β阻滯劑在圍手術(shù)期的應(yīng)用.ppt

阻滯藥 在圍手術(shù)期的應(yīng)用,前言,腎上腺能受體阻滯劑在心血管治療方面的影響，少有藥物能與此相比 1963年普萘洛爾在臨床上的應(yīng)用開辟了心血管治療方面的新紀(jì)元。Black爵士等人為此獲得諾貝爾獎(jiǎng)金 目前阻滯劑已成為降低心血管疾患發(fā)病率和死亡率的主要治療藥物，并漸成為心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，已在外科圍術(shù)期廣泛應(yīng)用,阻滯劑的基本概念,1選擇性 內(nèi)源性擬交感活性 膜穩(wěn)定性 脂溶性/水溶性 藥代動(dòng)力學(xué) 藥物之間的相互作用,阻滯劑的 臨床應(yīng)用,阻滯劑 治療圍術(shù)期高血壓,阻滯劑治療 圍術(shù)期高血壓的優(yōu)點(diǎn),降低高血壓相關(guān)心臟事件的發(fā)生率 有利于缺血心肌的氧供耗平衡 很少出現(xiàn)高血壓反跳 聯(lián)合應(yīng)用于控制性降壓對(duì)心、腦有保護(hù)作用,阻滯劑治療圍術(shù)期 高血壓的劑量及藥物選擇,單一降壓的劑量大于抗心律失常的劑量 脂溶性藥物優(yōu)于水溶性藥物 應(yīng)選用無(wú)ISA作用的藥物 聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥施行控制性降壓時(shí)應(yīng)以血管擴(kuò)張藥為主,阻滯劑治療 圍術(shù)期心肌缺血,阻滯劑 治療心肌缺血,降低心率血壓乘積 降低心肌氧耗：降低心率、心肌收縮速度及程度和血壓等兒茶酚胺反應(yīng) 降低外周血壓，從而減少收縮期左室壁張力 降低收縮力、心率和室壁張力的聯(lián)合作用使心肌氧耗降低，有利于改善缺血狀態(tài),阻滯劑 治療心肌缺血,不影響心臟機(jī)械做功的同時(shí)改善缺血心肌的生物代謝活性 延長(zhǎng)舒張期時(shí)間，促使血流從心外膜向心內(nèi)膜下再分布等改善和維持整個(gè)心肌的血液供應(yīng) 減少冠脈血流對(duì)易損斑塊的剪切作用，從而減少其破裂,阻滯劑 治療心肌缺血,減少血小板的黏附和血栓素A2的產(chǎn)生 降低中性粒細(xì)胞的化學(xué)毒性，減少氧自由基的釋放 增強(qiáng)內(nèi)源性氧化亞氮的釋放 抗氧化作用 氧合血紅蛋白解離曲線右移,阻滯劑 治療心肌梗死,阻滯藥治療急性心肌梗死可 降低再梗死率、死亡率 減少梗死面積 縮短住院天數(shù) 改善血流動(dòng)力學(xué)，降低肺嵌壓 有效緩解心絞痛 與溶栓治療聯(lián)合使用 減少顱內(nèi)出血 減少心肌再梗死,-阻滯藥治療高危血管外科的療效,N Engl J Med 1999;341:1789-94,Archives of Internal Medicine 2000, 160:947,美國(guó)-阻滯藥治療 急性心?；仡櫺匝芯?CABG: 8,482例 ；PTCA: 13,997例 一年死亡率統(tǒng)計(jì) ( P0.001 ) ： 阻滯劑治療：12.3% 未阻滯劑治療：23.6% 冠脈血管重建，阻滯劑能明顯降低一年死亡率,病例,體外循環(huán)下冠脈搭橋 術(shù)前病情偏重，EF約40， 未放置漂浮導(dǎo)管 停機(jī)時(shí)給予0.03ug/kg/min腎上腺素輔助循環(huán) 靜注魚精蛋白循環(huán)尚穩(wěn)定 魚精蛋白注畢后約5min血壓下降，加大腎上腺素用量血壓上升 數(shù)分鐘后出現(xiàn)下列臨床征象,臨床癥狀 急性肺水腫，粉紅色泡沫樣痰 高氣道壓力 心電圖ST段明顯抬高 反復(fù)惡性心律失常：室速、室顫 低血壓(SBP7075mmHg),治療經(jīng)過(guò),美托洛爾1mg后血壓維持原水平略有上升，室速室顫頻率 ，心率減慢約34bpm 美托洛爾1mg后血壓上升到808590mmHg，室速室顫消失，ST段恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定,阻滯藥 圍術(shù)期心臟的保護(hù)作用,Prys-Robert：常規(guī)麻醉中給予阻滯劑可降低高血壓患者心肌缺血的危險(xiǎn)，未見不利的副作用 Stone：即使術(shù)前單次劑量的阻滯劑也可降低高血壓病人的心肌缺血發(fā)生率,阻滯藥 圍術(shù)期心臟的保護(hù)作用,北京阜外心血管病醫(yī)院麻醉科從90年起術(shù)中嘗試使用阻藥處理心臟事件，取得的效果挑戰(zhàn)了對(duì)心臟事件處理的傳統(tǒng)觀念 95年開始美托洛爾漸漸成為CABG圍術(shù)期處理心臟事件的常用藥物 96年6月后， 阻滯藥開始作為冠心病術(shù)前用藥?