小兒腹瀉病.ppt

,小 兒 腹 瀉 病 Diarrhea,張某，男，1歲；生長發(fā)育正常；因重型腹瀉病并重度脫水住院治療。請給出第一日補液方案。,概念：是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便形狀改變?yōu)樘攸c的兒科常見病，臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。 年齡：6個月2歲 1歲者約占50%。 季節(jié)：四季均可發(fā)病，病毒性秋末、春初， 細菌性夏季，非感染性腹瀉 各季節(jié)。,臨床表現(xiàn),臨床分期,按病程分類： 急性腹瀉：連續(xù)病程2 周 遷延性腹瀉：2周至2個月 慢性腹瀉：2個月,臨床分型,1)按脫水程度分型： 輕型(輕度)、中型(中度)和重型(重度)。 (2)按脫水性質分型: 低滲性脫水、等滲性脫水和高滲性脫水三型。,輕型腹瀉：常由飲食因素和腸道外感染所致。 消化道癥狀：腹瀉次數(shù)增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸。嘔吐少見，腹痛輕微。便檢有大量脂肪球。 全身中毒癥狀：無。 脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)：無。,重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂 消化道癥狀：腹瀉加重，有時可有粘液血樣便，嘔吐明顯，常有厭食，惡心，腹痛和腹脹。 全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安, 意識朦朧甚至昏迷。 明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調(diào)。,脫水 Dehydration,由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少，導致不同程度脫水。 由于腹瀉時水和電解質二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質脫水。 按脫水程度分：輕、中、重度脫水 按脫水性質分：低滲、等滲、高滲性脫水。,嬰幼兒脫水判定標準： 皮膚粘膜干燥程度 皮膚彈性 前囟眼窩凹陷程度 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）,口唇干燥、皸裂,脫水程度及表現(xiàn),輕度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占體重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 極萎靡 略煩躁 煩躁 淡漠、昏睡昏迷 皮膚 皮膚略干 皮膚干燥蒼白 皮膚發(fā)灰、發(fā)花 彈性稍差 彈性較差 干燥、彈性極差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇極干 前囟眼窩 稍凹 明顯凹陷 深度凹陷 眼淚 有淚 淚少 無淚 尿量 稍少 明顯減少 極少或無 末梢循環(huán) 正常 四肢稍涼 四肢厥冷、脈弱、休克,根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種： 等滲性脫水：Isotonic Dehydration 常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。 水和Na等比例丟失，血Na在130150 mmol/L之間。 特點：循環(huán)血容量和間質液減少，細胞內(nèi)液無變化。