β阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用.ppt

阻滯藥 在圍手術(shù)期的應(yīng)用,前言,腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比 1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎金 目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標準治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用,阻滯劑的基本概念,1選擇性 內(nèi)源性擬交感活性 膜穩(wěn)定性 脂溶性/水溶性 藥代動力學(xué) 藥物之間的相互作用,阻滯劑的 臨床應(yīng)用,阻滯劑 治療圍術(shù)期高血壓,阻滯劑治療 圍術(shù)期高血壓的優(yōu)點,降低高血壓相關(guān)心臟事件的發(fā)生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出現(xiàn)高血壓反跳 聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對心、腦有保護作用,阻滯劑治療圍術(shù)期 高血壓的劑量及藥物選擇,單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量 脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物 應(yīng)選用無ISA作用的藥物 聯(lián)合應(yīng)用血管擴張藥施行控制性降壓時應(yīng)以血管擴張藥為主,阻滯劑治療 圍術(shù)期心肌缺血,阻滯劑 治療心肌缺血,降低心率血壓乘積 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應(yīng) 降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力 降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài),阻滯劑 治療心肌缺血,不影響心臟機械做功的同時改善缺血心肌的生物代謝活性 延長舒張期時間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個心肌的血液供應(yīng) 減少冠脈血流對易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂,阻滯劑 治療心肌缺血,減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生 降低中性粒細胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放 增強內(nèi)源性氧化亞氮的釋放 抗氧化作用 氧合血紅蛋白解離曲線右移,阻滯劑 治療心肌梗死,阻滯藥治療急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率 減少梗死面積 縮短住院天數(shù) 改善血流動力學(xué)，降低肺嵌壓 有效緩解心絞痛 與溶栓治療聯(lián)合使用 減少顱內(nèi)出血 減少心肌再梗死,-阻滯藥治療高危血管外科的療效,N Engl J Med 1999;341:1789-94,Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,美國-阻滯藥治療 急性心梗回顧性研究,CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例 一年死亡率統(tǒng)計 ( P0.001 ) ： 阻滯劑治療：12.3% 未阻滯劑治療：23.6% 冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率,病例,體外循環(huán)下冠脈搭橋 術(shù)前病情偏重，EF約40， 未放置漂浮導(dǎo)管 停機時給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán) 靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定 魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升 數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象,臨床癥狀 急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰 高氣道壓力 心電圖ST段明顯抬高 反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫 低血壓(SBP7075mmHg),治療經(jīng)過,美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率 ，心率減慢約34bpm 美托洛爾1mg后血壓上升到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定,阻滯藥 圍術(shù)期心臟的保護作用,Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險，未見不利的副作用 Stone：即使術(shù)前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率,阻滯藥 圍術(shù)期心臟的保護作用,北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念 95年開始美托洛爾漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物 96年6月后， 阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用 阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物,阻滯藥 圍術(shù)期腦保護作用,Newman：CABG中應(yīng)用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3 阻滯劑治療的病人，意識模糊、譫妄和一過性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者為8.2 比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實了術(shù)中阻滯劑的腦保護作用,阻滯藥降低手術(shù) 死亡率和病殘率(n=629877),用-阻滯劑 不用-阻滯劑 相對危險 P 值 總死亡率 2.8% 3.4% 0.80 0.78 0.82 中風(fēng)致殘率 1.6% 1.7% 0.93 0.89 0.96 腎功能衰竭 3.4% 3.8% 0.87 0.85 0.89 再手術(shù)率 4.9% 5.3% 0.94 0.92 0.96 通氣時間延長 5.6% 6.6% 0.85 0.83 0.87 （ 48h ） 