肺血管學科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀.ppt

肺血管學科的發(fā)展 和肺栓塞的診療現(xiàn)狀,北京大學深圳醫(yī)院 羅華,學科特點和組織機構(gòu),邊緣學科 交叉學科 復合人才 理論基礎(chǔ): 心血管/呼吸/凝血/免疫系統(tǒng)等 臨床技能: 呼吸機/血管內(nèi)鏡/肺動脈造影/右心導管/超聲技術(shù)等 阜外醫(yī)院肺循環(huán)研究室 (全國唯一, 70年代) 長城國際會議肺血管分會 ,2001年 肺動脈高壓網(wǎng)站(2005年)及協(xié)作組( 2006年) 中華醫(yī)學會心血管分會肺血管組,2007年 法國PHA治療中心 (歐洲最大) ACCP (全球權(quán)威機構(gòu)) CHEST 3.5,主要治療研究領(lǐng)域,1. 肺動脈高壓 （當前重點） 2. 肺血栓栓塞癥 3.右心系統(tǒng)疾病(肺心病)及先心病 4. 肺靜脈起源的房顫, 肺靜脈狹窄和畸形的診斷治療 (射 頻治療相關(guān)性疾病) 5.右心起源的心律失常 (MAP心電定位手段和基因研究) 6. 肺血管炎 （結(jié)合結(jié)締組織?。?7. 支氣管循環(huán)的研究 8. 肺血管介入治療學 （右心漂浮導管/血管內(nèi)超聲） 9. 肺靜脈疾病 (缺) 10.心肺相關(guān)性疾病: 睡眠呼吸暫停,主要成績,1. 肺心病的診斷治療 第一個指南 阜外醫(yī)院 程顯聲 70-80年代 尸體解剖 朝陽醫(yī)院 翁心植 80年代 肺心病的抗凝治療 2.肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓治療(國家九五攻關(guān)項目) 程顯聲 90年代 第一個多中心 尿激酶溶栓治療 86% VS 80%. 肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南 3.肺動脈高壓 的注冊登記實驗(國家十五攻關(guān)項目 流行病學資料) 阜外醫(yī)院 荊志成 2006年肺動脈高壓診療專家共識及專著 建立國內(nèi)第1個肺動脈高壓中心(全球第5個 ) 4.肺栓塞規(guī)范化抗凝治療 (2003年,ACCP, CHEST) 第一次站到國際講壇 安貞醫(yī)院 羅華 梁瑛 RASCHE 抗凝量表 化繁為簡 提出不同于國外的肝素抗凝劑量,/改良RASCHE方案/PTE二級預防 5. WWW.PHACHINA.COM 第一家國家級公益性權(quán)威專業(yè)網(wǎng)站, 2005年/10000會 員 高壓門診 抗凝門診 遺憾: 缺少大規(guī)模的RCT!,肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 1.,1.發(fā)病率 630000人/年(美),占心血管疾病第3位; 國內(nèi)? 2.大醫(yī)院的研究重點已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預防,小醫(yī)院仍在 診斷問題上糾纏不清. 3.被忽略的栓子來源:腹部病變/ 腫瘤(胰腺癌)/上肢( 吸毒, 穿刺) 4. 診斷比治療困難 綜合醫(yī)院每年診斷陽性率 8-10% 5.亞急性/慢性PTE較急性多見;不典型癥狀多見:胸悶/ 暈厥 6.缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)變化不完全平行或不同時出現(xiàn)：與血栓累及血管床面積/發(fā)病急慢/栓子大小及形狀有關(guān),影響血壓的可能因素 1.血管床機械性阻塞(關(guān)鍵因素):阻塞 50% 阻塞性休克 2.神經(jīng)體液因素: 血管通透性增高 血液外滲(阻塞50%) 1.通氣比例失調(diào) (主要因素): 管腔機械性阻塞 有氣無血 2.神經(jīng)體液因素:支氣管反射性痙攣 肺泡滲出- ARDS？ 3.右向左分流現(xiàn)象 4.