,1,低滲性脫水：Hypotonic Dehydration 常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；,2,高滲性脫水：Hypertonic Dehydration 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；,3,細胞外液量下降滲透壓升高 水從細胞內(nèi)向細胞外轉移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯,細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥； 神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出 血，腦血栓；,輔助檢查,1血常規(guī)檢查 細菌性腹瀉時?？梢姷桨准毎倲?shù)升高，分類可見中性粒細胞升高，有時粒細胞中可見到中毒顆粒。非細菌性腹瀉白細胞總數(shù)一般不升高，分類以淋巴細胞為主，但在重度脫水時白細胞總數(shù)可升高。,2大便常規(guī)檢查 細菌性腹瀉時除可見大便形狀改變，?？梢姷桨准毎⒓t細胞、脂肪球，重時可見膿血便。非細菌性腹瀉多僅見到大便形狀改變和脂肪球，有時可見到少量白細胞、紅細胞。,3病原學檢查 大便細菌培養(yǎng)加藥敏試驗對細菌性腹瀉的診斷和治療有幫助。由于大多數(shù)病毒性腹瀉病程較短暫，對病毒性腹瀉病原學的檢查多用于流行病學調(diào)查研究。 4血液生化檢查 有條件的應進行血液生化檢查，對指導治療非常重要。,病因 1. 易感因素 2. 感染因素 3. 非感染因素,1.易感因素,(1) 嬰幼兒消化系統(tǒng)特點： 發(fā)育不成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶活力偏低，對食物耐受力差 生長發(fā)育快，所需營養(yǎng)物質相對較多，胃腸道負擔過重；,嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂； 嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化道和肝腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能和水電解質平衡紊亂。,(2) 機體防御功能差： 嬰兒胃酸偏低，胃排空較快，對進入胃內(nèi)的細菌殺滅能力較弱； 血清免疫球蛋白（尤其是 IgM、IgA）和胃腸道分泌型 IgA均較低,正常腸道菌群對入侵的致病微生物有拮抗作用，新生兒生后尚未建立正常腸道菌群時、或由于使用抗生素等引起腸道菌群失調(diào)時，均易患腸道感染；,人工喂養(yǎng)：母乳中含有大量體液因子（SIgA、乳鐵蛋白）、巨噬細胞和粒細胞、溶菌酶、溶酶體，有很強的抗腸道感染作用。,家畜乳中雖有某些上述成分，但在加熱過程中被破壞，且人工喂養(yǎng)的食物和食具極易受污染，故人工喂養(yǎng)兒腸道感染發(fā)生率明顯高于母乳喂養(yǎng)兒。,2.感染因素,(1) 腸道內(nèi)感染： 病毒感染：80%小兒腹瀉病由病毒感染引起；主要病原為輪狀病毒，其次為腸道病毒，包括柯薩奇病毒、?？刹《?、腸道腺病毒、諾沃克病毒、冠狀病毒、星狀和杯狀病毒等；,輪狀病毒的結構與功能,1973年澳大利亞 Bishop RF 電鏡發(fā)現(xiàn)人類human rotavirus 輪狀病毒(RV)屬呼腸病毒科RV屬。 電鏡下：6575nm的20面體，核心4550nm，周圍包繞二層殼體，內(nèi)殼有2224個輻射狀結構亞單位，伸出與外殼匯合成車輪狀，故稱輪狀病毒。 常溫下存活7個月，耐酸，不能被胃酸破壞，20C可長期保存。,Photo Credit : F.P. Williams, U.S. Environmental Protection Agency; Adapted from Parashar et al, Emerg Inft Dis 199814(4) 561570,糞便中的輪狀病毒顆粒, 細菌感染(不包括法定傳染病) 主要為致腹瀉大腸桿菌(致病性大腸桿菌、產(chǎn)毒性大腸桿菌、侵襲性大腸桿菌,其次空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌(主要為鼠傷寒和其他非傷寒、副傷寒沙門菌)、難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、變形桿菌等均可引起腹瀉；, 真菌：致腹瀉的真菌有念珠菌曲菌、毛霉菌；小兒以白色念珠菌多見； 寄生蟲：常見為藍氏賈第鞭毛蟲、阿米巴原蟲和隱孢子蟲等。