（醫(yī)學(xué)課件）腎臟腫瘤的影像診斷

腎臟腫瘤的影像診斷,1,實(shí)性腫塊 良性腫物 惡性腫瘤 腎血管平滑肌脂肪瘤 原發(fā)性腎癌 腎腺瘤 腎盂輸尿管癌 嗜酸性細(xì)胞瘤 腎肉瘤 球旁細(xì)胞瘤 淋巴瘤腎類癌 脂肪瘤 腎轉(zhuǎn)移瘤 膀胱乳頭狀瘤 膀胱癌,泌尿系腫塊的分類,2,腎血管平滑肌脂肪瘤（Angiomyolipoma AML）,病理和臨床：舊稱錯(cuò)構(gòu)瘤，是常見的腎臟良性腫瘤，好發(fā)女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三種組織組成。近來病理研究證實(shí)其來源于血管周上皮樣細(xì)胞，并非錯(cuò)構(gòu)瘤而為真性腫瘤。在出生時(shí)已發(fā)生，在兒童及青少年生長。 第類：合并結(jié)節(jié)性硬化癥，約占所有病例的2O-40，病變多為雙側(cè)性、多發(fā)性，瘤體小，年齡輕，多無泌尿系統(tǒng)癥狀，典型表現(xiàn)為智力低下、癲癇和皮脂腺瘤。 第類：不合并結(jié)節(jié)性硬化癥，病變常單側(cè)單發(fā)，伴有腰腹部腫塊、疼痛和泌尿系統(tǒng)癥狀。,3,腎血管平滑肌脂肪瘤,CT和MR表現(xiàn) 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)和/或外軟組織和脂肪混雜密度或信號(hào)腫塊，密度或信號(hào)不均勻 脂肪密度區(qū)：數(shù)量不等，無強(qiáng)化 軟組織密度區(qū)：低或高密度，血管組織明顯強(qiáng)化，肌肉組織輕度強(qiáng)化，但程度低于腎實(shí)質(zhì)。 病灶內(nèi)可有出血、異常血管 瘤內(nèi)脂肪在T1加權(quán)像呈高信號(hào)，T2加權(quán)像為中等信號(hào)，抑脂后其高信號(hào)脂肪灶變?yōu)榈托盘?hào) 少數(shù)AML在CT和MR檢查未見脂肪（20%） 掃描技術(shù)：2-3mm的CT薄層平掃有利于確定脂肪成分的存在,4,兩腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤,兩腎多發(fā)混雜密度病變，肌肉為軟組織密度，輕微強(qiáng)化；脂肪為低密度，不強(qiáng)化,脂肪,軟組織,軟組織,5,T1,T2,enhanced,左腎血管平滑肌脂肪瘤,左腎混雜信號(hào)病變，軟組織T1稍低和等信號(hào)，T2低信號(hào)，增強(qiáng)程度低于腎實(shí)質(zhì)，因壓脂序列，脂肪均為低信號(hào),6,T1壓脂和不壓脂序列：軟組織和脂肪信號(hào)的變化,fat,fat,腎血管平滑肌脂肪瘤,7,右腎下極血管平滑肌脂肪瘤,脂肪成分不強(qiáng)化,平掃,增強(qiáng),8,雙腎AML，右腎腫瘤內(nèi)出血（箭）合并腎周間隙內(nèi)積血（箭）,病灶與下腔靜脈及周圍組織粘連,兩腎多發(fā)血管平滑肌脂肪瘤,腫瘤出血,9,腎血管平滑肌脂肪瘤伴腦結(jié)節(jié)性硬化,增強(qiáng)前后CT顯示右腎下極低密度團(tuán)塊（彎箭），部分區(qū)域有脂肪密度，邊界清，呈分葉狀，有增強(qiáng)。腎多個(gè)小圓形低密度影為多發(fā)腎囊腫（直箭）。同一病例頭CT示室管膜下鈣化性錯(cuò)構(gòu)瘤。,囊腫,AML,10,病灶突出比：大于1/2，即病灶的主體部分位于腎輪廓外的以RAML 為多； 皮質(zhì)掀起征：是在皮質(zhì)內(nèi)生長的腫瘤緩慢向腎外 膨脹生長, 最終突破皮質(zhì)并將相鄰的皮質(zhì)掀起所致。RCC 呈侵襲性生長，該征象少見, 即使早期腫瘤因生長迅速掀起皮質(zhì), 但隨著腫瘤的侵襲性生長, 掀起的皮質(zhì)逐漸被破壞。 腫瘤內(nèi)血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表現(xiàn)為粗圓點(diǎn)狀或條狀高密度影。RCC腫瘤血管管徑較細(xì)，表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀影或線狀影。 