上消化道出血.ppt

消化系統(tǒng)疾病急診,上消化道出血,上消化道出血的定義,指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、空腸上段以及胰腺、膽道等病變引起的出血。 (1)上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10。 (2)嚴(yán)重性出血指3h內(nèi)輸血1500ml才能糾正休克。 ）大量出血：每小時輸血300ml才穩(wěn)定血壓 ）最大量出血：經(jīng)輸血1000ml后Hb仍降 到 10g/dl以下。,上消化道出血的定義,(3）持續(xù)性出血：24小時內(nèi)的兩次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)60小時以上，需輸血3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)。 （4）再發(fā)性出血：指兩次出血的時間距離至少在17天。,上消化道出血的發(fā)病因素,上消化道出血病因的統(tǒng)計 上消化道疾病 全身性疾病,上消化道出血病因的統(tǒng)計,上消化道疾病 潰瘍病-胃+十二指腸 48.7% 食管胃底靜脈曲張破裂 25.4% 胃炎(急性胃粘膜病變) 4.5% 胃腫瘤 3.1%,胃竇潰瘍,胃竇潰瘍,十二指腸潰瘍,十二指腸潰瘍,食管靜脈曲張,食道賁門粘膜撕裂,出血性胃炎,胃底賁門癌,全胃癌,全身性疾病,血液病 心血管疾病 結(jié)締組織病 尿毒癥 應(yīng)激性潰瘍 急性傳染病,與上消化道出血有關(guān)的血液病,血小板減少 再生障礙性貧血 白血病 血友病 真性紅細(xì)胞增多癥 播散性血管內(nèi)凝血,心血管疾病,急性心梗并休克 充血性心衰 腹主動脈瘤向腸腔穿破 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥 血管發(fā)育不良,結(jié)締組織病,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 皮肌炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎,應(yīng)激性潰瘍,嚴(yán)重急性感染 外傷 大手術(shù)后 休克 中風(fēng) 成人呼吸窘迫綜合癥 高度緊張持續(xù)狀態(tài),急性傳染病,流行性出血熱 鉤端螺旋體病,藥物對胃粘膜刺激,腎上腺皮質(zhì)激素 抗生素 非甾體類抗炎藥 抗凝劑 部分感冒藥,上消化道疾病,食管疾病 胃部疾病 十二指腸疾病 胰腺及膽道疾病 藥性對胃粘膜刺激,上消化道出血病變分類,炎癥 潰瘍 腫瘤 息肉 憩室 V曲張破裂 異物,食管疾病,食管炎 食管消化性潰瘍 食管腫瘤 食管靜脈曲張破裂-門靜脈高壓 食管異物 食管裂孔疝 食管賁門粘膜撕裂癥-（Malloy-Weiss）,胃部疾病,消化性潰瘍 急性胃粘膜病變 急慢性胃炎 胃癌 胃粘膜脫垂癥 胃術(shù)后出血 胃結(jié)核、息肉、扭轉(zhuǎn)、A硬化、平滑肌瘤,十二指腸疾病,十二指腸球部潰瘍 十二指腸炎癥 十二指腸憩室 十二指腸腫瘤-壺腹癌,胰腺及膽道疾病,膽道感染 膽石癥 膽囊腫瘤與膽管癌 膽道蛔蟲癥 肝動脈破裂 胰腺癌、壺腹周圍癌、異位胰 急性胰腺炎,上消化道出血的發(fā)病機理,潰瘍周圍小血管充血破裂 胃粘膜充血、糜爛、炎癥等損傷胃粘膜及毛細(xì)血管 胃粘膜分泌量及粘多糖組成發(fā)生改變使胃粘膜對酸和胃蛋白酶的抵抗力降低而被消化，損傷血管 脫垂的胃粘膜嵌頓于幽門管，痙攣致缺血壞死 肝硬化、門靜脈炎、門靜脈血栓形成或門靜脈受鄰近腫塊壓迫致門靜脈高壓,上消化道出血的發(fā)病機理,肝內(nèi)多發(fā)性膿腫 膽管粘膜潰瘍侵蝕血管 食管賁門粘膜糜爛或撕裂 癌組織缺血性壞死，糜爛或潰瘍，侵蝕血管而出血 高碳酸血癥及缺氧-致消化道粘膜糜爛 其它：凝血障礙、毛細(xì)血管擴張癥，吻合口縫線滲血等。,上消化道出血的中醫(yī)病因,飲食不節(jié) 情志內(nèi)傷 勞倦內(nèi)傷,上消化道出血的中醫(yī)病機,濕熱內(nèi)蘊，熏灼血絡(luò)，迫血妄行 脾胃虛衰，失于統(tǒng)攝，血溢脈外 情志過極，火動于內(nèi)，氣逆于上 -以上原因?qū)е卵谎?jīng)，血隨胃氣上逆而成嘔血，血下注腸道則成便血。 反復(fù)出血，陰血虧損而虛火內(nèi)生，或血去氣傷，氣虛陽衰，不能攝血。終致氣血衰亡，陰陽離決，出現(xiàn)厥證、脫證。,上消化道出血的臨床表現(xiàn),常見癥狀 （1）嘔血與黑便 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭 （3）發(fā)熱 （4）氮質(zhì)血癥 （5）血象變化 *常見體征 *實驗室及其它檢查,（1）嘔血與黑便,嘔血前通常先覺上腹部不適、惡心。 嘔吐物顏色：咖啡色暗紅-鮮紅 血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白，嘔出呈咖啡色 血液在腸道停留時間長，Hb中鐵與硫化物結(jié)合生成硫化鐵柏油樣便 出血量多而快-便血多-暗紅鮮紅色,（2）失血性周圍循環(huán)衰竭,與出血量與出血速度相關(guān) 循環(huán)血容量減少靜脈回心血量相應(yīng)不足心排血量降低引起系列表現(xiàn)：頭暈、心悸、汗出、惡心、口渴、乏力、黑蒙、暈厥（排便或便后起立時） 出血后機體通過代償機制：使外周血管收縮，血管阻力增加，血管內(nèi)容積減少來維持有效血容量，以保證重要器官灌注。 出血量過大，出血不止或未能及時補充血容量，出現(xiàn)休克，組織灌注不足，細(xì)胞缺氧及代謝性酸中毒-死亡,（3）上消化道出血合并發(fā)熱,一般不超過38.50C，可持續(xù)35天。 