的重要原因，了解胎肺成熟度是提高早產(chǎn)兒存活的關(guān)鍵。 臨床評估：胎齡 超聲檢查：雙頂徑8.5，胎盤度提示胎兒已成熟 各種生化檢查,【高危妊娠處理的原則】,1.一般處理： 篩查：評估是否有高危因素 補充營養(yǎng)：營養(yǎng)膳食指導 增加休息：臥位,產(chǎn)科處理,產(chǎn)前：葡萄糖、維生素C的運用，吸氧、提高胎兒對缺氧的耐受力；預防早產(chǎn)；選擇合適的方式，及時終止妊娠；促胎肺成熟防止發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征 產(chǎn)時：嚴密監(jiān)測；縮短第二產(chǎn)程；盡量少用麻醉鎮(zhèn)靜藥物 產(chǎn)后：加強監(jiān)護,【高危妊娠處理的原則】,第三節(jié) 高危妊娠婦女的護理,【護理評估】,病史：年齡，生育史，疾病史，妊娠史，用藥史，毒物接觸史 生理狀況 輔助檢查 心理社會評估,身高，體重，步態(tài) 宮高，腹圍，胎兒大小 血壓，心臟功能，陰道出口 胎位，胎心，胎動 分娩情況：有無胎膜早破、羊水,心理社會評估,早期：流產(chǎn)、畸形 中晚期：早產(chǎn)、胎死宮內(nèi) 恐懼、焦慮、無助、悲哀、失落,【護理評估】,【護理診斷/問題】 焦慮與恐懼：與母兒健康受到威脅有關(guān) 知識缺乏：對病情不了解、缺乏自我保健意識有關(guān) 功能障礙性悲哀：與預感到妊娠失敗或失去胎兒有關(guān)。,【護理措施】,1. 一般護理：環(huán)境，個人衛(wèi)生，營養(yǎng)，臥床休息 2. 病情觀察：生命體征，產(chǎn)科情況：有無陰道流血、流液，并做好胎兒監(jiān)護。 3.檢查及治療護理：妊娠合并癥用藥指導、剖宮產(chǎn)準備、輸血輸液準備、新生兒搶救準備。 4.家庭自我監(jiān)護指導：體重、血壓、胎動計數(shù)等 5.心理護理,第四節(jié) 高危兒的管理,胎兒窘迫,胎兒窘迫（Fetal Distress）,定義：胎兒在宮內(nèi)有急性或慢性缺氧危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，稱胎兒窘迫。分急性和慢性胎兒窘迫,母體因素,胎兒因素,臍帶、胎盤因素,妊娠合并癥、異常分娩、子宮過度膨脹、胎膜早破、催產(chǎn)素使用不當?shù)?畸形或心血管系統(tǒng)功能障礙,臍帶脫垂是嚴重并發(fā)癥,病 因,胎兒窘迫病理生理,缺 氧（基本病理生理變化）,心血管系統(tǒng),中樞神經(jīng)系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),胃腸系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),代謝系統(tǒng),胎心率變化,腦水腫、壞死,腎功能不全,胎糞排出,呼吸窘迫綜合征,酸中毒,【臨床表現(xiàn)】,胎動異常、胎心音改變、羊水胎糞污染（3度）： 淺綠（） 黃綠而混濁（） 棕黃而稠厚（） 急性胎兒窘迫：分娩期，胎心加快或減慢，OCT頻繁晚期減速或變異減速，酸中毒，羊水污染 慢性胎兒窘迫：妊娠末期，胎動減少或消失，NST平直，胎兒發(fā)育受限，胎盤功能減退，羊水糞染,急性胎兒窘迫： 宮口未完全擴張，不嚴重者可吸氧，左側(cè)臥位，觀察 如宮口開全，胎先露已達坐骨棘平面以下3cm，盡快陰道助產(chǎn)如因催產(chǎn)素使宮縮過強引起，應(yīng)立即停藥 上述處理無效，立即手術(shù) 慢性胎兒窘迫： 積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。 促胎兒成熟后迅速終止妊娠。,【處理原則】,病史：年齡、生育史、既往內(nèi)科疾病史、妊娠并發(fā)癥、分娩經(jīng)過 身心狀況：胎動、胎心率、羊水量和性狀 輔助檢查：胎盤功能檢查（尿E3） 電子胎心監(jiān)測（基線變異3次/分） 胎兒頭皮血血氣分析（PH7.20）,【護理評估】,氣體交換受損 焦慮 預感性悲哀,【護理診斷/問題】,左側(cè)臥位，吸氧，監(jiān)測FHR 宮口開全、胎先露已達坐骨棘平面以下3厘米，行陰道助產(chǎn) 術(shù)前準備 新生兒搶救準備 心理護理：避免觸景生情,【護理措施】,新生兒窒息（neonatal asphyxia）,【定義】胎兒娩出后1分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)。 【病因】胎兒窘迫；呼吸道阻塞；呼吸中樞受損；早產(chǎn)；肺發(fā)育不良；呼吸道畸形,Apgar 評分表,臨床惡化順序為皮膚顏色呼吸肌張力喉反射心率,【臨床表現(xiàn)】,出生后5分鐘Apgar評分對評估預后很有意義。,預防為主 早期預測，及時復蘇（ABCDE），保暖監(jiān)護,【處理原則】,【護理評估】,病史： 有無胎兒窘迫的誘因 產(chǎn)婦、胎兒情況 身心狀況： 重點評估窒息的程度 1分鐘、5分鐘Apgar評分,【護理診斷/問題】 新生兒：氣體交換受損 清理呼吸道無效 有受傷的危險 體溫過低 有感染的危險 母親：預感性悲哀 焦慮和恐懼,【護理措施】,復蘇搶救 保暖 吸氧 復蘇后護理 母親護理,復蘇程序：（A B C D E） 清理呼吸道（Airway） 建立呼吸(Breathing） （托背法、口對口人工呼吸、人工呼吸器） 維持正常循環(huán)(Circulation） （體外胸廓按壓，100次/分） 藥物治療(Drug) （腎上腺素、糾酸、擴容） 評價(Evaluation),【護理措施-1】,保暖：30-32 氧氣吸入：鼻內(nèi)插管給氧 氣管插管加壓給氧 新生兒吸氧罩 復蘇后護理：繼續(xù)監(jiān)測，延遲哺乳 母親護理：提供情感支持,【護理措施-2】,小 結(jié),高危妊娠定義及因素 高危妊娠篩查和監(jiān)護