,(2) 腸道外感染：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染或急性傳染病時，可由于發(fā)熱、感染原釋放的毒素、抗生素治療、直腸局部激惹作用而并發(fā)腹瀉 有時病原體（主要是病毒）可同時感染腸道;,(3) 濫用抗生素：腸道外感染長期大量地使用廣譜抗生素可引起腸道菌群紊亂，腸道正常菌群減少，耐藥性金黃色葡萄球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、難辨梭狀芽孢桿菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引起藥物較難控制的腸炎。,3.非感染因素,(1) 飲食因素： 喂養(yǎng)不當可引起腹瀉，多為人工喂養(yǎng)兒； 過敏性腹瀉，如對牛奶或大豆（豆?jié){）過敏而引起腹瀉；,原發(fā)性或繼發(fā)性雙糖酶（主要為乳糖酶）缺乏或活性降低，腸道對糖的消化吸收不良，使乳糖積滯引起腹瀉。,(2) 氣候因素：氣候突然變化，腹部受涼使腸蠕動增加；天氣過熱消化液分泌減少或由于口渴飲奶過多等都可能誘發(fā)消化功能紊亂致腹瀉,發(fā)病機制：,“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質。 “分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質分泌過多。 “滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出。 “腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運動功能異常。 不少腹瀉并非由某種單一機制引起，而是在多種機制共同作用下發(fā)生的。,病毒性腸炎發(fā)病機理,侵襲性細菌 在腸粘膜侵襲和繁殖 炎癥改變 （充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍） 水和電解質不能完全吸收 腹瀉 便中WBC, RBC大量增加 嚴重中毒癥狀 侵襲性腸炎發(fā)病機制,飲食不當引起腹瀉發(fā)生機理,代謝性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐瀉時丟失大量堿性腸液 進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體 血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積 脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積,代謝性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 輕度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,臨床特點： 輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快 重度： 精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼氣涼 呼出氣有酮味 口唇櫻紅 惡心，嘔吐,代謝性酸中毒：,低鉀血癥：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清鉀：3.55.5 mmol/L 原因： 嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液 進食少，入量不足 腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀,補液后易出現(xiàn)低鉀： 補液血液稀釋 酸中毒被糾正-鉀從細胞外移向細胞內(nèi) 隨尿量增加鉀被排出體外 輸入大量葡萄糖合成糖原需鉀參與 腹瀉繼續(xù)丟失,脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀： 脫水血液濃縮 酸中毒鉀從細胞內(nèi)移向細胞外 尿少鉀排出相對少,低鉀血癥：,低鉀血癥：,臨床特點：神經(jīng)肌肉興奮性降低 精神萎靡不振 骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹 平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失 心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R 、Q-T間期延長、ST段下降 堿中毒,低鈣和低鎂血癥,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低鈣血癥 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低鎂血癥 原因： 進食少，小腸吸收不良 腹瀉丟失較多 活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒,低鈣和低鎂血癥,脫水酸中毒糾正后,易出現(xiàn)癥狀 血液稀釋, 酸中毒糾正后，離子鈣減少,脫水糾正前，可不出現(xiàn)癥狀 血液濃縮, 酸中毒時離子鈣增多,低鈣和低鎂血癥,臨床表現(xiàn)：震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。,臨床診斷： 根據(jù)病程： 根據(jù)病情： 實驗室檢查： 白細胞：病毒降低 細菌升高 便常規(guī)、便培養(yǎng) 血氣：Na+ K+ Cl- Mg2+ Ca2+ 病毒分離、病毒抗體檢測,診斷 Diagnosis,鑒別診斷,生理性腹瀉： 多見于6個月以內(nèi)的嬰兒，外觀虛胖，常是母乳喂養(yǎng)兒 常伴有濕疹 除腹瀉外，食欲好，生長發(fā)育不受限 添加輔食后，大便轉為正常 近年發(fā)現(xiàn)是如糖不耐受的一種特殊類型,細菌性痢疾： 流行病學特點 便培養(yǎng)痢疾桿菌生長,阿米巴痢疾： 暗紅色果醬樣便 便中可查到阿米巴滋養(yǎng)體,壞死性腸炎： 臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐； 大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣； 腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣。,治療,原則： 調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食 預防和糾正脫水 合理用藥 加強護理，對癥治療，預防并發(fā)癥,飲食療法：目的是防止營養(yǎng)不良的發(fā)生 不限制飲水 母乳喂養(yǎng)兒，可減少喂奶次數(shù)，或縮短每次哺乳時間 人工喂養(yǎng)兒，可將牛奶稀釋或喝脫脂奶、米湯 病毒性腸炎常有雙糖酶（乳糖酶）缺乏可喂不含乳糖的食品，豆類，發(fā)酵奶，去乳糖配方奶粉,合理用藥,抗生素治療： 病毒性腸炎不需抗生素治療 細菌性腸炎特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等 微生態(tài)制劑調(diào)整和恢復腸道正常菌群 非感染性因素引起的腹瀉，應用助消化性藥物。,黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用。 止吐藥物嗎叮啉、西沙必利。 非感染性因素引起的腹瀉，應用助消化性藥物。 