鈣化：RCC 內(nèi)出現(xiàn)的幾率為10%，是其特征性征象, 而RAML 腫瘤內(nèi)鈣化罕見。,幾個(gè)提示RAML的CT征象,11,病灶突出比,RAML大于0.5,圖A RCC 病灶突出比小于0.5, 與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鳥嘴征； 圖5 RAML 病灶突出比大于0.5，與皮質(zhì)的交角為雙側(cè)鈍角,A,B,12,皮質(zhì)掀起征,RAML 病灶突出比大于0.5，可見明顯的皮質(zhì)掀起征(箭),13,腫瘤內(nèi)血管影,RAML 病灶突出比小于0.5，無分葉, 腫瘤內(nèi)血管呈粗點(diǎn)狀位于平滑肌周圍(箭),14,原發(fā)性腎癌 Renal cell carcinoma 病理和臨床：起源于腎小管的上皮細(xì)胞，在組織學(xué)上分為透明細(xì)胞型、顆粒細(xì)胞型、混合型；大體病理為類球形，多血供豐富，可有壞死、囊變及出血，可有假包膜；晚期有周圍組織侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和靜脈瘤栓。臨床有無痛性肉眼血尿和腹部包塊。,15,腎癌的影像表現(xiàn),KUB 腫瘤大：腎影大，輪廓分葉，可有鈣化 腫瘤?。阂嗫烧?IVP 占位表現(xiàn)：腎盂腎盞受壓、變形、狹窄、拉長及分離 侵犯表現(xiàn)：在占位表現(xiàn)的基礎(chǔ)上有腎盂腎盞受侵，表現(xiàn)為邊緣模糊不規(guī)則、充盈缺損及破壞消失等,16,CT和MR表現(xiàn) 腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎區(qū)軟組織團(tuán)塊 形態(tài)：球形或不規(guī)則形 數(shù)目：多為單個(gè) 大?。翰欢?密度：略低、等或略高；均勻或不均勻，可有鈣化或低密度壞死 信號(hào)：與腎皮質(zhì)信號(hào)相比，在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈稍高信號(hào)，或?yàn)楦鞣N混雜信號(hào) 邊界：清晰或不清晰 強(qiáng)化：皮質(zhì)期多數(shù)明顯增強(qiáng)，呈等-高密度或信號(hào)，髓質(zhì)期呈低密度或信號(hào)；少數(shù)不增強(qiáng)或弱增強(qiáng) 其他：腎周侵犯；靜脈瘤栓；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腎癌的影像表現(xiàn),17,腎癌的影像,I V P,K U B,高血供,腫瘤內(nèi)壞死,CT,18,I V P,腎癌的影像,低血供,CT,19,腎癌的影像,腎周侵犯,20,腎癌的影像,右腎門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴壞死,21,腎癌的影像,腎靜脈瘤栓,22,定義：小腎癌是指最大直徑3. 0 cm 的腎癌 特點(diǎn)：由于腫瘤較小，患者很少有泌尿系統(tǒng)癥狀，常常在影像查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。病理多數(shù)為透明細(xì)胞癌，細(xì)胞排列為實(shí)性，可見廣泛分布的竇樣血管。 影像特點(diǎn)1： 1，CT平掃多數(shù)為等或低密度，少數(shù)為高密度，無明顯鈣化；大部分腫瘤形態(tài)規(guī)則。 2，增強(qiáng)掃描: 腫瘤均有增強(qiáng)，多數(shù)皮質(zhì)期等、高增強(qiáng)；增強(qiáng)不均勻, 極少數(shù)均勻增強(qiáng)；少數(shù)可見假包膜。 診斷和鑒別診斷：主要依靠影像學(xué)方法,小腎癌的影像,23,小腎癌的影像,高血供,CT平掃左腎中部腫物，密度低于腎實(shí)質(zhì)，邊緣光滑；增強(qiáng)掃描腫瘤周圍有顯著增強(qiáng)，腫瘤中央弱強(qiáng)化。