肺癌靶向治療及免疫治療淺談ppt課件

肺癌靶向治療及免疫治療回顧,腫瘤三科 董玲玲 2018.8.6,第一部分：NCCN指南整理： 8類肺癌靶向藥推薦用法,1.EGFR 2.ALK 3. ROS1 4. BRAF V600E 5. PD1/PD-L1 6. MET 7. RET 8. HER2,一線化療之前檢測出EGFR突變，首選厄洛替尼（Erlotinib）、阿法替尼（Afatinib）、吉非替尼（Gefitinib）治療，也可選擇奧西替尼（Osimertinib）治療； 一線化療過程中檢測出EGFR突變，則完成化療用藥方案，或者中斷化療，使用厄洛替尼、阿法替尼、吉非替尼或奧西替尼治療。 如果進展，則進行考慮進行EGFR耐藥性檢測T790M檢測，若T790M陽性可考慮奧西替尼治療。如再次進展，考慮化療或PD-L1療法。,1 EGFR突變,1、厄洛替尼 口服150mg，每日一次。應至少在餐前1小時或餐后2小時服用，持續(xù)用藥直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次給藥前12小時內(nèi)補服。 2、阿法替尼 口服40mg，每日一次。應至少在餐前1小時或餐后2小時服用，持續(xù)用藥直至疾病進展或出現(xiàn)不可耐受的毒性。如漏服，不得在下次給藥前12小時內(nèi)補服。 3、吉非替尼 口服250mg，每日一次?？煽崭狗靡部膳c食物同服，吞咽困難的患者可將本藥片劑置于半杯飲用水（非碳酸飲料）中，無需壓碎，攪拌至完全分散（約15分鐘），即刻飲下藥液，再以半杯水沖洗杯子，飲下；也可通過鼻胃管給予該藥液。 如漏服，應盡快補服，但不可服用加倍劑量；如距離下次服藥時間不足12小時，不得補服。 4、奧西替尼 口服80mg，每日一次。吞咽困難的患者可將本藥片劑以60ml非碳酸水攪拌分散后立即飲用，隨后再以120-240ml水沖洗容器并立即飲用，分散藥片時不得壓碎、加熱或超聲。 如需經(jīng)鼻胃管給藥，可將本藥片劑以15ml非碳酸水攪拌分散后轉(zhuǎn)移至注射器，再以15ml水將分散容器中的剩余藥液轉(zhuǎn)移至注射器，隨后經(jīng)鼻胃管給藥，給藥后以適量的水（約30ml）沖洗鼻胃管。 如漏服一劑，無需補服，直接按原計劃給予下一劑藥物。,具體用法：,若一線化療之前檢測出ALK重排，首選用藥艾樂替尼（Alectinib）、克唑替尼（Crizotinib）或色瑞替尼（Ceritinib）； 若一線化療過程中檢測出ALK重排，則完成化療用藥方案，或者中斷化療，首選用藥艾樂替尼、克唑替尼或色瑞替尼。 如果進展，可選擇換用艾樂替尼、色瑞替尼或布格替尼（Brigatinib）。,2 ALK重排陽性,藥物用法及用量 1、艾樂替尼 口服600mg，每日2次。應與食物同服，如漏服一劑或服藥后嘔吐，無需補服，直接按原計劃給予下一劑藥物。 2、克唑替尼 口服250mg，每日2次。膠囊應整體吞服，可與或不與食物同服。如漏服一劑，可立即補服，距離下一劑服用時間少于6小時不得補服。如服藥后嘔吐，則無需補服，在正常時間服用下一劑即可。 3、色瑞替尼 口服750mg，每日1次。應空腹服用，進餐前后2小時內(nèi)不應給藥。如漏服，不得在下次給藥前12小時內(nèi)補服，如出現(xiàn)嘔吐，無需額外給藥，繼續(xù)按計劃使用下一劑量。 4、布格替尼 口服90mg，一日1次，連用7日；若耐受，7日后增至1次180mg，一日1次。若因不良反應以外的其他原因?qū)е聲和Ｓ盟?4日或14日以上，重新用藥時，應先按一次90mg、一日1次，連用7日，再增至之前耐受的劑量。 本藥應整片吞服，不得壓碎或咀嚼，可與或不與食物同服。如漏服或用藥后嘔吐，不得補服，之后仍按原方案用藥。,具體用法,首選克唑替尼，可選色瑞替尼，用法用量參照上文。,3.ROS1重排陽性,一線使用達拉非尼聯(lián)合曲美替尼（Dabrafenib + trametinib）。發(fā)生進展后考慮一線化療。 藥物用法及用量 達拉非尼口服150mg，1日2次（間隔12小時），曲美替尼口服2mg，一日1次，達拉非尼應于每日同一時間服用，二者均應至少于餐前1小時或餐后2小時服用。 如漏服，達拉非尼不得在下次給藥前6小時補服，曲美替尼不得在下次給藥前12小時內(nèi)補服。