膽道系統(tǒng).ppt

2019/10/4,1,US,超 聲 診 斷 學(xué),大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 劉 蜻 蜻,2019/10/4,2,第二節(jié) 膽道系統(tǒng),解剖慨要 超聲檢查技術(shù) 正常超聲表現(xiàn) 膽囊疾病 膽管疾病,膽道,2019/10/4,3,教學(xué)目的和要求,掌握膽道疾病超聲表現(xiàn)及臨床價(jià)值； 熟悉膽囊及膽道疾病的病理、臨床表現(xiàn)及鑒別診斷； 了解膽道系統(tǒng)介入性超聲診斷。,2019/10/4,4,正常解剖,膽囊(gallbladder),形態(tài)：多數(shù)呈梨形,分部：底、體、頸,膽道,2019/10/4,5,膽道系的解剖概要,尾,2019/10/4,6,膽囊的解剖概要,膽囊位于肝左右葉下面的膽囊窩內(nèi)，多呈梨形。 膽囊大?。?長(zhǎng)徑5-8cm，橫徑34cm，膽囊壁厚23mm。 膽囊分為底、體、頸三部分。,2019/10/4,7,膽囊(gallbladder),正常聲像圖,膽道,2019/10/4,8,正常膽囊聲像圖,2019/10/4,9,膽管的解剖概要,膽管的分支及走行,2019/10/4,10,膽道(bile duct),4）膽囊管 5）右肝管 6）左肝管 7）肝總管 8）膽總管 十二指腸上段 9） 十二指腸后段 10） 十二指腸下段 11） 腸壁內(nèi)段 12）胰管 13）壺腹部,正常解剖,膽道,2019/10/4,11,肝內(nèi)膽道,左右肝管 可顯示0.2cm 二級(jí)分支（沿門靜脈分支分布）正常情況下不能顯示,膽道,2019/10/4,12,肝內(nèi)小膽管,（2、4、5、8）,1、門靜脈左支 3、左外上段支 6、左外下段支 7、左內(nèi)支 9、左支矢狀部 10、下腔靜脈 11、腹主動(dòng)脈,正常解剖,膽道,2019/10/4,13,肝內(nèi)左右肝管,GB,PV,CHD,左外上段支,左外下段支,左內(nèi)支,正常聲像圖,膽道,2019/10/4,14,肝外膽管,總肝管 長(zhǎng)約3-4cm 直徑0.4-0.6cm 總膽管 長(zhǎng)約4-8cm 直徑0.6-0.8cm 管壁厚0.2-0.3cm 上段顯示率95%，下段50%-75% 改變體位、飲水、探頭加壓、脂餐試驗(yàn)可使顯 示率提高到84%。,膽道,2019/10/4,15,肝外膽管示意圖,1-門靜脈主干 2-膽總管上段 3-門靜脈右前支 4-門靜脈右后支,正常解剖,膽道,2019/10/4,16,膽總管上段,CBD,IVC,PV,正常聲像圖,膽道,2019/10/4,17,正常聲像圖,膽道,2019/10/4,18,膽總管下段示意圖,1-下腔靜脈 2-門靜脈 3-膽總管,P,L,正常解剖,膽道,2019/10/4,19,膽道,正常聲像圖,膽總管下段,2019/10/4,20,膽系結(jié)石 膽系炎癥 膽系腫瘤 先天性膽系疾病 膽道蛔蟲 阻塞性黃疸,膽道,2019/10/4,21,1、膽囊結(jié)石(gallstone) 2、膽管結(jié)石 (bile duct stone) 肝外膽管結(jié)石 （55%86%） 肝內(nèi)膽管結(jié)石 （15%）,膽系結(jié)石,2019/10/4,22,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2019/10/4,23,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),2019/10/4,24,2019/10/4,25,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),不典型聲像圖 膽囊充滿型結(jié)石,膽囊結(jié)石呈弧形光帶,后方聲影及后壁不清,膽囊腔變小甚至閉合,即WES征(Wwall Eecho Sshadow),2019/10/4,26,充滿型膽結(jié)石與慢性萎縮性膽囊炎并結(jié)石同樣形成WES征 前者強(qiáng)回聲范圍大，聲影寬，較規(guī)則； 后者強(qiáng)回聲范圍小，聲影窄，不規(guī)則。,異常圖像,2019/10/4,27,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2019/10/4,28,不典型聲像圖 膽囊頸部結(jié)石 膽囊頸部見(jiàn)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影 膽囊腫大,膽囊結(jié)石(gallstone),異常圖像,2019/10/4,29,異常圖像,膽系結(jié)石,2019/10/4,30,膽囊壁內(nèi)結(jié)石,不典型聲像圖,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),膽囊壁增厚，內(nèi)見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)數(shù)毫米長(zhǎng)的強(qiáng)回聲斑，后方“彗星尾”征,2019/10/4,31,異常圖像,膽囊結(jié)石(gallstone),2019/10/4,32,膽管結(jié)石(bile