,24,小腎癌的影像,高血供,CT平掃稍低密度，皮質(zhì)期等密度不均勻增強(qiáng)，髓質(zhì)期低密度,25,小腎癌的影像,腎細(xì)胞癌： 在皮質(zhì)期病變密度較正常皮質(zhì)高，且不均勻；在髓質(zhì)期病變密度較正常實(shí)質(zhì)低,高血供,26,小腎癌假包膜,小腎癌的影像,27,小腎癌的影像,1，信號(hào)改變 在T1WI序列上以等或等低信號(hào)為主,亦可呈等、略高或高低混雜信號(hào)改變。在T2WI抑脂像以不均高信號(hào)為主，亦可呈稍高或稍低信號(hào)改變。 2，假包膜 多數(shù)在T2WI 抑脂序列能見到完整或不完整假包膜影, 呈弧形、半圓形或圓形低信號(hào)帶。 3，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) 腎癌均見不同程度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度各期差異較大。約70%為富血供，皮質(zhì)早期顯著強(qiáng)化；30%為少血供，皮質(zhì)早期輕微強(qiáng)化。實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度二者均減低。,MR特點(diǎn),28,右腎富血供腎癌，皮質(zhì)早期即見明顯不均勻強(qiáng)化，皮質(zhì)晚期中央強(qiáng)化,左腎少血供腎癌，皮質(zhì)早期中央小片狀強(qiáng)化，皮質(zhì)晚期彌漫強(qiáng)化,小腎癌，富血供和少血供,皮質(zhì)早期,皮質(zhì)晚期,皮質(zhì)早期,皮質(zhì)晚期,29,在T1WI呈低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，皮質(zhì)期高信號(hào)，小管期低信號(hào),小腎癌的影像,高血供，高信號(hào),30,強(qiáng)化,小腎癌的影像,平掃,MR,平掃T2和T1均為低信號(hào)，高血供：皮質(zhì)期等信號(hào)，小管期低信號(hào)，不均勻,低信號(hào),31,小腎癌的影像,MRI,CT,CT和MR有相同的增強(qiáng)方式,32,一、小腎癌1：1，平掃病灶呈等或稍低均勻密度，2，增強(qiáng)后皮質(zhì)期明顯強(qiáng)化，密度高于或等于皮質(zhì)，3，髓質(zhì)期表現(xiàn)為相對(duì)低密度，4，排泄期，呈相對(duì)低密度或等密度，有假包膜。呈“快進(jìn)快 退”可診斷之。 二、：1，平掃病灶呈脂肪密度或不均勻密度（注意薄層），增強(qiáng)后平滑肌輕微強(qiáng)化，血管明顯強(qiáng)化，脂肪不強(qiáng)化，使病灶呈不均勻密度，無包膜。可診斷之。 三、隨訪觀察2：對(duì)于不典型小腎癌及無法確定脂肪成分的要隨訪，小腎癌生長可快可慢，生長慢，如病灶增長較快則高度懷疑。,小腎癌與的鑒別,33,腎盂癌 carcinoma of renal pelvis and ureter,病理與臨床 來源于尿路上皮，8090為移行細(xì)胞癌，大體病理為乳頭狀，向下種植膀胱，基底向腎內(nèi)侵潤，晚期累積腎周組織。臨床表現(xiàn)為全程無痛性血尿和腎積水。,34,影像表現(xiàn) 平片；無異常 造影：IVP和逆行可見腎盂腎盞內(nèi)有固定不變的乳頭狀或菜花狀充盈缺損；可累及輸尿管，表現(xiàn)為梗阻，有腎積水。 CT和MR：腎盂內(nèi)有軟組織密度或信號(hào)結(jié)節(jié)，有均勻或不均勻強(qiáng)化，排泄期呈充盈缺損。腎盂壁不規(guī)則增厚，腎盞可擴(kuò)張、積水。晚期腫瘤侵犯腎竇脂肪、腎實(shí)質(zhì)及腎外組織。,腎盂癌,35,腎盂癌的影像,左腎盂癌早期，腎竇脂肪存在，腎實(shí)質(zhì)未受侵,血管期強(qiáng)化,平掃稍高密度,排泄期充缺,36,腎盂癌的影像,強(qiáng)化,平掃,IVP示右上組腎大盞狹窄，遠(yuǎn)端腎小盞擴(kuò)張積水，CT平掃腎盞密度增高，增強(qiáng)后腎盞壁環(huán)狀增厚；腎竇脂肪、腎實(shí)質(zhì)未受侵,37,腎盂癌的影像MR,MRU 見右腎盂內(nèi)充缺,T2病變信號(hào)稍低于腎實(shí)質(zhì),T1病變與腎皮質(zhì)等信號(hào),38,右腎盂