,4 BRAF V600E基因陽性,PD-L1表達50%，EGFR, ALK, ROS1, BRAF陰性或未知： 一線選擇帕姆單抗（Pembrolizumab）； 二線選擇阿特珠單抗（Atezolizumab）、納武單抗（Nivolumab）、帕姆單抗（Pembrolizumab）。,5 PD-L1陽性,1、帕姆單抗 靜脈滴注200mg，每3周1次，靜脈滴注30分鐘。直至疾病進展或出現(xiàn)無法耐受的毒性，未出現(xiàn)疾病進展的患者最多使用24個月。本藥粉針劑50mg以注射用水2.3ml溶解，將復溶后的藥液或本藥注射液以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，終濃度為1-10mg/ml。 本藥粉針劑經(jīng)復溶、稀釋后的溶液在室溫條件下保存不得超過6小時(包括復溶和稀釋后的存放時間及滴注時間)，2-8條件下保存不得超過24小時(低溫下保存后，應待藥液恢復至室溫后再使用)，且不得冷凍。 2、阿特珠單抗 靜脈滴注1200mg，每3周1次，首劑滴注時間為60分鐘，若首劑滴注耐受，則后續(xù)滴注時間可改為30分鐘。不得靜脈注射(包括靜脈彈丸式注射)。本藥注射液20ml僅以0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋。 若稀釋后的藥液未立即使用，可于室溫條件下保存不超過6小時(包括保存放置時間和滴注時間)，或于2-8冷藏條件下保存不超過24小時，保存期間均不得冷凍或振搖。 3、納武單抗 靜脈滴注3mg/kg，每2周1次，靜脈滴注時間為60分鐘。本藥注射液應以0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋，使其最終濃度為1-10mg/ml。 稀釋后的藥液在室溫下保存不得超過4小時(包括滴注時間)，在2-8條件下保存不得超過24小時。,可使用克唑替尼，用法用量參照上文。,6MET基因擴增或MET基因14外顯子跳躍突變,藥物用法及用量 1、卡博替尼（Cabozantinib） 膠囊口服140mg，每日一次。或片劑口服60mg，每日一次。不可與食物同服，服藥前至少2小時和服藥后至少1小時內(nèi)不得進食，膠囊應整粒吞服，片劑應整片吞服，二者不可相互替代。如漏服，不得在下次給藥前12小時內(nèi)補服。 2、凡德他尼（Vandetanib） 口服300mg，一日1次?？膳c或不與食物同服，不可壓碎，可將其置于60ml水中攪拌約10分鐘分散（不完全溶解）后立即服用或通過鼻胃管、胃造口術管給予，生育殘渣可使用120ml水混合后給予。,7RET重排,藥物用法及用量 1、T-DM1（Ado-trastuzumab emtansine） 靜脈滴注3.6 mg/kg，每21天1周期，不得靜推。 本藥粉針劑100mg和160mg分別以5ml和8ml無菌注射用水溶解為20mg/ml的復溶液，溶解時需輕輕旋轉(zhuǎn)藥瓶，不得振搖，溶解后的溶液應立即使用，如不立即使用應于2-8保存且于24小時內(nèi)使用，不得冷凍； 使用時取所需量的復溶液，以0.9%氯化鈉注射液250ml稀釋，稀釋后的溶液應立即使用，如不立即使用應于2-8保存且于24小時內(nèi)使用，不得冷凍，不得使用5%葡萄糖溶液稀釋。 首次靜滴時間為90分鐘，滴注期間及滴注后至少90分鐘內(nèi)應觀察患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)或其他反應，如首次滴注耐受良好，則之后滴注時間為30分鐘，滴注期間及滴注后至少30分鐘內(nèi)應進行觀察。,8HER2突變,EGFR-TKI耐藥的分子機制,原發(fā)性耐藥 獲得性耐藥,原發(fā)性耐藥,T790M KRAS突變：EGFR下游信號通路的關鍵環(huán)節(jié)。 KRAS突變及野生型患者EGFR-TKI治療有效率分別為3%和26%。因此，KRAS突變可能與EGFR-TKI的原發(fā)性耐藥有關，并可作為EGFR-TKI療效不良的預測分子。 基因測序發(fā)現(xiàn)多見于獲得性耐藥的T790M突變和MET擴增若等位基因頻率足夠高，也顯示出與原發(fā)性耐藥有關。