duct stone),縱切面掃查時(shí),管腔內(nèi)見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán),強(qiáng)回聲后方有聲影,結(jié)石近端膽管擴(kuò)張,管壁增厚回聲增強(qiáng),異常圖像,2019/10/4,33,膽管結(jié)石(bile duct stone),橫切面掃查時(shí) 可見(jiàn)強(qiáng)回聲與管壁間有狹窄的膽汁透聲區(qū)包繞，呈“海島”征樣改變。,異常圖像,2019/10/4,34,異常圖像,膽系結(jié)石,總肝管結(jié)石,2019/10/4,35,異常圖像,膽系結(jié)石,膽總管結(jié)石,2019/10/4,36,異常圖像,膽系結(jié)石,粘稠膽汁,2019/10/4,37,肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽管結(jié)石(bile duct stone),沿肝內(nèi)膽管分布，帖近門靜脈分支的斑片狀或條索狀強(qiáng)回聲伴聲影 結(jié)石近端小膽管擴(kuò)張與伴行的門靜脈分支形成“平行管”征,異常圖像,2019/10/4,38,異常圖像,膽系結(jié)石,左肝內(nèi)膽管結(jié)石,2019/10/4,39,異常圖像,膽系結(jié)石,左肝內(nèi)膽管結(jié)石,2019/10/4,40,異常圖像,右肝內(nèi)膽管結(jié)石,膽系結(jié)石,2019/10/4,41,異常圖像,膽系結(jié)石,右肝內(nèi)鈣化灶,2019/10/4,42,鑒別診斷,肝內(nèi)鈣化灶或局灶性結(jié)節(jié)增生 膽道積氣 正常肝圓韌帶 肝內(nèi)血管瘤 263頁(yè)表9-2,2019/10/4,43,(二)、 膽系炎癥 1、急性膽囊炎 cholecystitis 2、慢性膽囊炎 3、膽管炎 cholangitis 化膿性膽管炎 硬化性膽管炎,2019/10/4,44,急性膽囊炎臨床病理分三種類型,單純性膽囊炎 化膿性膽囊炎 壞疽性膽囊炎,2019/10/4,45,單純性膽囊炎,膽囊炎(cholecystitis),膽系炎癥,異常圖像,膽囊腫大，壁輕度增厚，內(nèi)部回聲無(wú)異常，膽囊區(qū)探頭壓痛,2019/10/4,46,膽囊炎(cholecystitis),化膿性膽囊炎,膽囊腫大輪廓模糊,囊壁增厚可呈雙壁征 （double wall sign）,囊內(nèi)有霧狀微細(xì)光點(diǎn),異常圖像,膽系炎癥,探頭壓膽囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),2019/10/4,47,膽囊炎(cholecystitis),壞疽性膽囊炎,輪廓顯示不完整,內(nèi)回聲增多散亂,周圍可有炎性塊,異常圖像,膽系炎癥,2019/10/4,48,膽囊炎(cholecystitis),慢性膽囊炎,多伴膽囊結(jié)石,多數(shù)膽囊增大,囊壁厚大于3mm,ST,S,GB,異常圖像,膽系炎癥,2019/10/4,49,鑒別診斷,某些慢性膽囊炎可以表現(xiàn)為囊壁增厚、壁內(nèi)出現(xiàn)暗帶、囊腔內(nèi)出現(xiàn)類似急性膽囊炎的表現(xiàn)，但壁厚而腔小，張力狀態(tài)不大，超聲墨菲征為陰性；肝硬化低蛋白血癥和某些急性肝炎的病例，膽囊壁增厚、腔內(nèi)可出現(xiàn)回聲，但是膽囊并不腫大，超聲墨菲征陰性，病史與臨床表現(xiàn)亦不同。,2019/10/4,50,膽囊內(nèi)沉積物的鑒別：病理性（膿液或脫落的細(xì)胞屑等）。功能性（淤滯濃縮膽汁內(nèi)形成膽色素鈣顆?；蚰懝檀冀Y(jié)晶）多發(fā)生在膽道梗阻患者。此外應(yīng)注意與泥沙樣結(jié)石和膽囊內(nèi)偽像相鑒別。,2019/10/4,51,膽囊壁增厚的鑒別：常見(jiàn)的非膽囊病變所致的膽囊壁增厚是低蛋白血癥，以肝硬化腹水最顯著。右心衰竭、腎臟疾病患者亦可見(jiàn)膽囊壁增厚呈“雙邊影”，多為膽囊壁水腫所致。,2019/10/4,52,化膿性膽管炎,2019/10/4,53,硬化性膽管炎,異常圖像,膽系炎癥,2019/10/4,54,（三）、膽系腫瘤,1、膽囊息肉樣病變（PLG) （膽囊小隆起性病變） 包括膽固醇性、炎性息肉、腺瘤樣增生、腺瘤（乳頭狀腺瘤）及腺癌。50%為膽固醇性。,2019/10/4,55,2、膽囊癌（gallbadder cancer),3、膽管癌（bile duct cancer),指肝外膽管癌。好發(fā)部位左右肝管匯合處；膽囊管與總肝管匯合處及壺腹部。 分型: 腫塊型（乳頭型） 截?cái)嘈?