肺炎課件ppt課件

支 氣 管 肺 炎,湖南中醫(yī)藥大學(xué),【概述】,定義：肺炎是由不同病原體或其他因素所致的肺部炎癥。 臨床特征：臨床以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定濕羅音為主要表現(xiàn)。,【概述】,中醫(yī)病名：肺炎喘嗽。肺炎喘嗽的病名首見于謝玉瓊的麻科活人全書 “喘而無涕，兼之鼻扇”，稱為“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的主癥，早在素問通評虛實(shí)論即有“乳子中風(fēng)熱，喘鳴息肩”。 發(fā)病情況：本病一年四季都可發(fā)生，尤以冬春兩季為多。好發(fā)于嬰幼兒，年齡越小，發(fā)病率越高，病情越重。 預(yù)后：若治療及時(shí)得當(dāng)，一般預(yù)后良好；重癥或失治誤治，可發(fā)生變證，甚至死亡。,按病理分類 按病因分類 按病程分類 按病情分類,分類 (Classification),支氣管肺炎(Bronchopneumonia) （小葉性肺炎） 大葉性肺炎 (Lobar or Lobular Pneumonia) 間質(zhì)性肺炎 (Interstitial Pneumonia),按病理分類,細(xì)菌性肺炎 病毒性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎,按病因分類,感染性肺炎,非感染性肺炎,按病程分類,急性肺炎(Acute Pneumonia) （病程1月） 遷延性肺炎(Prolonged Pneumonia) （病程13月） 慢性肺炎(Chronic Pneumonia) （病程3月）,按病情分類,輕癥肺炎(Mild Pneumonia) （呼吸系統(tǒng)癥狀為主） 重癥肺炎(Severe Pneumonia) （呼吸系統(tǒng)癥狀+其他系統(tǒng)癥狀）,病原體,最常為細(xì)菌和病毒，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染” 發(fā)達(dá)國家以病毒為主 發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主 細(xì)菌:以肺炎鏈球菌多見，其次為流感嗜血桿菌、葡萄 球菌等 病毒: 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯 薩基病毒等 支原體:,誘 因,氣候突變、護(hù)理不當(dāng)、通風(fēng)不良 某些疾病因素(先天性心臟病、 佝僂病、營養(yǎng)不良),病原體,一般肺炎的發(fā)病機(jī)制,1.呼吸功能不全 由于通氣和換氣障礙 氧/肺泡/血液 血含氧量致低氧血癥 二氧化碳/血液/肺泡 CO2 SaO2 85%, 還原血紅蛋白50g/L時(shí)，出現(xiàn)發(fā)紺。 PaO2 50mmHg(6.67kPa) PaCO2 50mmHg(6.67kPa)即為呼吸衰竭。,重癥肺炎的發(fā)病機(jī)制,2.酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重缺氧時(shí),無氧酵解增強(qiáng),常引起代謝性酸中毒 二氧化碳排出受阻，可產(chǎn)生呼吸性酸中毒 水潴留，造成低鈉血癥,3.循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 右心負(fù)荷增加 心力衰竭 彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,4.神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓增加 腦水腫 中毒性腦病,5.胃腸道功能紊亂 胃腸功能紊亂 腹瀉、嘔吐 中毒性腸麻痹 消化道出血,病原體,肺炎的基本病理生理,低氧血癥（最最基本的改變） 1.管腔狹窄，使進(jìn)出交換的氣體量 2.炎癥時(shí)呼吸膜增厚，導(dǎo)致氣體彌散障礙 3.有效進(jìn)行氣體交換的肺泡數(shù)下降，通氣/血流 比值0.8 高碳酸血癥 氣道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血癥 毒血癥 病原體毒素入血毒血癥表現(xiàn)出感染中毒癥狀,【中醫(yī)病因病機(jī)】,病因病機(jī)示意圖,一般肺炎臨床表現(xiàn),發(fā)熱 (fever) 咳嗽 (cough) 氣促 (tachypnea) 紫紺 (cyanosis) 肺部固定中細(xì)濕啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀 *不典型表現(xiàn),重癥肺炎臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭 循環(huán)系統(tǒng)-中毒性心肌炎,心力衰竭 消化系統(tǒng)-中毒性腸麻痹,消化道出血 神經(jīng)系統(tǒng)-中毒性腦病,呼吸系統(tǒng)-呼吸衰竭,按發(fā)病急緩 急性：突發(fā)致病因素 慢性：慢性疾病 按血?dú)夥治?I型呼衰 II型呼衰,中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置) 心力衰竭： 1. 呼吸加快 60次/分 2. 心率增快 180次/分 3. 突然極度煩躁不安，面色青灰，明顯發(fā)紺 4. 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 5. 肝臟進(jìn)行性腫大 6.尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢浮腫 微循環(huán)衰竭或DIC,循環(huán)系統(tǒng),腦水腫 中毒性腦病 1. 煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視 2. 球結(jié)膜水腫，前囟隆起 3. 昏睡、昏迷、驚厥 4. 瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失 5. 呼吸節(jié)律不整 6. 有腦膜刺激征,神經(jīng)系統(tǒng),食欲減退、嘔吐和腹瀉 中毒性腸麻痹 嘔吐咖啡樣物 大便潛血陽性或柏油樣便,消化系統(tǒng),膿胸（empyema):病變累及一側(cè)胸膜,表現(xiàn)為呼吸困難加重,患側(cè)呼吸運(yùn)動受限,語顫減弱,叩濁,呼吸音減弱； 膿氣胸(pyopneumothrorax):肺臟邊緣的膿腫破裂與肺泡或小支氣管相通即造成膿氣胸； 肺大皰(pneumatocele):細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大,破裂而形成肺大皰； 其他:肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等.,并發(fā)癥,實(shí)驗(yàn)室檢查 (Laboratory Findings),血常規(guī)：WBC 增高、N增高-提示細(xì)菌感染 WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染 四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT） 細(xì)菌感染10% 病毒感染10% C反應(yīng)蛋白（CRP） 細(xì)菌感染增高,外周血檢查,病毒感染不明顯,細(xì)菌學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)、涂片 病毒學(xué)檢查：特異性抗原、 血清特異性IgM、IgG、 病毒分離 其他病原學(xué)檢測:肺炎支原體培養(yǎng)、 血清IgM,病原學(xué)檢查,肺炎：雙肺中內(nèi)帶中下野有大小不等斑片狀 或片絮狀陰影，或融合成片狀陰影， 常并發(fā)肺氣腫和肺不張；,X線檢查(Chest Roentgenogram),正常胸片,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,正常胸片,大葉性肺炎,正常胸片,膿氣胸,正常胸片,肺膿腫,正常胸片,正常胸片,肺大皰示意圖,膿胸示意圖,肺膿腫示意圖,膿氣胸示意圖,發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促的癥狀 肺部聽到中、細(xì)啰音 X線有肺炎的改變 確診支氣管肺炎后應(yīng)進(jìn)一步了解引起肺炎的可能病原體和病情輕重,診 斷,支氣管炎（Bronchitis) 支氣管異物 (Foreign Body Inspiration) 支氣管哮喘（Asthma) 肺結(jié)核 (Tuberculosis),鑒別診斷,【辨證論治】,一、辨證要點(diǎn) 基本病機(jī)：邪熱閉肺 典型癥狀：痰、熱、咳、喘 辨證：常證、變證。 常證：初期辨寒、熱， 中期辨熱重、痰重， 后期辨氣虛、陰虛。,二、治療原則 基本治則：開肺化痰，止咳平喘,三、證治分類 （一）常證 1風(fēng)寒閉肺 證候 惡寒發(fā)熱，無汗，嗆咳不爽，呼吸氣急，痰白而稀，口不渴，咽不紅，舌質(zhì)不紅，舌苔薄白或白膩，脈浮緊，指紋浮紅。 治法 辛溫宣肺，化痰止咳。 方藥 華蓋散加減。,2風(fēng)熱閉肺 證候 初起證見發(fā)熱惡風(fēng)，咳嗽氣急，痰多，痰粘稠或黃，口渴咽紅，舌紅，苔薄白或黃，脈浮數(shù)。繼之則見高熱煩躁，咳嗽微喘，氣急鼻煽，喉中痰鳴，面色紅赤，便干尿黃，舌紅苔黃，脈滑數(shù)，指紋紫滯。 治法 辛涼宣肺，清熱化痰。 方藥 銀翹散合麻杏石甘湯加減。,3痰熱閉肺 證候 發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻煽，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈象弦滑。 治法 清熱滌痰，開肺定喘。 方藥 五虎湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。,4毒熱閉肺 證候 高熱持續(xù)，咳嗽劇烈，氣急鼻煽，喘憋不安，涕淚俱無，鼻孔干燥如煙煤，面赤唇紅，煩躁口渴，溲赤便秘，舌紅而干，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。 治法 清熱解毒，瀉肺開閉。 方藥 黃連解毒湯合麻杏石甘湯加減。,5陰虛肺熱 證候 病程較長，低熱盜汗，干咳無痰，面色潮紅，舌質(zhì)紅乏津，舌苔花剝、苔少或無苔，脈細(xì)數(shù)， 治法 養(yǎng)陰清肺，潤肺止咳。 方藥 沙參麥冬湯加減。,6肺脾氣虛 證候 低熱起伏不定，面白少華，動則汗出，咳嗽無力，納差便溏，神疲乏力，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白，脈細(xì)無力。 治法 補(bǔ)肺健脾，益氣化痰。 方藥 人參五味子湯加減。,（二）變證,1心陽虛衰 證候 驟然面色蒼白，口唇紫紺，呼吸淺促、困難，額汗不溫，四肢厥冷，虛煩不安或神萎淡漠，右脅下出現(xiàn)痞塊并漸增大，舌質(zhì)略紫，苔薄白，脈細(xì)弱疾數(shù)，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)。 