由于血容量減少 貧血 周圍循環(huán)衰竭 血分解蛋白的吸收 以上原因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。,（4）氮質(zhì)血癥,出血后血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中尿素氮升高 周圍循環(huán)衰竭使腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能低下氮潴留 經(jīng)補充血容量糾正休克，34天后可正常 持久休克者血尿素氮升高較明顯,（5）血象變化,大量出血后均出現(xiàn)急性失血后貧血，34h才出現(xiàn)。多為正細(xì)胞正色素性貧血。 出血het即見增高，天高達(dá)。 大量出血后h，可大于萬萬，血止后天才恢復(fù)正常。,上消化道出血的體征,開始可感到疲乏精神萎靡煩躁反應(yīng)遲鈍譫妄模糊嗜睡昏迷 皮膚蒼白、濕冷 心率快、心音低鈍，心尖部可有收縮期吹風(fēng)樣雜音 劍突下可有壓痛、腸鳴音亢進 右上腹壓痛+黃疸+腹水征注意肝膽,實驗室及其它檢查,一般檢查： 周圍血象 大便潛血 血小板計數(shù)+出血時間+血管脆性 凝血酶原時間+凝血活酶時間 *生化檢查：血清電解質(zhì)、血尿素氮、肝功 *胃鏡、鋇餐、動脈造影、核素掃描 *吞線、米勒-阿博特（Miller-Abbott）雙腔管,診 斷 思 路,思路：,是上消化道出血嗎?,出了多少血?,出血停止了嗎?,什么原因引起的出血?,思路：,上消化道出血診斷與鑒別診斷,上消化道出血診斷與鑒別診斷,鑒別診斷 出血病因和部位的診斷 出血量的估計 上消化道出血的診斷方法 出血是否停止的判定 出血程度的分級 危重指標(biāo),上消化道出血的鑒別診斷,咯血 下消化道出血 假性的嘔血與黑便 藥物(鐵劑、鉍劑)，動物血等。 大出血短時間內(nèi)出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象重癥急性出血壞死性胰腺炎、 -宮外孕、 -自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、 -動脈瘤破裂等,嘔血與咯血鑒別,上、下消化道出血鑒別,出血病因和部位的診斷,仔細(xì)詢問病史 -是否有潰瘍病、胃炎、肝炎、腎炎？ -有無嗜酒、服藥史？ -有無誘因？ 根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位,伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失潰瘍？ 伴黃疸、腹水、腹壁V曲張肝硬化-V？ 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大膽道？ 伴吞咽困難-返流性食管炎、食管癌？ 伴出血傾向-血液?。扛尾?？尿毒癥？ 中年以上、上腹痛、厭食消瘦-胃癌？,出血量的估計,根據(jù)血容量減少致周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 出血量 510ml， 糞便潛血試驗 （+） 出血量5070ml 可見黑便 出血量5001000ml 柏油樣便 出血量400ml 無全身癥狀 出血量400500ml 全身癥癥：頭暈乏力心悸BP 出血量1000ml 周圍循環(huán)衰竭 最有價值的標(biāo)準(zhǔn):周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn) 動態(tài)觀察血壓和心率,出血量的估計,胃內(nèi)存血 300ml 嘔血 暗紅咖啡色量 血壓及脈搏與出血量的關(guān)系 血紅蛋白低于100g/L，RBC 50% 尿素氮8.5mmol/L,血肌酐正常時,出血1000,上消化道出血的診斷方法（一）,1)實驗室檢查：血常規(guī)、便潛血。肝硬化時WBC、BPC下降。 2)胃管抽吸液檢查： 三個作用：a、確定有無活動性出血；b、治療；c、估計治療效果。 3)急診內(nèi)鏡檢查：有條件者為首選診斷方法。 一般在出血后24小時內(nèi)進行，陽性率94。,Mallory-Weiss syndrome,esophageal varices blooding,ulcer blooding,上消化道出血的診斷方法,作用：a、診斷；b、內(nèi)鏡下治療。 優(yōu)點：a、出血灶檢出率高； b、特別對急性胃粘膜病變、Mallory-Weiss syndrome、十二指腸炎的診斷正 確率其它方法； c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶； e、區(qū)別活動性出血和近期出血； f、鑒別良、惡性。,上消化道出血的診斷方法（二）,4)X線鋇餐檢查：出血停止，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。 缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。 5)放射性核素檢查：99mTc標(biāo)記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽性。,上消化道出血的診斷方法（三）,6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。 適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位； c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。 要求：每分鐘出血量0.5ml。