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文檔簡介

臨床觀察與查體技能 在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢作用,臨床護(hù)理觀察的概念。 臨床護(hù)理觀察的基本方法與途徑。 臨床護(hù)理觀察與查體技能在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢作用。 案例分析,需要掌握及了解的內(nèi)容,概念:是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作觀察中積極啟動感覺器官,有計劃,有目的的來考察某個病人,某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合,并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然聯(lián)系。,什么是臨床護(hù)理觀察學(xué),a直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等,這是觀察病情最基本的方 b間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器,如心電監(jiān)護(hù)儀,血糖檢測儀etc、,病情觀察的方法,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察; 生命體征的觀察; 意識狀態(tài)的觀察; 瞳孔的觀察; 心理狀態(tài)的觀察; 特殊檢查或藥物治療的觀察。,視 診,定義:是用視覺來觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法。 方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察, 特殊部位借助儀器進(jìn)行 內(nèi)容:病人的外觀、行為、意識、 各系統(tǒng)的生理、病理變化,觸 診,定義:通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法 方法:淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容:體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動度,淺部觸診法,深部觸診法,叩 診,定義:用手指叩擊身體表面某部,使之震動而產(chǎn)生音響,根據(jù)震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常 方法:間接叩診法 ,直接叩診法 。 內(nèi)容:常用于對胸腹部做評估,如心界大小、腹水檢測等。,聽 診,定義:用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法 。 方法: 用耳或聽診器 內(nèi)容:語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼(尖)叫等身體所能發(fā)出的任何聲音,嗅診,定義:以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法 方法:將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,然后仔細(xì)判斷氣味的特點和性質(zhì) 內(nèi)容:皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等,一般情況的觀察,1、發(fā)育與體形:胸圍等于身高的一半,坐高等于下肢的長度,兩上肢展開的長度約等于身高。 (1)均稱型:身體各部分勻稱適中 (2)瘦長型:身體瘦長,頸長肩窄,胸廓扁平,腹上角90o,2、飲食與營養(yǎng),飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況,如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等; 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強(qiáng),機(jī)體消耗大,應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。,3.面容與表情,常見的幾種典型面容:急性病容:表現(xiàn)為面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動,呼吸急促,口唇瘡疹,表情痛苦,見于急性熱病,如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容:表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗,面容憔悴,目光暗淡,見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容:表現(xiàn)為面肌消瘦,面容枯槁,面色蒼白或鉛灰,表情淡漠,雙目無神,眼眶凹陷,鼻骨嵴聳,見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。 二尖瓣面容:表現(xiàn)為雙頰紫紅,口唇發(fā)紺,見于風(fēng)濕性心臟病病人。 貧血面容:表現(xiàn)為面色蒼白,唇舌及結(jié)膜色淡,表情疲憊乏力,見于各種類型血病人。,急性病容,粘液性水腫,二尖瓣面容,破傷風(fēng)病人的苦笑面容,面具面容(帕金森氏病),腎上腺腫瘤,體位,疾病可影響患者的姿勢體位。 