鼠尾型（狹窄型）,2019/10/4,56,膽囊息肉(gallbladder polyps),囊壁高回聲團(tuán)塊,向膽囊腔內(nèi)突出,位置固定不移動(dòng),團(tuán)塊后方無(wú)聲影,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,57,異常圖像,膽囊息肉(gallbladder polyps),膽系腫瘤,2019/10/4,58,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,59,膽固醇性,膽囊息肉,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,60,膽囊腺瘤,M,GB,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,61,常見(jiàn)膽囊小隆起性病變超聲表現(xiàn) 膽固醇息肉 腺瘤樣增生 腺瘤 腺癌 好發(fā)部位 體部 底部 頸部或體部 數(shù)目 多發(fā) 單發(fā) 單發(fā) 單發(fā) 大小(mm) 多數(shù)10 多數(shù)10-18 10-16 11-25 形態(tài) 基底窄 寬基底 寬基底 寬基底 膽囊壁改變 無(wú) 明顯 不明顯 增厚,2019/10/4,62,膽囊癌(gallbladder cancer),分型,小結(jié)節(jié)型 蕈傘型 厚壁型 混合型 實(shí)塊型,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,63,結(jié)節(jié)型,膽囊癌(gallbladder cancer),GB,M,M,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,64,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,65,厚壁型,膽囊癌(gallbladder cancer),GB,GB,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,66,混合型,膽囊癌(gallbladder cancer),GB,ST,PV,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,67,實(shí)塊型,囊壁回聲增粗不均,腔內(nèi)見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則 回聲不均勻的團(tuán)塊,腫塊向膽囊腔突出,膽囊癌(gallbladder cancer),M,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,68,膽囊癌早期診斷,大于1cm的膽囊隆起性病變或動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中生長(zhǎng)迅速者； 結(jié)石周圍的膽囊壁有局限性增厚； “陶器樣膽囊”；（11%61%） 膽囊和膽管畸形； 膽囊萎縮纖維化。應(yīng)高度警惕發(fā)生膽囊癌的可能。,2019/10/4,69,膽管癌（腫塊型）,低回聲,M,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,70,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,71,2019/10/4,72,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,73,膽管癌（腫塊型）,高回聲,M,CBD,異常圖像,膽系腫瘤,2019/10/4,74,（四）、先天性膽系疾病,先天性膽囊異常： 位置異常；數(shù)目異常；形態(tài)異常。 先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥 先天性膽總管囊狀擴(kuò)張 先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥 （Caroli氏病）,2019/10/4,75,異位膽囊,位于右腎上右肝后葉,異常圖像,先天性膽系疾病,2019/10/4,76,雙膽囊,異常圖像,先天性膽系疾病,2019/10/4,77,膽囊折疊,GB,異常圖像,先天性膽系疾病,2019/10/4,78,臨床表現(xiàn),三大特征：腹痛、黃疸和腫塊,2019/10/4,79,超聲檢查,膽總管部位顯示局限性無(wú)回聲區(qū)，多呈球形、橢圓形或紡錘形； 囊壁薄而清晰，囊內(nèi)無(wú)回聲，后方回聲增強(qiáng)。囊腫的大小和張力狀態(tài)常有改變； 囊腫與近端肝管相連（重要的特征性改變） 肝內(nèi)膽管一般正常或輕度擴(kuò)張 囊腫內(nèi)可有結(jié)石。