，F(xiàn)已在某些瓣膜病、先心病、大動(dòng)脈瘤術(shù)前用藥中廣泛應(yīng)用 阻滯藥已成為心臟手術(shù)中困難復(fù)蘇非常規(guī)處理的主要藥物,阻滯藥 圍術(shù)期腦保護(hù)作用,Newman：CABG中應(yīng)用阻滯劑，卒中發(fā)生率為1.9，未用者為4.3 阻滯劑治療的病人，意識(shí)模糊、譫妄和一過(guò)性缺血發(fā)作的發(fā)生率為3.9，未用者為8.2 比較2575例CABG的轉(zhuǎn)歸證實(shí)了術(shù)中阻滯劑的腦保護(hù)作用,阻滯藥降低手術(shù) 死亡率和病殘率(n=629877),用-阻滯劑 不用-阻滯劑 相對(duì)危險(xiǎn) P 值 總死亡率 2.8% 3.4% 0.80 0.78 0.82 中風(fēng)致殘率 1.6% 1.7% 0.93 0.89 0.96 腎功能衰竭 3.4% 3.8% 0.87 0.85 0.89 再手術(shù)率 4.9% 5.3% 0.94 0.92 0.96 通氣時(shí)間延長(zhǎng) 5.6% 6.6% 0.85 0.83 0.87 （ 48h ） 老年/女性/慢阻肺/糖尿病/和中度CHF者均同樣受益,JAMA,2002; 287: 2221-2227,-阻滯劑降低 高危病人手術(shù)死亡率,受體阻滯劑組 安慰劑組 P值 （n=99） （n=101） 總 6個(gè)月 0.0% 8.0% 0.001 死 亡 第1年 3.0% 10% =0.005 率 第2年 10% 21% =0.019 N Engl J Med 1996;335:1713-20,-阻滯藥 治療圍術(shù)期心律失常,阻滯劑 治療心律失常,阻滯減緩竇性心律及異位起搏點(diǎn)頻率 延長(zhǎng)房室結(jié)功能不應(yīng)期 延緩異常旁道中的前向和逆行傳導(dǎo) 阻斷腎上腺素能刺激：降低自律性，打斷折返環(huán) 缺血狀態(tài)下能提高心室顫動(dòng)的閾值 抗心肌缺血亦為治療心律失常的藥理學(xué)基礎(chǔ),阻滯劑治療 心律失常的臨床應(yīng)用,洋地黃中毒、嗜鉻細(xì)胞瘤 急性心肌缺血引起的心律失常 減慢竇速、房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速的室率 預(yù)防陣發(fā)性心律失常（活動(dòng)、預(yù)激） 血管擴(kuò)張藥引起的心動(dòng)過(guò)速,-阻滯藥 治療室上性心動(dòng)過(guò)速,治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過(guò)速時(shí)降低心室率的效果優(yōu)于地高辛 可將心動(dòng)過(guò)速轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律 有助于二尖瓣狹窄心率快的患者減輕肺充血,-阻滯藥治療室性心律失常 (腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)),阻滯劑 抗心律失常藥 P值 (n=32 ) (n=51) 病死率 3.0% 18% 0.005 室性心律失常 12.5% 56.9% 0.001,Circulation. 1987;76(suppl3,pt 2):III-1-7,阻滯治劑治療 心力衰竭的機(jī)理,抑制心衰病人受體脫敏感 降低兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性 減少心肌細(xì)胞的能量消耗,阻滯劑其它 治療作用,改善肥厚性心肌病的左室功能，緩解左室流出道梗阻 降低甲亢病人的心率、改善脈壓、陣顫、反射亢進(jìn)、突眼等癥狀 降低肝硬化食道靜脈曲張出血率，延長(zhǎng)存活時(shí)間,-阻滯藥 圍術(shù)期應(yīng)用現(xiàn)狀,北美胸外科協(xié)會(huì)成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)資料 總計(jì)629,877例手術(shù),1996年到1999年，手術(shù)前-受體阻滯劑的總使用率從50%增加到60%（P0.001） 各醫(yī)院的使用率有較大差別（20% 85%） 術(shù)前-阻滯劑使用率越高的醫(yī)院，圍手術(shù)期死亡率越低,JAMA,2002; 287: 2221-2227,Sohmidt等調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：158例非心臟手術(shù)，67例應(yīng)該給予阻滯劑，但僅37%(25例)得到治療 加拿大麻醉醫(yī)師的調(diào)查：93%認(rèn)為阻滯劑對(duì)冠心病人有利，但僅57%醫(yī)師在術(shù)中應(yīng)用。