（醫(yī)學(xué)課件）術(shù)后惡心嘔吐專(zhuān)家共識(shí)

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）的專(zhuān)家共識(shí),1,PONV定義：通常指術(shù)后24小時(shí)的內(nèi)惡心和嘔吐，是麻醉后極為常見(jiàn)的并發(fā)癥，總體發(fā)生率是20%-30%。 美國(guó)的一項(xiàng)研究表明患者愿意花高達(dá)100美元避免PONV。,2,PONV發(fā)生率較高的手術(shù),3,PONV的不良影響,降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率，蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)(1861min) 增加日間手術(shù)費(fèi)用，造成護(hù)理費(fèi)用增加 增加住院時(shí)間,1 PONV對(duì)日間手術(shù)的影響,4,脫水、電解質(zhì)紊亂 吸入性肺炎 循環(huán)功能紊亂 外科并發(fā)癥如腹部傷口裂開(kāi)、傷口內(nèi)出血、眼球玻璃體脫落,2 PONV 對(duì)機(jī)體的影響,5,發(fā)生機(jī)制,6,成人PONV發(fā)生率隨年齡增加而降低 50歲是PONV發(fā)生的相對(duì)易發(fā)人群 兒童PONV發(fā)生率還不清楚 12歲以下發(fā)生率是成人的2倍（39%:18%） 3歲以下為20%30%，3歲-12歲為42%51%,年齡,相關(guān)因素預(yù)測(cè)PONV,Anesthesiology 1999; 91:693700,7,成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（24倍） 青春期前或者老年人中并沒(méi)有性別差異,性別,Anesthesiology 1999; 91:693700,8,用藥和過(guò)去史,PONV病史 (13.5%),沒(méi)有PONV病史 (6.7%),2倍,女性PONV,術(shù)后用阿片類(lèi)藥 (59.3%),8倍,+,2倍,9,有PONV病史 (25.0%),沒(méi)有PONV病史 (1.0%),25倍,男性PONV,術(shù)后用阿片類(lèi)藥 (76.0%),76倍,+,25倍,10,月經(jīng)周期與PONV關(guān)系,在黃體期(月經(jīng)周期的第20-24天) 發(fā)生PONV的比例更高而且要更多的抗惡心嘔吐藥物。 月經(jīng)期PONV的發(fā)生率是非月經(jīng)期間的3倍，而以月經(jīng)周期的第254天，PONV發(fā)生率最高。,Anesthesiology. 1993 Feb;78(2):272-6,Can J Anaesth. 1991 Oct;38(7):876-9,11,PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)有關(guān) 維持較深麻醉 胃內(nèi)充氣 沒(méi)有進(jìn)行胃內(nèi)吸引,麻醉醫(yī)師,12,100%氧氣,阿托品,局部麻醉或神經(jīng)阻滯 4.3% 脊麻 13%42% 低血壓和高平面阻滯收縮壓低于80mmHg 全身麻醉變動(dòng)范圍大 取決于藥物,麻醉方法和時(shí)間,100%氧氣,阿托品,減輕,PONV,麻醉時(shí)間 60min 是發(fā)生PONV的易發(fā)因素,13,多巴胺能受體拮抗藥,甲氧氯普胺,有將近一半的研究顯示10mg的甲氧氯普胺并不比安慰劑有效。 而兩項(xiàng)最近的研究表明大劑量的甲氧氯普胺（20-50mg)可能有效。,Br J Anaesth 1992,69-46S-59S Acta Anaesthsiol Scand 2002:46:109-113 BMJ 2006;333:324,14,副作用發(fā)生率較高：手術(shù)后昏沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動(dòng)等 嚴(yán)重的是氟哌利多可能導(dǎo)致心律失常，病人出現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)及尖端扭 轉(zhuǎn)的變化而致死。,氟哌利多,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的薈萃分析顯示氟哌利多的需治數(shù)（NNT）為5-17。