治法 溫補(bǔ)心陽，救逆固脫。 方藥 參附龍牡救逆湯加減。,2邪陷厥陰 證候 壯熱煩躁，神昏譫語，四肢抽搐，口噤項(xiàng)強(qiáng)，雙目上視，舌質(zhì)紅絳，指紋青紫，可達(dá)命關(guān)，或透關(guān)射甲。 治法 平肝熄風(fēng)，清心開竅。 方藥 羚角鉤藤湯合牛黃清心丸加減。,細(xì)菌感染 原則：據(jù)病原菌選用敏感藥物；早用、足量、 療程足；聯(lián)合用藥，重癥靜脈用藥； 常用抗生素：青霉素類 頭孢類 大環(huán)內(nèi)酯類 療程： 普通細(xì)菌：12周或體溫正常后57天， 或臨床癥狀消失后3天； 金黃色葡萄球菌：總療程6周或體溫正常后23周； 肺炎支原體: 23周;,西醫(yī)療法,抗生素的選用,支原體肺炎選用大環(huán)內(nèi)脂類抗菌素治療， 病毒性肺炎選用利巴韋林注射液、干擾素治療。,2合并心力衰竭的診斷和治療 （1）診斷： 呼吸突然加快，60次/min。 嬰兒心率突然加快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min。 驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長。 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增大。 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。 具有前5項(xiàng)者即可診斷為心力衰竭。,（2）治療：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 強(qiáng)心：毛花甙丙（西地蘭），洋地黃化總量2歲0.030.04mg/kg，2歲0.020.03mg/kg，靜脈注射，首次給洋地黃化總量的1/2，余量分兩次，每隔46小時(shí)用1/4量 利尿：常用呋塞米（速尿），每次1mg/kg ，稀釋成2mg/ml，510分鐘緩慢靜脈推注，必要時(shí)812小時(shí)可重復(fù)。 血管活性藥物：心力衰竭伴有血壓下降時(shí)可用多巴胺，每次用10mg，以5%葡萄糖注射液100ml稀釋，開始以每分鐘1015滴速度滴入，根據(jù)需要調(diào)節(jié)滴速，一般不超過每分鐘30g/kg。血壓正常者可予多巴胺5g/kg.min, 靜脈滴注維持。,3糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素可減少炎性滲出物，解除支氣管痙攣，改善血管通透性，降低顱內(nèi)壓，改善微循環(huán)。 適應(yīng)癥： 中毒癥狀明顯； 嚴(yán)重喘憋； 伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等； 胸膜有滲出者。 常用氫化可的松5 10mg/kgd或地塞米松0.10.3mg/kgd，療程35天。,1.一般對癥：退熱、止咳、鎮(zhèn)靜、止驚、通鼻 2.氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩 3.保持呼吸道通暢：霧化、解痙、液體攝入 4.心力衰竭：鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、 血管活性藥物 5.中毒性腦病：鎮(zhèn)靜、止驚、減輕腦水腫 6.中毒性腸麻痹：禁食、胃腸減壓、肛管排氣、 藥物,對癥治療,局部穿刺引流 閉式引流,并發(fā)癥治療,特殊類型的肺炎,毛細(xì)支氣管炎 腺病毒肺炎 金黃色葡萄球菌肺炎 肺炎支原體肺炎,病因：呼吸道合胞病毒（RSV）為主 病理:毛細(xì)支氣管充血、水腫、炎性滲出物以及 壞死脫落上皮細(xì)胞造成小氣道阻塞。 臨床特點(diǎn)： 1.年齡，季節(jié) 2.下呼吸道阻塞的表現(xiàn) 3.肺部體征：發(fā)作時(shí)哮鳴音 4.全身中毒癥狀輕 5.胸部X線及病原學(xué)檢查 6.病程:1周左右 治療: 保持呼吸道通暢; 應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素,毛細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis),腺病毒肺炎(Adenovirus Pneumonia),病因：腺病毒3，7，11，21型 病理：主要為支氣管和肺泡間質(zhì)炎 臨床特點(diǎn)： 1.流行病學(xué)：年齡、季節(jié) 2.起病急，發(fā)熱時(shí)間長，呈稽留熱； 3.全身中毒癥狀：出現(xiàn)早、重 4.呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，而體征出現(xiàn)晚； 5.胸部X線及病原學(xué)檢查 治療：無特殊治療，有自限性,金黃色葡萄球菌肺炎 (Staphylococcal Aureus Pneumonia),病因：金黃色葡萄球菌，分泌多種毒素和酶； 病理：出血性壞死，多發(fā)性小膿腫； 臨床特點(diǎn)： 1.年齡 2.起病急驟，發(fā)展迅速 3.全身中毒癥狀重 4.易發(fā)生并發(fā)癥 5.肺部體征出現(xiàn)早 6.胸部X線及病原學(xué)檢查 7.可有皮疹 治療:一般抗生素治療無效，可用萬古霉素,肺炎支原體肺炎 （Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),臨床特點(diǎn) 1.年齡，季節(jié) 2.起病多緩慢，伴發(fā)熱 3.咳嗽劇烈，可呈百日咳樣咳嗽