,EGFR-TKI耐藥的分子機制,在TKI耐藥性的EGFR突變患者中，T790M 出現(xiàn)的幾率高達50% T790M：20外顯子第790位點蛋氨酸 (M)替代蘇氨酸(T)，出現(xiàn)了位阻效應，減弱了與EGFR的ATP結(jié)合力；T790M突變增加了EGFR- L858R突變體與ATP的親和力，而產(chǎn)生對TKI的獲得性耐藥 T790M可直接影響藥物發(fā)揮作用，當患者被檢測到出現(xiàn)T790M 突變后，即出現(xiàn)對厄洛替尼耐藥性現(xiàn)象；但當突變只出現(xiàn)在第19位外顯子時，耐藥性情況則可能出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)基于此現(xiàn)象，靶向T790M突變出現(xiàn)了所謂第三代治療EGFR-TKIs耐藥性藥物AZD9291（奧希替尼）,原發(fā)性耐藥,T790M KRAS突變：EGFR下游信號通路的關鍵環(huán)節(jié)。 KRAS突變及野生型患者EGFR-TKI治療有效率分別為3%和26%。因此，KRAS突變可能與EGFR-TKI的原發(fā)性耐藥有關，并可作為EGFR-TKI療效不良的預測分子。 基因測序發(fā)現(xiàn)MET擴增與原發(fā)性耐藥有關。,EGFR-TKI耐藥的分子機制,獲得性耐藥,EGFR二次突變（如T790M突變的出現(xiàn)） EGFR下游信號分子活化：PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化 體外研究顯示，PI3K的p-100a突變(PIK3CA突變）可激活PI3K/AKT通路并導致吉非替尼耐藥；過表達AKT可使敏感細胞系發(fā)生耐藥；PTEN缺失也可導致吉非替尼的獲得性耐藥。 旁路激活： Met基因擴增； Her-2擴增： Her-2突變存在于2%-4%的NSCLC，而Her-2擴増與過表達存在于20%-35%的NSCLC。研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI耐藥患者中Her-2擴增發(fā)生率為12%，而在未經(jīng)EGFR-TKI治療的患者中僅1%，且與T790M突變具有排他性 表型轉(zhuǎn)化,EGFR-TKI耐藥的分子機制,MET基因擴增,MET是HGF的受體，編碼HGF酪氨酸激酶受體的跨膜區(qū)，與腫瘤的侵襲、轉(zhuǎn)移和擴增有關。 采用 EGFR-TKIs治療EGFR突變的NSCLC患者，在出現(xiàn)耐藥性后對其腫瘤標本進行遺傳分析發(fā)現(xiàn)，MET基因出現(xiàn)擴增現(xiàn)象，同時還發(fā)現(xiàn)腫瘤具有上皮細胞向間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化現(xiàn)象出現(xiàn)，說明二者可能與NSCLC 后期治療的耐藥性有關。 FISH檢測，MET陽性肺腺癌患者較MET陰性患者具有較短的無進展生存期與總生存；MET- FISH陽性結(jié)果與NSCLC患者的生存及預后具有密切關系 MET擴增發(fā)揮生物學效應主要是通過使ERBB3蛋白發(fā)生磷酸化，繼而激活PI3K/AKT通路，將細胞生存信號向下游傳遞，并且即使在使用EGFR-TKIs時該通路依然可以發(fā)揮信號傳遞作用。 所以如果同時使用EGFR-TKIs與MET抑制劑可能會阻斷PI3K/AKT通路，利于EGFR-T KIs發(fā)揮抑制癌癥進展，這可能是一個潛在的治療NSCLC 患者獲得性耐藥的方向。,獲得性耐藥,EGFR二次突變（如T790M突變的出現(xiàn)） EGFR下游信號分子活化：PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化 體外研究顯示，PI3K的p-100a突變(PIK3CA突變）可激活PI3K/AKT通路并導致吉非替尼耐藥；過表達AKT可使敏感細胞系發(fā)生耐藥；PTEN缺失也可導致吉非替尼的獲得性耐藥。 旁路激活： Met基因擴增； Her-2擴增： Her-2突變存在于2%-4%的NSCLC，而Her-2擴増與過表達存在于20%-35%的NSCLC。