一般不用止瀉劑，止瀉劑如洛哌丁醇、鴉片叮等，因為有抑制胃腸動力，可增加細菌繁殖和毒素的吸收，對感染性腹瀉有時是很危險的。,護理和對癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播 勤換尿布：預防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔細觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補充 嚴密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度 嘔吐的管理 腹脹的管理,護理和對癥治療,消毒隔離，避免感染性腹瀉的傳播 勤換尿布：預防上行性尿路感染 尿布皮炎 仔細觀察： 腹瀉次數(shù)、尿量、水的補充 嚴密監(jiān)測出入水量，控制不同階段的輸液速度 嘔吐的管理 腹脹的管理,小兒體液平衡特點和液體療法,(1)體液的總量和分布：年齡愈小，體液總量相對愈多，這主要是間質液比例較高，而血漿和細胞內(nèi)液量的比例與成人相近.,(2)體液的組成：小兒體液電解質組成與成人相似。唯新生兒在出生后23d內(nèi)，血鉀、氯、磷和乳酸根偏高血鈉、鈣、碳酸氫根偏低。,(3)水的出入量：正常嬰兒每日需水量約為150 ml/ kg，以后每3歲減去25ml/kg，9歲時為75ml /kg。正常小兒每日失水量與需水量相等，為120150ml/kg。,液體療法常用溶液 (1)非電解質液：常用5%和10%葡萄糖溶液。前者為等滲液，后者為高滲溶液但葡萄糖進入體內(nèi)后被氧化成CO2和水同時產(chǎn)生能量供機體利用。因此葡萄糖溶液在體內(nèi)可視為無張力溶液。主要用于補充水分和供給能量。,(2)電解質溶液：主要用于補充所丟失的體液，糾正體液的低滲狀態(tài)，糾正酸、堿中毒及補充需要的電解質。 生理鹽水（0.9%氯化鈉溶液） 復方氯化鈉溶液（林格液）,上二者均為等張液。 生理鹽水含Na+和Cl-各154mmol/L，Na+含量與血漿Na+含量相近；但Cl-含量比血漿Cl-（103 mmol/L）高約50%，故大量輸注可致高氯血癥，尤其在嚴重脫水、酸中毒或腎功能不佳時，有加重酸中毒的危險。復方氯化鈉溶液除含氯化鈉外尚含少量鉀、鈣。此溶液缺點同生理鹽水。,堿性溶液：用以糾正酸中毒。碳酸氫鈉：可直接增加緩沖堿，故可迅速糾正酸中毒，但在呼吸衰竭和CO2賭留者慎用。1.4%溶液為等張液，5%為高張液。在緊急搶救酸中毒時，亦可不稀釋而直接靜脈推注，但多次使用有使細胞外液形成高滲之危險。,乳酸鈉：需在有氧條件下經(jīng)肝臟代謝生成HCO-而起緩沖作用，顯效緩慢在休克、缺氧、肝功能不全、新生兒尤其有乳酸貯留性酸中毒時不宜使用11.2%溶液為高張液1.87%溶液為等張液.,氯化鉀：一般靜滴濃度為0.2%溶液，最高濃度不超過0.3%。含鉀溶液不可直接靜脈推注，因可發(fā)生心肌抑制而死亡。 氯化胺：NH4+在肝內(nèi)與CO2結合成尿素，釋放出H+及Cl-，使pH下降。用于糾正低氯性堿中毒。心、肝、腎功能不全者禁用。0.9%為等張液。,混合溶液：把各種等張溶液按不同比例配制而成混合液，這樣可以避免或減少各自缺點適用于不同情況的補液需要。等張溶液以任何比例混合后仍保持等張。一般以溶液中電解質所具有的滲透壓作為溶液的張力。,口服補液 WHO推薦ORS配方：氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g加入1000ml水中溶解。其溶液為2/3張。 市售商品每包溶于500ml水中（上述含量減半）即可,葡萄糖稀釋后其濃度為2%，根據(jù)小腸的Na+葡萄糖偶聯(lián)轉運吸收機制，小腸絨毛刷狀線上有Na+與葡萄糖的共同載體，這一濃度的葡萄糖有助于鈉和水的吸收，實際應用時葡萄糖也可用米粉代替。鑒于碳酸氫鈉易潮解不好保存，可用枸櫞酸三鈉2.9g代替碳酸氫鈉2.5g，其優(yōu)點是味佳，不易潮解。,口服補液適用于腹瀉脫水的預防和輕、中度脫水的糾正。嘔吐頻繁、腹脹、重度脫水有休克者或口服補液無效者應改用靜脈補液；新生兒心腎功能不全或有嚴重并發(fā)癥者不宜口服補液。