,上消化道出血的診斷方法（四）,7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。 8)外科手術(shù)探查： 適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上,出血是否停止的判定（一）,下胃管或三腔管 對幽門以上判定可靠 反復(fù)嘔血便血,便血次數(shù)頻,黑色暗紅，腸鳴亢進， 出血未止 周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動 出血未止 Hb、RBC壓積持續(xù) Ret持續(xù) 出血未止 大出血23天后，補液、尿量足夠，如BUN仍不下降或升高，除腎功能受外， 出血未止,出血是否停止的判定（二）,治療后循環(huán)功能改善，意識模糊清醒，體力漸恢復(fù) 出血已止 血后48小時以上未再繼續(xù)出血 再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小時內(nèi)反復(fù)大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者 再出血可能性大,上消化道出血的治療原則,補充血容量糾正休克 止血 病因治療 中醫(yī)治療,治療措施一：一般治療,臥床休息，安靜，保暖 嚴(yán)密觀察生命體征T、P、R、尿量 保持呼吸道通暢，避免嘔血時窒息 大量出血時宜禁食，少量可適當(dāng)進流質(zhì)（保持胃內(nèi)PH值水平） 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者，一般不禁食,治療措施二：補充血容量,輸液或/+輸血 輸液晶體液與膠體液 輸血指征：HGB120次/分 輸血目標(biāo)：提高RBC壓積到40% 注意事項：門脈壓、浮腫、急性肺水腫 補液量是否充分的判斷,補液量是否充分的判斷,臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸液過量 尿量：正常人每小時尿量2550ml。 達(dá)到 液體入量足夠 ；仍少 補液不足,治療措施三：止血,藥物止血 內(nèi)鏡下止血 潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療 三腔二囊管壓迫止血（食管胃底V破裂出血的治療） 手術(shù)止血,藥物止血,促進凝血與抗纖溶：止血芳酸、止血敏、6-氨基已酸、凝血酶、立止血 收縮血管：安絡(luò)血，去甲腎上腺素 收縮胃腸道血管：減少血流量可達(dá)42%垂體后葉素、生長抑素（施他寧、善得定奧曲肽） 硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用 口服或胃內(nèi)灌注止血藥,血管加壓素(vasopressin),血管加壓素(vasopressin) 機制:收縮內(nèi)臟血管,減少門靜脈血流,降低門靜脈及側(cè)枝循環(huán)壓力 用量: 0.2U/分持續(xù)靜脈滴注 不良反應(yīng): 腹痛,血壓升高,心律失常,心絞痛,心肌梗死 建議:與硝酸甘油同時用 禁忌:有冠心病者,生長抑素(somatostatin),生長抑素(somatostatin) 機制:減少內(nèi)臟血流,減少奇靜脈血流 優(yōu)點:療效確實,無全身血流動力學(xué)改變 缺點:價格昂貴 用量: 14肽天然生長抑素:首劑250ug靜脈緩注,繼以250ug/h靜脈滴注 注意:該藥半衰期短,中斷超過5分鐘須再次首劑 8肽生長抑素:首劑100ug靜脈緩注, 繼以2550ug/h持續(xù)靜脈滴注,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(一),a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境中易氧化失活。適于微酸環(huán)境。故適于胃及十二指腸潰瘍。 口服：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用23次。 灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。,口服或胃內(nèi)灌注止血藥(二),b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射。 c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。,內(nèi)鏡下止血（一）,噴灑止血藥：孟氏液(5-10%)、去甲腎上腺素(48mg+100ml) 、凝血酶(10002000U+1020ml)等 向出血處注入藥物： （1）收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml。 （2）使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇，血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。,內(nèi)鏡下止血（二）,高頻電凝止血 微波凝固止血 激光止血 內(nèi)鏡下硬化治療 內(nèi)鏡下套扎治療,電凝,內(nèi)鏡下注硬化劑,內(nèi)鏡下套扎,潰瘍、胃炎、胃粘膜病變治療,H2受體拮抗劑 第一代：西米替丁 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 胃質(zhì)子泵阻滯劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑 插胃管，冰鹽水洗胃后，注入去甲腎保留胃內(nèi),食管胃底V破裂出血的治療,三腔二囊管壓迫止血 應(yīng)用垂體