,Can J Anaesth 2000;47:537-551,15,NNT（需治數(shù)）= 1/RD RD（危險(xiǎn)差 或絕對(duì)危險(xiǎn)度） = CER EER CER = 對(duì)照組事件發(fā)生率 EER = 實(shí)驗(yàn)組事件發(fā)生率,需治數(shù)（NNT）定義：防治1例患者PONV需要治療的病例數(shù),16,2001年12月5日，F(xiàn)DA發(fā)表了關(guān)于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當(dāng)用其他一線藥物無(wú)效時(shí)才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導(dǎo)聯(lián)的心電圖檢查以判別是否有QT間期延長(zhǎng)存在？并持續(xù)監(jiān)測(cè)至給藥后3小時(shí)。 警告發(fā)出后，氟哌利多在美國(guó)的使用量降到了原來(lái)的1/10，但在歐洲的應(yīng)用仍很廣泛。 然而近期的研究小劑量10-15ug/kg的氟哌利多也有抗嘔吐療效。,17,5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊、托烷司瓊、格拉司瓊、帕洛諾司瓊）,抗嘔吐作用大于抗惡心的作用。,昂丹司瓊 研究表明術(shù)末靜脈給予4mg作為預(yù)防性用藥，或在出現(xiàn)需治療的癥狀之前應(yīng)用，效果最佳。 需治數(shù)為5-6。 不推薦使用多次治療劑量，如果無(wú)效更換另一種藥物。,Aneasthesiology 1997;87:1227-1289,18,帕洛諾司瓊 兩項(xiàng)多中心研究顯示，靜注0.075mg帕洛諾司瓊可降低術(shù)后三天惡心嘔吐的發(fā)生率。,多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，各種5-HT3受體拮抗劑的效果無(wú)顯著差異，且安全性相似。選擇何種藥還是主要取決于藥物的價(jià)格。,Anesth Analg 2008;107:445-451 Anesth Analg 2008;107:439-444,19,激素類(lèi)藥物,地塞米松可能需在手術(shù)一開(kāi)始即給藥，因其起效的高峰時(shí)間在用藥后1-2小時(shí)。研究發(fā)現(xiàn)，單次用藥沒(méi)有發(fā)現(xiàn)傷口感染及腎上腺抑制等副作用。,地塞米松,成人8mg或10mg(兒童1mg或1.5mg)靜注，預(yù)防早期和晚期的嘔吐NNT分別為7.1和3.8；成人預(yù)防晚期惡心的NNT為4.3。,20,抗膽堿能藥物,東莨菪堿,東莨菪堿透皮貼劑與4mg昂丹司瓊和1.25mg氟哌利多效果相似。 不良反應(yīng):口干、視覺(jué)障礙、頭暈和焦慮 。,Anesth Analg 2008;104:92-96,21,抗組胺藥物(如異丙嗪、苯海拉明),神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑,阿瑞匹坦,研究表明相比昂丹司瓊，在0-24小時(shí)內(nèi)40mg阿瑞匹坦的無(wú)嘔吐率是90%，125mg阿瑞匹坦的無(wú)嘔吐率是95%，顯著高于昂丹司瓊（P 0.001）。 0-48小時(shí)內(nèi)仍有較高的無(wú)嘔吐率（P 0.001）。,Anesth Analg 2008;104:1082-1089,22,其他,內(nèi)關(guān)穴（P6）針灸，頭皮點(diǎn)神經(jīng)刺激，催眠等,23,The efficacy of the 5-HT3 receptor antagonists combined with droperidol for PONV prophylaxis iss imilar to their combination with dexamethasone. A meta-analysis of randomized controlled trials,Can J Anasthe 2004,A:5-HT3受體拮抗劑+地塞米松 B:5-HT3受體拮抗劑+氟哌利多 C:5-HT3受體拮抗劑,A meta-analysis of randomized controlled trials,34個(gè)實(shí)驗(yàn) ，3447例患者,最好的聯(lián)合用藥的組合,注： A:5-HT3受體拮抗劑包括昂丹司瓊、 托烷司瓊、格拉司瓊、多拉斯瓊,24,A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting,N Engl J Med. 2004,多途徑預(yù)防PONV依據(jù),a 昂丹司瓊4mg vs 不給昂丹司瓊 b 氟哌利多1.25mg vs 不給氟哌利多 c 地塞米松4 mg