,口服補液過程除無擴容階段外，與靜脈補液基本相同，可分為下列兩個步驟：,補充累積失量：輕度脫水按50ml/ kgd，中度脫水按80100ml/ kgd，少量多次口服，每510min服1020ml，也可用胃管滴入，812h補完。期間照常哺母乳，嘔吐較重者可暫禁食46h，但不禁水，可另喂溫開水，嘔吐停止即漸恢復正常飲食。,維持補液階段：指脫水糾正后補繼續(xù)損失量和生理需要量的階段，因ORS液電解質為2/3張，滲透壓偏高，需將ORS液再加等量水稀釋1倍，按50100ml/ kgd，少量多次口服。,口服液量及速度根據(jù)情況可適當增減無脫水的腹瀉患兒為預防脫水的口服補液可在家治療，用米湯500 ml加食鹽1.75g，煮沸數(shù)分鐘按2040ml /kg，在4h內(nèi)少量多次服完。如用ORS液也應再加等量溫開水稀釋一倍再服,靜脈補液 用于中、重度脫水或輕度脫水伴有嚴重嘔吐、電解質紊亂患兒，及口服補液失敗者臨床上一般將需要補充的液體量分為累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量，但三者不能截然分開,應正確分析患兒當時脫水、電解質紊亂和酸中毒的程度、性質,合理制定補液方案;,并注意做到“三定三先兩補”（三定:定補液總量、定補液種類、定補液速度；三先：先鹽后糖、先高張后低張、先快后慢；兩補：見尿補鉀易驚補鈣。,第一天靜脈補液： (1)補液總量（定量）：補液總量包括累積損失量、繼續(xù)損失量和生理需要量三部分。三者之和約為：輕度脫水90120ml/ kgd,中度脫水120150ml/kgd, 重度脫水150180ml/ kgd，可視病情增減。,(2)補液種類（定性） 由脫水性質而定: 一般等滲性脫水用1/2張含鈉液 （如3：2：1液）； 低滲性脫水用2/3張含鈉液 （如3：4：2液）； 高滲性脫水用1/3張含鈉液 （如6：2：1液）。若脫水性質判斷困難時先按等滲性脫水處理。,（3）定速：,擴容階段。適用于重度低滲或等滲性脫水有明顯循環(huán)障礙者先用2：1等張含鈉液20ml/kg，于3060min內(nèi)靜脈推注，以盡快擴充血容量、糾正休克、改善循環(huán)和腎功能,快速補液階段：在中度脫水或重度脫水擴容后實施，主要補充累積損失量，取總液量的一半（扣除擴容量）按810ml/kgh的速度，在812h內(nèi)輸完：,維持補液階段：此時脫水已基本糾正，該階段主要補充生理需要量和吐瀉等繼續(xù)損失量，取總液量的另一半按5ml/kgh的速度在后1216h內(nèi)勻速滴完。上述補液水量稍顯不足，但患兒多能飲水，可經(jīng)口補充。,(4)糾正酸中毒： 臨床上以代謝性酸中毒最常見。,主要臨床表現(xiàn)：根據(jù)血液二氧化碳結合力（CO2-CP）或血漿HCO3-的測定結果，臨床將酸中毒分為輕度（3040Vol%，1318mmol/L）、中度（2030Vol%，913 mmol/L）、重度（20Vol%，9mmol/L）三度。 輕度酸中毒癥狀不明顯，主要靠病史和血氣分析作出診斷。,典型酸中毒表現(xiàn)為精神萎靡或煩躁不安、呼吸深快、口唇櫻桃紅、腹痛、嘔吐、昏睡、昏迷。酸中毒時細胞通過H+-K+交換使細胞外液K+增高，可引起心律失常和心力衰竭；,酸中毒時血漿游離鈣增高，在酸中毒糾正后下降，可使原有低鈣血癥的患兒發(fā)生手足搐搦。新生兒和小嬰兒的呼吸代償功能較差，酸中毒時其呼吸改變可不典型，往往僅有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。,治療：積極治療原發(fā)病。輕度酸中毒經(jīng)病因治療后通過機體代償可自行恢復，不需堿劑治療；上述液體均含堿性溶液，輕、中度酸中毒無需另外補堿。重度酸中毒可根據(jù)血氣分析或CO2-CP另算堿性溶液補給量。一般主張pH7.3時可靜脈補給堿性液體，常首選碳酸氫鈉。