患側(cè)膈肌上抬,低氧和低血壓的關(guān)系,發(fā)病特征的影響,受累的血管床面積越大,對血壓和氧合的影響也越大 發(fā)病越急促,改變也越快;慢性病程的改變可以很輕微(側(cè)枝循環(huán)代償) 同樣體積的血栓,急性期可能對循環(huán)影響更大(占據(jù)管腔面積大),慢性期可能對血氧影響更大(影響肺泡血管氣體交換膜大)?,1.急性期血栓 2.非急性期血栓,對檢查手段的評價 1.無創(chuàng)檢查 的價值挖掘不夠: 不能識別ECG的右心缺血表現(xiàn)/對D二聚體認識不足:規(guī)律分析/對PTE患者的左心舒張功能關(guān)注不夠 2.影象學檢查CTPA(肺動脈CT血管成像)公認首選;但對慢性PTE的影象學表現(xiàn)缺乏識別 3.功能學檢查核素肺通氣灌注掃描不能取代CTPA,但對段以下的診斷陽性率高于CTPA. 4.MRA對識別肺動脈管腔內(nèi)的慢性病變差于CTPA,對 血管輪廓的改變優(yōu)于CTPA. 5.超聲不能做為診斷PTE肺動脈高壓的金標準,但可以做為篩查和評判預后的無創(chuàng)檢查. 6.新的指標: BNP / 葉酸 無法有效鑒別新舊血栓,影響治療劑量的把握!,肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀 2.,超聲心動圖,病史、物理檢查,PTE診斷檢查基本流程,心電圖/X胸片 DDimer 動脈血氣,正常,增高 無條件檢查,ECT/CTA/SCTA/MRA,異常,正常 高度可能,無肺栓塞 肺血管造影 肺栓塞治療,正常,普通（CPA）/數(shù)字減影（DSA）肺血管造影,動脈內(nèi)充盈缺損 截斷現(xiàn)象 充盈排空延遲 肺內(nèi)無血流灌注,螺旋CT血管造影 (SCTA),肺灌注通氣掃描 不匹配,磁共振血管成像（MRI),標準化藥物治療 (時間性),1.溶栓(阜外/2小時法): 對急性大面積血栓,療效強于單純抗凝 方案: 尿激酶 2萬U/公斤 或 R-TPA 50-100毫克 出血率3-20% 局部溶栓對外周靜脈溶栓: 無優(yōu)勢可言 血栓多而小 分布廣 血管再通的指標: 造影 B超 ECG D二聚體 臨床癥狀 血壓 SPO2 難點: 再梗塞判斷的治療 劑量不好把握 癌栓和菌栓及心肺復蘇后為相對禁忌 溶栓藥物的發(fā)展: 特異性強 針對血栓局部的纖維蛋白 2.序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院): 出血率3-7% 普通肝素 治療急性大面積 常規(guī)劑量有促溶作用 超大劑量 促PTE形成 低分子肝素針 治療急性非大面積 華法林 預防慢性血栓,肝素抗凝的循證治療學要求:減少并發(fā)癥及復發(fā),(滴定治療) 1.達標: APTT 45-70S 2.盡快達標: 24小時內(nèi) 3.穩(wěn)定達標: 連續(xù)2次 4. 量表化治療策略: RASCHE量表 肝素治療肺血栓發(fā)展的第3階段:根據(jù)體重調(diào)節(jié)肝素劑量量表 (靶向治療): 未來研究趨勢? 1.解決矛盾性栓塞: 出血和血栓并存 2.局部治療: 減少繼發(fā)性全身性高凝,RASCHE量表 統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案,APTT(秒) 劑量調(diào)整u/kg/h 其它措施 90 -3 停藥1小時 (每隔 6 小時測APTT) 基礎(chǔ)維持量18U/kg.H,LMWH 劑量 給藥次數(shù) 使用天數(shù) 亭扎肝素鈉 175U/ kg 每日一次 5天 （Logiparin） 3500U（3545kg） CLIVARIN 4200U（4560 kg）每日兩次 5天 6300U（大于60 kg） 法安明 200U/ kg 每日一次 5天 栓復欣 42506400U（0.40.6ml）每日兩次 710天 克賽 100U/ kg 每12小時一次 5天 速避凝 0.4ml(90kg),低分子肝素的用法,指導LMWH抗凝的實驗室指標為抗因子a活性。 需要監(jiān)測抗凝指標的情況: 嬰幼兒和兒童 孕婦 腎功能不全 體重小于40公斤或大于100公斤的 局限性: 半衰期長,起效緩慢,早期（如數(shù)小時內(nèi)）不易發(fā) 現(xiàn)抗凝未達標的患者。 