vs 不給地塞米松 d 丙泊酚 vs 揮發(fā)性麻醉藥（異氟醚 、七氟烷、地氟烷） e 氧化亞氮 vs 不用氧化亞氮 f 瑞芬太尼 vs 芬太尼,5199位成年患者,25,Figure. Percentage of patients with PONV ( 95% confidence intervals) according to the various combinations of antiemetic drugs based on 5161 patients. Filled circles show the means of all patients given 0, 1, 2, or 3 antiemetics. Plus symbols (#) represent patients who received ondansetron; section symbols (), those who received dexamethasone; and daggers (), whose who received droperidol,52,37,28,22,26,結(jié)果 每種止吐藥降低約26%的PONV的風(fēng)險(xiǎn) 使用丙泊酚全憑靜脈麻醉而不是吸入麻醉藥能降低約19%的PONV的風(fēng)險(xiǎn) 避免使用氧化亞氮能降低約12%的風(fēng)險(xiǎn) 瑞芬太尼代替芬太尼無(wú)益處,27,An analysis of anesthesia-controlled operating room time after propofol-based total intravenous anesthesia compared with desflurane anesthesia in ophthalmic surgery Anesth Analg. 2014,2010年1月-2011年12月,1405例患者,眼科手術(shù),丙泊酚全憑靜脈組惡心嘔吐的發(fā)生率低于地氟烷靜吸復(fù)合組 11.3% vs 32.2% 丙泊酚全憑靜脈組惡心嘔吐治療的例數(shù)低于地氟烷靜吸復(fù)合組 23.9% vs 54.0%,28,Postoperative nausea and vomiting following stabismus surgery in children. Inhalation anesthesia with sevoflurane-nitrous oxide in comparison with intravenous anesthesia with propofol-remifentanil Anaesthesist. 1999,Vomiting after a pediatric adenotonsillectomy: comparison between propofol induced sevoflurane-nitrous oxide maintained anesthesia and TIVA with propofol-remifentanil Korean J Anesthesiol. 2010,105例3-8歲兒童,斜視手術(shù),90例3-16歲兒童,扁桃體手術(shù),對(duì)于兒童術(shù)后惡心發(fā)生情況，用TIVA維持麻醉與七氟烷聯(lián)合氧化亞氮維持麻醉的效果是一樣的,TIVA組 VS 七氟烷聯(lián)合氧化亞氮組惡心發(fā)生的例數(shù)是21 vs 32 TIVA組降低了惡心嘔吐發(fā)生的例數(shù),29,減少PONV發(fā)病率的推薦策略,30,PONV 的危險(xiǎn)因素,病人因素,手術(shù)因素,女性 PONV史或暈動(dòng)病史 不吸煙 應(yīng)用阿片類(lèi)藥物,腹腔鏡手術(shù) 開(kāi)顱手術(shù) 剖腹手術(shù) 斜視手術(shù) 婦科手術(shù) 耳鼻喉科手術(shù) 乳腺手術(shù),1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 （20%-40%） 5-HT3受體拮劑 地塞米松 東莨菪堿 氟哌利多,2-4個(gè)危險(xiǎn)因素 （40%-80%） 氟哌利多+5-HT3受體拮抗劑 地塞米松+ 5-HT3受體拮抗劑 氟哌利多+地塞米松, 4個(gè)危險(xiǎn)因素 （ 80%） 止吐藥的聯(lián)合應(yīng)用+全憑靜脈麻醉,31,病例,女性患者，年齡68歲，身高153cm，體重60kg，體重指數(shù)：25.6 左踝關(guān)節(jié)骨折、脫位，行左踝關(guān)節(jié)骨折、脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 入室BP：220/