如急性腹痛時,患者雙腿蜷曲,借以減輕疼痛;極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動臥位。長期臥床時,觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 常見體位:自動體位 被動體位 強(qiáng)迫體位,姿勢與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢和步態(tài); 常見典型異常步態(tài): 蹣跚步態(tài)(鴨步,waddling gait) 醉酒步態(tài)(drinking mans gait),皮膚與粘膜,觀察的方法主要靠視診,有時需配合觸診。 觀察的內(nèi)容:皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。 貧血病人,其口唇、蒼白;肺心病、心力衰竭等缺氧病人,其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺;熱性病皮膚發(fā)克病人皮膚濕冷;嚴(yán)重脫水、甲狀腺功能減退者,皮膚彈性差;心性水腫,多表現(xiàn)為一腫;腎性水腫,多于晨起眼瞼、顏面水腫。,嘔吐物與排泄物,應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。 觀察排泄物(糞、尿、汗液、痰液等)的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。,(1)時間:清晨妊娠嘔吐; 夜晚或凌晨幽門梗阻。 (2)方式:中樞性嘔吐不伴隨惡心,嘔吐呈噴射狀,常見 腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人; 反射性嘔吐(消化道疾病所致)與進(jìn)食有關(guān), 發(fā)生時間有規(guī)律性,嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌,且 嘔吐后可緩解不適感。 (3)性狀:幽門梗阻宿食; 高位小腸梗阻者伴膽汁; 霍亂,、副霍亂米泔。 (4)量:成人胃容量約為300ml,如嘔吐物超過胃容量,應(yīng) 考慮有無幽門梗阻或常情況。,(5)顏色:鮮紅色急性大出血時; 咖啡色陳舊性出血或出血相對緩慢; 黃綠色膽汁反流入胃; 暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。 (6)氣味:普通嘔吐物酸味; 胃內(nèi)出血者堿味; 含有大量膽汁苦味; 幽門梗阻腐臭味; 腸梗阻糞臭味; 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。 (7)伴隨癥狀:伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒; 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓; 嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。,臨床護(hù)理觀察與查體技能在外科護(hù)理工作中的優(yōu)勢作用 腹痛部位與病變的關(guān)系,定性診斷:腹疼的性質(zhì),1.陣發(fā)性絞痛:此種疼痛往往表示空腔臟器有急性梗阻或痙攣,常見的有腸梗阻.膽絞痛和腎絞痛等. 2.持續(xù)性疼痛:表示腹膜或腹內(nèi)臟器有炎癥,感染或其他進(jìn)行性病理損害.如急性腹膜炎,腹腔內(nèi)出血及腫瘤的侵犯等.持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重,表明炎癥或感染的同時伴有梗阻. 3.刀割樣銳痛:多見于穿孔性急腹癥.如 潰瘍穿孔,也見于急性重癥胰腺炎. 4.鉆頂樣腹痛:可見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病. 5.燒灼樣腹痛:為酸性胃內(nèi)容物刺激胃黏膜所致. 6.反復(fù)性刺痛:系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種腹痛.見于急性腹膜炎,肝胰脾的周圍炎等. 7.反射性疼痛:常見者有急性膽囊炎及膽管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛區(qū);急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;輸尿管結(jié)石可放射至腹股溝.陰囊或股內(nèi)側(cè).,定量診斷:病變侵犯程度,1.腹痛的強(qiáng)度 : 不伴有梗阻的炎癥一般疼痛較輕,病人多能忍受;胃.十二指腸潰瘍穿孔.由于酸性或堿性胃.十二指腸對腹膜的強(qiáng)烈刺激,可出現(xiàn)難以忍受的劇痛;急性胰腺炎的腹痛非常強(qiáng)烈;急性腸梗阻時的陣發(fā)性腹痛與膽石癥引起的絞痛,一般都很強(qiáng)烈,但在間歇期病人可無明顯腹痛.由于病人的敏感程度不同,有時腹痛的強(qiáng)度與病理改變的輕重并不完全一致.如癔癥性腹痛,膽道功能紊亂及膽道蛔蟲病,雖然沒有或僅有輕微的器質(zhì)性病理改變,但病人腹痛卻十分劇烈.老年人敏感性較低,發(fā)生急腹癥時往往腹痛較輕,與腹腔內(nèi)病變的程度極不相稱.,2.腹痛的范圍: 腹痛的范圍與腹腔內(nèi)的病變嚴(yán)重程度往往成正相關(guān).如腹痛范圍廣,則累及臟器多病變嚴(yán)重;反之.例如急性彌散性腹膜炎有全腹疼痛.壓痛.反跳痛和腹肌緊張.神經(jīng)性腹痛或痙攣性腹痛范圍可能較廣,但程度較輕,可以鑒別. 3.腹痛的過程:如潰瘍病穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎.在發(fā)生腹痛之后.可立即出現(xiàn)劇烈腹痛.而急性闌尾炎引起的化膿性腹膜炎則發(fā)生腹膜炎的時間推遲.,4.腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系 :腹痛,腹脹,便秘,發(fā)熱是急腹癥常見的癥狀. 如急性闌尾炎先有腹痛,以后出現(xiàn)惡心嘔吐,隨后發(fā)熱;急性腸炎則發(fā)熱出現(xiàn)早,伴隨頻繁的腹瀉.然后才有腹部絞痛;腸梗阻病人都有腹痛,嘔吐,腹脹,便秘等癥狀。上腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱與黃疸的相繼出現(xiàn)是膽總管梗阻及炎癥的典型癥狀。 5.腹脹 臨床上以全腹脹為多見,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹脹多為胃,十二指腸梗阻所致,中下腹脹或左右不對稱的腹脹,可見于閉襟性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn)或有腹內(nèi)占位性疾病.常導(dǎo)致腹脹的原因有:胃腸道梗阻;腹腔炎癥;腹腔積液.,外科急腹癥的特點,劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐,發(fā)熱多見于腹痛后4-6小時出現(xiàn),但細(xì)菌性肝膿腫,脾膿腫,和傷寒腸穿孔等例外.若腹痛超過6小時而病人體溫反而降低于正常,則應(yīng)考慮并發(fā)休克,大出血或嚴(yán)重感染毒血癥的可能. 腹痛部位明確,有固定區(qū),患者多拒按腹痛區(qū). 常伴有腹膜刺激癥.腹痛.固定性壓痛點和肌緊張的強(qiáng)度常是越來越嚴(yán)重,提示病變呈進(jìn)行性發(fā)展.,腹式呼吸減弱或消失,腸鳴音亢進(jìn)或消失,機(jī)械性腸梗阻時可聞及高調(diào)腸鳴音,而彌散性腹膜炎,麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失. 可有肝肺濁音界消失,腹部移動性濁音陽性. 腹痛時腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動波,并可觸及腹部包塊或索狀物等. 腹腔穿刺可有血性或膿性液體等.,幾種常見內(nèi)外科急腹癥的特點,1.急性胃炎: 腹痛以上腹部、臍周為主,常呈陣發(fā)性,多伴惡心,嘔吐,腹瀉,可發(fā)熱。 2.消化性潰瘍急性穿孔:突然發(fā)生中上腹部劇痛,如刀割樣,并迅速擴(kuò)展至全腹,檢查時全腹肌緊張,呈“板樣強(qiáng)直”,反跳痛,腸鳴音消失,肝濁音界消失等。 3.急性闌尾炎:大多先感中上腹痛,數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹痛,呈持續(xù)性隱痛,常逐步加重??砂榘l(fā)熱惡心。麥?zhǔn)宵c壓痛。,4.急性膽囊炎膽結(jié)石: 右上腹陣發(fā)性絞痛,向右肩及右肩胛部放射,多伴有畏寒發(fā)熱惡心嘔吐,黃疸,Murphy征陽性。 5.急性胰腺炎: 腹部疼痛是大多數(shù)患者的主要癥狀,上腹部疼痛劇烈并放射到背部和雙季肋部,疼痛范圍較寬,多較嚴(yán)重,發(fā)病初始疼痛發(fā)生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,數(shù)小時后達(dá)到最劇,疼痛可彌漫致全腹.但發(fā)病的突然性不如內(nèi)臟穿孔.,6. 急性腸梗阻:可見于各種年齡,兒童以腸蛔蟲,腸套疊引起為多。成人以疝或粘連引起為多。疼痛多在臍周,陣發(fā)性絞痛,伴有嘔吐與停止排便排氣。體查時可見腸型,腹部壓痛明顯,腸鳴音亢進(jìn),甚至可聞氣過水聲。 7.腹腔臟器破裂:常見有因外力導(dǎo)致的脾破裂. 肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂.異位妊娠破裂.卵巢囊腫破裂等。發(fā)病突然,持續(xù)性劇痛涉及全腹,常伴休克。檢查全腹壓痛,伴肌緊張及反跳通。常發(fā)現(xiàn)腹腔積血。,8.輸尿管結(jié)石:腹痛常突然發(fā)生,多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛,并向會陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作后可見血尿。 9.急性心肌梗死:見于中老年人,梗死部位如在隔面,尤其面積較大者多有中上腹部痛。多在勞累,緊張或包餐后突然發(fā)作,呈持續(xù)性絞痛,并向左前或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心,可有休克。檢查上腹部或有輕壓痛無肌緊張和反跳通,心臟聽診多有心律失常,心電圖可確診。 10.急性鉛中毒:突然發(fā)作陣發(fā)性腹絞痛,多在臍周,惡心,嘔吐,腹脹,血壓升高。少數(shù)消化道出血和麻痹性腸梗阻。,外科案例分析,女性,60歲,上腹痛2天 2天前進(jìn)食后1小時上腹正中隱痛,逐漸加重,呈持續(xù)性,向腰背部放射,仰臥、咳嗽或活動時加重,伴低熱、惡心、頻繁嘔吐,吐出食物、胃液和膽汁,吐后腹痛無減輕,多次使用止痛藥無效。既往有膽石癥多年,經(jīng)常暴飲暴食。 查體:T39,P114次/分,R20次/分,BP130/80mmHg,急性病容,側(cè)臥卷曲位,鞏膜無黃染,腹平坦,上腹部輕度肌緊張,壓痛明顯,反跳痛,未觸及腫塊。 化驗:血紅蛋白120g/L,WBC22*109/L,尿淀粉酶500溫氏單位, 腹平片未見膈下游離氣體和液平面, 腸

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