研究發(fā)現(xiàn)EGFR-TKI耐藥患者中Her-2擴增發(fā)生率為12%，而在未經(jīng)EGFR-TKI治療的患者中僅1%，且與T790M突變具有排他性 表型轉(zhuǎn)化,EGFR-TKI耐藥的分子機制,BRAF V600E基因突變,部分KRAS基因為突變的NSCLC患者也會對EGFR TKI耐藥 BRAF基因定位于人染色體7q34，編碼具有絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶活性的Raf蛋白，是KRAS下游信號分子，可將信號從KRAS傳至MEK1/2,CAP/IASLC/AMP聯(lián)合發(fā)布更新的肺癌患者分子檢測指南,本次更新的指南將分子標志物分為3類： 1.必須檢測的分子標志物：包括EGFR，ALK和ROS1，對于腫瘤組織中含有腺癌成分的肺癌患者，要進行常規(guī)檢測 2.應該檢測的分子標志物：包括BRAF，MET，HER2，KRAS和RET，大的靶向測序panel應該包括這些基因，檢測結(jié)果可以指導患者參加臨床試驗，但對于只能進行單基因檢測的實驗室，不推薦常規(guī)檢測。 3.正在研究中的潛在分子標志物：目前不推薦臨床常規(guī)檢測。,Lindeman NI, Cagle PT, Aisner DL, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment with Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors - Guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and the Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol. 2017,PD-L1和PD-1在肺癌免疫治療中的應用,Timelines and milestones of the development of anti-PD-1 - From gene discovery through clinical development,1992年，Tasuku Honjo 團隊從凋亡的B細胞系中首次克隆了PD-1,1999年，Honjo團隊發(fā)現(xiàn)PD-1敲除小鼠具有多器官的輕微自身免疫癥狀，這一工作清楚闡述了PD-1基因的免疫抑制功能,1999年，陳列平首次克隆并鑒定了人類B7-H1； 2000年，Gordon Freeman證明了B7-H1/PD-1的相互作用，并將這一分子改名為PD-L1；2001年，Letchman 團隊發(fā)現(xiàn)并命名了PD-L2,2002年，陳列平團隊證明了PD-L1途徑作為腫瘤免疫逃逸的可能機制，且在多種人類腫瘤組織而非正常組織中高表達,2006年，Johns Hopkins醫(yī)院首次開展抗PD-1的臨床試驗,Drew M Pardoll, Nature immunology. 2012,PD1,是一種主要表達于活化的T細胞表面的288個氨基酸的受體。于1992年由Tasuku Honjo首先克隆，由于其功能與凋亡相關，所以被稱為programed death 1 (PD1) receptor。 PD1廣泛表達于CD4+、CD8+T細胞，B細胞、單核細胞、NK細胞和樹突狀細胞的表面。 其表達受IL2、7、15和21誘導。,PD-L1,表達于來源于淋巴造血系統(tǒng)的T、B、巨噬細胞、間充質(zhì)干細胞和肥大細胞的表面。還表達于非淋巴造血系統(tǒng)的成纖維細胞、肺上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞、間充質(zhì)干細胞、鱗狀上皮細胞、神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、肝非實質(zhì)細胞、胰島細胞等。 其表達于胎盤的合體滋養(yǎng)葉細胞的主要功能是維持母體對胎兒免疫的耐受。 此外，PDL1還表達于角膜和視網(wǎng)膜色素上皮細胞，并與PD1相互作用以保證眼球不發(fā)生自身免疫反應。,原本PD-1或CTLA-4只是機體進化出來阻止淋巴細胞暴走的，要知道一旦淋巴細胞過于活力四射時，就會釋放洪荒之力，誤殺“吃瓜群眾”正常細胞。 腫瘤君憑著特異性受體給PD-1或CTLA-4成功洗腦，而后就成功忽悠殺傷性T細胞放下屠刀、上了賊船。以后淋巴細胞對待它們也就是睜一只眼、閉一只眼了。以PD-1為例，當細胞毒T細胞上的PD-1分子與腫瘤細胞表面的PD-L1配體結(jié)合時，腫瘤細胞能逃脫免疫系統(tǒng)的