不同品種的LMWH抗凝療效不能等量換算,低分子肝素的監(jiān)測,華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院, 2003),1. 達標前每日檢測INR 1次; 2. INR達標連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達標; 3. 使用第3天后開始首次INR檢測； 4. 人均維持量3-4毫克/天;(國內(nèi)) 5. 與肝素重疊抗凝至少5天; 6. 若使用沖擊量, 推薦6毫克.,不同華法令用量及使用方法INR達標曲線對比,合適沖擊量（6mg）,合適維持量（4mg）,偏小維持量（3mg）,INR,治療天數(shù),3,2,3 5 8,1）單純肝素抗凝期： 大面積PTE 普通肝素 起始劑量1318 u/h/kg 持 續(xù)靜點。每6小時檢測APTT一次, 根 據(jù)Raschke量表調(diào)節(jié)劑量保持APTT達標 (4570秒)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天。 非大面積PTE 低分子肝素0.40.6毫升 Q12H 2）重疊抗凝期： 肝素后第3天開始加用華法林, 每天監(jiān)測PT及INR值 停用肝素時機: INR達標(23)并至少連 續(xù)穩(wěn)定2天 且肝素與華法林兩者聯(lián)合使用至少5天,序貫抗凝3階段 (安貞醫(yī)院),3）單純?nèi)A法林抗凝期： 負荷量:5-6毫克 起始量:2.5-3毫克 維持量給:36毫克 至少使用3個月,有不可逆易栓因素者需終身抗凝。 劑量調(diào)節(jié)方法參照ACCP制訂的指南。 監(jiān)測不方便或?qū)θA法林有使用禁忌癥者，可以長期使用LMWH（36個月）替代華法林。,3. 無法溶栓單純抗凝者 靜脈推注普通肝素負荷劑量80u/kg,其后檢測APTT及肝素劑量調(diào)節(jié)方法抗凝治療三個階段同前。 或選用低分子肝素0.40.6毫升 Q12H，單純PTE者使用710天，合并DVT者時間更長。,有可能改善預后的治療,預后影響因素: 急性右心衰 和 慢性肺動脈高壓 1.降低慢性血栓性肺動脈高壓 1).前列環(huán)素（prostacyclin）: 對體循環(huán)影響小 激活腺苷酸環(huán)化酶和增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷( cAMP) 濃度來發(fā)揮擴血管作用: 舒張血管平滑肌細胞；抑制血管 平滑肌的增生和逆轉(zhuǎn)血管重塑；減輕血管內(nèi)皮的損傷； 影響血小板聚集；增加骨骼肌對氧的利用等等。 常用的有前列環(huán)素靜脈制劑依前列醇( epoprostenol)和前列環(huán)素類似物：吸入的伊洛前列素( iloprost) 、口服的貝拉普羅( beraprost) 和皮下注射的曲前列環(huán)素（treprostinil）。,2)口服藥 磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制劑: 西地那非（sildenafil） 治療陽痿，強有力的肺血管擴張劑。 50 mg每天三次，在45天后劑量增加。 改善平均肺動脈壓、平均肺楔入壓、MRC呼吸困難評分、NYHA分級和氣體轉(zhuǎn)運；還可以改善肺血管阻力指數(shù)、CVP、心臟指數(shù)、動脈血氧及6分鐘步行距離。混合靜脈血氧飽和度可能會改善。其不良反應有視力下降等。,3)內(nèi)皮素受體拮抗劑: 波生坦 具有雙重( ETA 和ETB )活性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。對早期PAH效果尤為明顯，但對其長期療效的研究資料較少。在慢性血栓栓塞性肺動脈高壓中運用經(jīng)驗不多。 PTE二級預防思想: 逆轉(zhuǎn)肺血管與右室心肌重構(gòu)、保護心肺功能, 平衡凝血狀態(tài) 溶栓 /抗凝/ 抗血小板? /降PHA /抗心衰: 洋地黃? ACEI? 干預危險因素?,PTE臨床研究的發(fā)展方向