,2019/10/4,80,先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥,膽管呈囊狀擴(kuò)張 壁薄而光滑清晰 腔內(nèi)為無(wú)回聲區(qū) 常可見(jiàn)膽管結(jié)石,膽道,GB,L,C,異常圖像,先天性膽系疾病,2019/10/4,81,先天性膽系疾病,異常圖像,2019/10/4,82,囊腫沿左、右肝管分布，并與肝管相通； 肝內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)圓形或梭形透聲暗區(qū)，亦可表現(xiàn)節(jié)段性或較均勻的擴(kuò)張；,2019/10/4,83,肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥,（Carolis氏?。?異常圖像,先天性膽系疾病,2019/10/4,84,（五）、膽道蛔蟲 （biliary ascariasis),膽囊內(nèi)蛔蟲 膽管內(nèi)蛔蟲（80%）,2019/10/4,85,總膽管內(nèi)蛔蟲,PV,CBD,異常圖像,膽道蛔蟲,2019/10/4,86,異常圖像,膽道蛔蟲,2019/10/4,87,膽囊內(nèi)蛔蟲,異常圖像,膽道蛔蟲,2019/10/4,88,膽道蛔蟲,異常圖像,2019/10/4,89,右肝內(nèi)膽管蛔蟲,異常圖像,膽道蛔蟲,2019/10/4,90,（六）、阻塞性黃疸 (obstructive jaundice),超聲表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（可靠指標(biāo)） 肝外膽管擴(kuò)張（敏感指標(biāo)） 膽囊腫大,2019/10/4,91,膽管疾病診斷方法,診斷要點(diǎn)為肝外膽管管徑正常值的測(cè)量。 肝外膽管管徑正常標(biāo)準(zhǔn)為6mm。目前國(guó)際上采用的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為711法則，即7mm提示輕度擴(kuò)張，11mm提示梗阻。,2019/10/4,92,膽管輕度擴(kuò)張分類,膽管疾病 結(jié)石、早期癌、良性腫瘤、蛔蟲、感染、Caroli病、出血、乳頭部良性狹 窄、醫(yī)源性損傷、吻合口狹窄 膽囊疾病 結(jié)石、萎縮性膽囊炎、膽囊周圍膿腫、膽囊切除后 其他疾病 胰腺炎、胰腺囊腫或腫瘤、十二指腸重度潰瘍、十二指腸乳頭部憩室、乳頭或周圍淋巴結(jié)結(jié)核、外壓病變 高齡者 60歲以上 膽管輕度擴(kuò)張分為病理性、代償性或生理性。,2019/10/4,93,判斷膽管輕度擴(kuò)張病理意義的 附加方法,腹壓法 患者深吸氣，用探頭壓迫膽管掃查 脂餐法 食兩只油煎雞蛋，45-60分鐘后復(fù)查 利膽法 利膽劑肌注，15-50分鐘后復(fù)查,2019/10/4,94,膽管輕度擴(kuò)張超聲診斷程序,膽管輕度擴(kuò)張 腹壓法 增寬或大于正常 縮小并正常 利膽法 （脂餐法） 膽管徑正常 正常 仍擴(kuò)張 異常，有梗阻,2019/10/4,95,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,“平行管”征 “多管征”,異常圖像,阻塞性黃膽,2019/10/4,96,肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,異常圖像,阻塞性黃膽,2019/10/4,97,膽總管擴(kuò)張,雙筒槍管征,異常圖像,阻塞性黃膽,2019/10/4,98,阻塞性黃膽,異常圖像,膽總管擴(kuò)張,2019/10/4,99,膽囊腫大,異常圖像,阻塞性黃膽,GB,2019/10/4,100,胰管擴(kuò)張,異常圖像,阻塞性黃膽,2019/10/4,101,梗阻部位判斷 梗阻病因判斷 最常見(jiàn)的是膽管結(jié)石，其次為胰腺癌、壺腹癌及膽管癌，約占90%以上。 病因診斷的主要環(huán)節(jié)是結(jié)石和腫瘤的鑒別。,阻塞性黃膽,2019/10/4,102,M,膽管癌（腫塊型）,膽管結(jié)石,異常圖像,阻塞性黃膽,2019/10/4,103,結(jié)石和軟組織腫瘤的鑒別,結(jié)石多呈形態(tài)較規(guī)整的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方有聲影，與管壁分界清楚，脂餐后或改變體位可見(jiàn)移動(dòng)，膽管壁平直完整。 軟組織腫瘤多為等回聲或弱回聲團(tuán)，形態(tài)不規(guī)整，后方無(wú)聲影，無(wú)移動(dòng)性，與管壁分界不清、無(wú)界限或管壁高回聲線殘缺、不平整。,阻塞性黃膽,2019/10/4,104,其它檢查方法,PTC（經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影） CT ERCP（逆行胰膽管造影） 膽道鏡檢查,2019/10/4,105,臨床價(jià)值,超聲診