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益,JAMA,2002; 287: 2221-2227,-阻滯劑降低 高危病人手術(shù)死亡率,受體阻滯劑組 安慰劑組 P值 （n=99） （n=101） 總 6個月 0.0% 8.0% 0.001 死 亡 第1年 3.0% 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20,-阻滯藥 治療圍術(shù)期心律失常,阻滯劑 治療心律失常,阻滯減緩竇性心律及異位起搏點頻率 延長房室結(jié)功能不應(yīng)期 延緩異常旁道中的前向和逆行傳導(dǎo) 阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán) 缺血狀態(tài)下能提高心室顫動的閾值 抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學(xué)基礎(chǔ),阻滯劑治療 心律失常的臨床應(yīng)用,洋地黃中毒、嗜鉻細胞瘤 急性心肌缺血引起的心律失常 減慢竇速、房顫、室上性心動過速的室率 預(yù)防陣發(fā)性心律失常（活動、預(yù)激） 血管擴張藥引起的心動過速,-阻滯藥 治療室上性心動過速,治療心房顫動、心房撲動和房性心動過速時降低心室率的效果優(yōu)于地高辛 可將心動過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血,-阻滯藥治療室性心律失常 (腹主動脈瘤手術(shù)),阻滯劑 抗心律失常藥 P值 (n=32 ) (n=51) 病死率 3.0% 18% 0.005 室性心律失常 12.5% 56.9% 0.001,Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7,阻滯治劑治療 心力衰竭的機理,抑制心衰病人受體脫敏感 降低兒茶酚胺對心肌的毒性 減少心肌細胞的能量消耗,阻滯劑其它 治療作用,改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻 降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進、突眼等癥狀 降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長存活時間,-阻滯藥 圍術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)狀,北美胸外科協(xié)會成人心臟外科數(shù)據(jù)庫資料 總計629,877例手術(shù),1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P0.001） 各醫(yī)院的使用率有較大差別（20% 85%） 術(shù)前-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率越低,JAMA,2002; 287: 2221-2227,Sohmidt等調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：158例非心臟手術(shù)，67例應(yīng)該給予阻滯劑，但僅37%(25例)得到治療 加拿大麻醉醫(yī)師的調(diào)查：93%認為阻滯劑對冠心病人有利，但僅57%醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)用。只有34%能堅持術(shù)后應(yīng)用 -阻滯藥的認識及圍術(shù)期的應(yīng)用不夠充分，許多病人不能受益,麻醉醫(yī)師 -阻滯藥方面面臨的問題,靜息心率控制在5060bpm的理念是否安全 術(shù)前是否需要停藥 術(shù)中和術(shù)后是否需要繼續(xù)應(yīng)用？劑量 是否對預(yù)后有不利影響,圍術(shù)期應(yīng)用 -阻滯藥的作用,顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝募∪毖?顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝募」Ｋ?顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝穆墒С?顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝脑葱运劳?顯著減少圍術(shù)期高?；颊呖偹劳雎?圍術(shù)期哪些高危人群 需要應(yīng)用-阻滯藥,缺血性心臟病 心肌梗死、心絞痛、運動試驗陽性、舌下含服硝甘、 ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史 腦血管病 TIA、卒中發(fā)作病史 需胰島素治療的糖尿病 慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/Dl, 177mol/L） 外科高風(fēng)險手術(shù)（胸腹腔和大血管手術(shù)等）,圍術(shù)期哪些高危人群 需要應(yīng)用-阻滯藥,無明確心肌缺血病史但有以下2條或以上高危因素者 年齡65歲或以上者 高血壓 吸煙者 血清總膽固醇240mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者,圍術(shù)期使用-阻滯藥的禁忌癥 (相對性),嚴重心功能不全 II、 III AVB 心率50bpm 支氣管哮喘,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)前),沒有長期服用受體阻滯劑 術(shù)前數(shù)天或數(shù)周口服倍他樂克50-100mg/d、阿替洛爾50-100mg/d或比索洛爾5-10mg/d 將靜息心率逐漸控制在50-60bpm 已經(jīng)長期口服受體阻滯劑 繼續(xù)服藥，必要時調(diào)整劑量使心率達到靶目標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)中),無論是否長期服用-受體阻滯劑，麻醉前30min HR 55bpm, SBP 100mmHg 無心功能不全，III AVB和支氣管哮喘 緩慢靜推美托洛爾5mg，觀察5min，若病人心率未達5060bpm，繼續(xù)靜注美托洛爾直至心率達標 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)后),若病人不能口服藥物 血液動力學(xué)穩(wěn)定: 每天2次靜注美托洛爾5-10mg使心率達標 血液動力學(xué)不穩(wěn)定：小劑量美托洛爾或艾司洛爾靜注，繼后艾司洛爾50-200g/kg/min使心率達標 若病人可口服藥物 沒有長期用藥指征者在整個住院期間或最長達1個月口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥 有長期用藥指征者按照目標心率調(diào)整劑量持續(xù)治療 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,安全靜注阻滯藥推薦方案 （心內(nèi)科）,心率 60 bpm 收縮壓100 mmHg 房室傳導(dǎo)阻滯 240 msecs 無支氣管哮喘 (輕中度COPD可以使用