,根據(jù)血氣測定結果按照公式計算：堿劑需要量mmol數(shù)=（22-實測CO2-CP或HCO3-）0.6體重（kg）(1ml 5%碳酸氫鈉=0.6mmol)，故需用5%碳酸氫鈉ml數(shù)=(22-實測CO2-CP值)體重（kg） 需用1.4%碳酸氫鈉ml數(shù)=(22-實測CO2-CP值) 3.57體重（kg）；,1ml 5%碳酸氫鈉= 1.4%碳酸氫鈉3.57ml；即5%碳酸氫鈉1份加2.57份5%10%葡萄糖液即為1.4%的碳酸氫鈉；計算出的用量可先給1/31/2量，余量視病情需要補充,在無條件測定血氣或測定結果尚未出來以前，可暫按提高血漿CO2-CP 5mmol/L計算；1.4%碳酸氫鈉或1.87 %乳酸鈉3ml/kg約可提高CO2-CP lmmol/L，故可先給與1.4%碳酸氫鈉或1.87%乳酸鈉15ml/kg，必要時23h后可重復，簡便易行。,由于機體的調(diào)節(jié)作用，大多數(shù)患兒無需給足總需要量即可恢復，故在靜滴4h后（不宜過早，以保證輸給的HCO3-在細胞內(nèi)、外液中達到平衡）應再復查血氣，決定是否繼續(xù)用藥。重度酸中毒伴重度脫水時，可先用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg靜滴（總量不超過300ml），起到既糾酸又擴容的作用。,堿劑宜稀釋成等張液后輸入，除非病情危重或需要限制入水量時才用高張堿液輸入。在通氣功能障礙時不宜用碳酸氫鈉，用后可發(fā)生CO2潴留反而 使酸中毒加重。新生兒、缺氧、休克和肝功能不全時不宜使用乳酸鈉。在糾酸過程中由于鉀離子進入細胞內(nèi)、游離鈣減少，應注意補鉀和補鈣。,(4)低鉀血癥和補鉀： 血清鉀3.5mmol/L 為低鉀血癥。,臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉興奮性降低。表現(xiàn)為肌無力（弛緩性癱瘓、呼吸肌無力）、腱反射消失、腸麻痹等；心血管表現(xiàn)。缺鉀時心肌收縮無力、心臟擴大；表現(xiàn)為心音低鈍、心動過速、心衰、心跳驟停。心電圖示ST段下降、QT問期延長、出現(xiàn)U波、室上性或室性心動過速、室顫，亦可發(fā)生心動過緩和房室傳導阻滯、阿斯綜合征；,腎臟損害：長期缺鉀可導致腎小管上皮細胞空泡變性，對抗利尿激素反應低下、濃縮功能減低，出現(xiàn)多飲、多尿、夜尿；腎小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收減少，發(fā)生 低鉀、低氯性堿中毒時伴反常性酸性尿。,治療：在治療原發(fā)病的同時，注意鉀的補充；鉀的補充堅持下列原則：時間不易過早。治療前6h曾經(jīng)排尿或補液后有尿才可補鉀；劑量不宜過大。一般給氯化鉀200300mg/kgd，口服即可，重者給氯化鉀300400 mg/kgd，可加入液體中靜滴或部分口服；,濃度不宜過高。靜脈滴注時氯化鉀的濃度不可超過0.3%，切忌不可稀釋靜注；速度不宜過快。全日補鉀總量靜滴時間不得短于68h，缺鉀不重者盡量口服，久瀉、營養(yǎng)不良或重度脫水缺鉀較多者至少需46d逐漸補足。一旦脫水糾正，吐瀉好轉，飲食恢復，缺鉀癥狀消失即可停止補鉀。,(5)鈣、鎂的補充：一般不必補充，但在補液過程中出現(xiàn)抽搐考慮低鈣者，可用10%葡萄糖酸鈣510ml稀釋后靜脈緩注，必要時可重復使用。個別患兒補鈣無效，考慮有低鎂血癥者，可測血清鎂，并可每次用25%硫酸鎂0.10.2ml/kg，深部肌注，3/d4/d，緩解后停用。,（6）低鈉血癥和補鈉： 血清鈉130mmol/L為低鈉血癥。血清鈉120mmol/L時需另外補鈉，一般先提高血清鈉610mmol/L；4%氯化鈉液1ml/kg或3%氯化鈉液1.3ml/kg可提高血清鈉1mmol/L；補鈉要慢，早產(chǎn)兒、新生兒慎用。,第二天及以后的補液 經(jīng)過第一天補液，脫水、酸中毒和電解質紊亂多已糾正，第二天以后的補液，主要是補充生理需要量和繼續(xù)損失量，防止新的累積損失發(fā)生，繼續(xù)補鉀，供給熱量。,一般可口服補液，補液量的計算，可按生理需要量6080ml/ kgd，用1/5張含鈉液；繼續(xù)損失量按丟多少補多少，一般約1030ml/ kg，用1/2張含鈉液，兩項合并，輸液總量約80100ml/ kgd，在1224h內(nèi)勻速滴完。