只有34%能堅(jiān)持術(shù)后應(yīng)用 -阻滯藥的認(rèn)識(shí)及圍術(shù)期的應(yīng)用不夠充分，許多病人不能受益,麻醉醫(yī)師 -阻滯藥方面面臨的問(wèn)題,靜息心率控制在5060bpm的理念是否安全 術(shù)前是否需要停藥 術(shù)中和術(shù)后是否需要繼續(xù)應(yīng)用？劑量 是否對(duì)預(yù)后有不利影響,圍術(shù)期應(yīng)用 -阻滯藥的作用,顯著減少圍術(shù)期高危患者心肌缺血 顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝募」Ｋ?顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝穆墒С?顯著減少圍術(shù)期高?；颊咝脑葱运劳?顯著減少圍術(shù)期高?；颊呖偹劳雎?圍術(shù)期哪些高危人群 需要應(yīng)用-阻滯藥,缺血性心臟病 心肌梗死、心絞痛、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、舌下含服硝甘、 ECG上有Q 波、PCI、CABG等病史 腦血管病 TIA、卒中發(fā)作病史 需胰島素治療的糖尿病 慢性腎功能不全（血肌酐2.0mg/Dl, 177mol/L） 外科高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（胸腹腔和大血管手術(shù)等）,圍術(shù)期哪些高危人群 需要應(yīng)用-阻滯藥,無(wú)明確心肌缺血病史但有以下2條或以上高危因素者 年齡65歲或以上者 高血壓 吸煙者 血清總膽固醇240mg/dL(6.2mmol/L) 有糖尿病但尚未需要胰島素治療者,圍術(shù)期使用-阻滯藥的禁忌癥 (相對(duì)性),嚴(yán)重心功能不全 II、 III AVB 心率50bpm 支氣管哮喘,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)前),沒有長(zhǎng)期服用受體阻滯劑 術(shù)前數(shù)天或數(shù)周口服倍他樂克50-100mg/d、阿替洛爾50-100mg/d或比索洛爾5-10mg/d 將靜息心率逐漸控制在50-60bpm 已經(jīng)長(zhǎng)期口服受體阻滯劑 繼續(xù)服藥，必要時(shí)調(diào)整劑量使心率達(dá)到靶目標(biāo) JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)中),無(wú)論是否長(zhǎng)期服用-受體阻滯劑，麻醉前30min HR 55bpm, SBP 100mmHg 無(wú)心功能不全，III AVB和支氣管哮喘 緩慢靜推美托洛爾5mg，觀察5min，若病人心率未達(dá)5060bpm，繼續(xù)靜注美托洛爾直至心率達(dá)標(biāo) JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,圍術(shù)期應(yīng)用-阻滯藥推薦方案 (術(shù)后),若病人不能口服藥物 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定: 每天2次靜注美托洛爾5-10mg使心率達(dá)標(biāo) 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：小劑量美托洛爾或艾司洛爾靜注，繼后艾司洛爾50-200g/kg/min使心率達(dá)標(biāo) 若病人可口服藥物 沒有長(zhǎng)期用藥指征者在整個(gè)住院期間或最長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月口服治療，劑量逐漸遞減直至停藥 有長(zhǎng)期用藥指征者按照目標(biāo)心率調(diào)整劑量持續(xù)治療 JAMA,2002; 287: 1435-1444 and ACC/AHA Guidelines,安全靜注阻滯藥推薦方案 （心內(nèi)科）,心率 60 bpm 收縮壓100 mmHg 房室傳導(dǎo)阻滯 240 msecs 無(wú)支氣管哮喘 (輕中度COPD可以使用