嘔吐停止即改為口服補液。,合并其他疾病的液體療法,(1)腹瀉合并嬰幼兒肺炎的液體療法：腹瀉合并肺炎，特別是重癥肺炎時，因不能進食、高熱、呼吸快，不顯性失水增加，可加重腹瀉的脫水；因發(fā)熱、饑餓、缺氧可加重腹瀉的代謝性酸中毒；二氧化碳潴留還常有呼吸性酸中毒；有時呈混合性酸堿失衡。低鉀、低鈣、低氯血癥等電解質紊亂也常發(fā)生。,肺炎易合并心力衰竭，心衰和缺氧與CO2潴留引起的腎小動脈痙攣，均可產(chǎn)生水鈉潴留傾向，鑒此腹瀉合并肺炎時，只要脫水不明顯，能口服者盡量口服補液；必須靜脈補液者補液量不宜過多，其總補液量按計算量的3/4補給；無明顯脫水者總液量不宜超過6080ml/ kgd。,電解質張力不宜過高，一般以1/3張為宜。輸液速度也不宜過快，全日總量應在1224h中勻速靜滴。心衰者液 量和鈉量更應注意限制。肺炎合并的呼吸性酸中毒主要靠改善通氣功能解決；代謝酸中毒可用碳酸氫鈉，其用量根據(jù)血氣結果計算。,當呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時除努力改善通氣和換氣功能外，可小心使用3-羥甲基氨基甲烷（THAM），該堿液既可糾正代謝性酸中毒，也可糾正呼吸性酸中毒。,用3.64%THAM每次35ml/kg靜滴，23h滴完，必要時可再用，但總量不宜超過14ml/kg。根據(jù)臨床癥狀及生化檢查注意及時補鉀、補鈣，若有低鈉或低氯血癥亦應酌情處理。,(2)腹瀉合并心衰的液體療法：心力衰竭常有水、鈉潴留傾向，一般心衰適當限鹽限水是必要的，無需額外補液，但當合并腹瀉出現(xiàn)脫水時，應給于合理的靜脈補液，但速度不可太快，靜滴速度不超過5ml/kgh。,對心衰伴有脫水休克而需快速補液時，則應嚴格監(jiān)控心臟功能情況。對補液總量和電解質也應從嚴掌握。酸中毒給碳酸氫鈉時也應小量慢補，也可用THAM，后者的好處是不增加鈉負荷。對低鉀血癥要及時發(fā)現(xiàn)，及時補給，特別是同時應用洋地黃時更為重要。,(3)腹瀉合并重度營養(yǎng)不良的液體療法： 重度營養(yǎng)不良出現(xiàn)脫水時常為低滲性脫水，并常有酸中毒、低鉀、低鈣或低鎂血癥，且易將脫水程度估計過重，患兒心、腎功能差，液量過大會加重心臟負擔，因此補液總量的計算應以現(xiàn)有體重為準，且比計算量少補1/31/2，已丟失的液體量不要求一日補足，可分23日完成。,因此時多為低滲性脫水，故補液含鈉鹽量應高些，常用2/3張液。重度脫水也需擴容，擴容量按實際體重20ml/kg給予。但補液速度宜稍慢，以免發(fā)生心衰。營養(yǎng)不良患兒肝功能差，糾正酸中毒不宜用乳酸鈉，只能用碳酸氫鈉。缺鉀宜早補，擴容之后即可開始補鉀，給鉀時間可延長至1周。,也應注意及早補鈣，尤其合并有佝僂病的患兒，補鈣后抽搐不止者還應想到缺鎂，可用25%硫酸鎂0.2ml/kg，2/d，深部肌注，緩解后停用。營養(yǎng) 不良合并腹瀉更易發(fā)生低血糖，葡萄糖的濃度可提高至10%15%。有低蛋白血癥者可少量多次輸血漿或白蛋白。,(4)新生兒腹瀉的液體療法： 新生兒體液總量相對較多，主要是細胞外液比例偏高，胎齡和出生體重愈小愈明顯，因此新生兒腹瀉時，同等程度的脫水累積損失量和生理需要量較一般小兒為高，輕度脫水補液量約為120150ml/kgd，中度脫水為150200ml/ kgd，重度脫水為200250ml/ kgd；,新生兒體表面積大，不顯性失水多，腹瀉時易出現(xiàn)高滲性脫水，補液時電解質張力不宜過高；新生兒的緩沖系統(tǒng)和肺腎等器官對酸堿平衡調(diào)節(jié)功能差，血中乳酸、磷酸鹽和血氯偏高，而HCO3-偏低，腹瀉時易發(fā)生代謝性 酸中毒，由于新生兒肝功能差，糾正酸中毒不宜用乳酸鈉，只能用碳酸氫鈉。,新生兒脫水和酸中毒的癥狀多不典型，給及時準確做出判斷帶來困難，而且新生兒體液交換速率快，調(diào)節(jié)功能差，補液過量或不足安全范圍小，因此補液過程中必須嚴密觀察和監(jiān)測尤其是重度脫水和重度酸中毒及休克嚴密監(jiān)護下的快速擴容和糾酸是搶救成功的關