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腹 部 檢 體 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 內(nèi) 科 田 豐,概述,腹部檢查順序:視、聽、觸、叩 觸診最為重要，也最難掌握,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志 肋弓下緣 劍突 腹上角 臍 髂前上棘 腹直肌外緣 腹中線 腹股溝韌帶 恥骨聯(lián)合 肋脊角,腹部分區(qū) 四區(qū)分法 九區(qū)分法,四區(qū)分法 通過臍部 劃一水平線 與一垂直線 兩線相交,右上腹部 肝 膽囊 幽門 十二指腸 胰頭 右腎 右腎上腺 結(jié)腸肝曲 右下腹部 盲腸 闌尾 升結(jié)腸 右輸尿管 女性右側(cè)輸卵管 男性右輸精管,左上腹部 肝左葉 脾 胃 胰體 胰尾 結(jié)腸脾曲 左腎 左腎上腺 左下腹部 乙狀結(jié)腸 部分降結(jié)腸 女左輸尿管,九區(qū)分法 由兩條水平線 和兩條垂直線 將腹部分為井 字形的九區(qū),第二節(jié) 視 診,方法,腹部視診時(shí)，被檢查者應(yīng)采取仰臥位，暴露全腹。光線易充足柔和，醫(yī)生站立于患者右側(cè)，按一定順序自上而下全面觀察。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，診視者的眼睛需降低至腹平面，自側(cè)面呈切線方向觀察。,視診內(nèi)容,腹部外形 呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁皮膚 腹壁靜脈 胃腸型和蠕動(dòng)波 疝,腹部外形,正常人腹型: 腹部平坦 健康正力型 腹部飽滿肥胖、小兒、餐后 腹部低平消瘦者,異常腹型,腹部膨隆（abdominal bulge） 生理情況肥胖、妊娠、 病理情況腹水、腹內(nèi)積氣、巨大腫瘤,全腹膨隆,腹腔積液 腹水（ascites）大量積液蛙腹（frog belly） 腹膜有炎癥或腫瘤浸潤(rùn) 尖腹,腹內(nèi)積氣 大量積氣腹部呈球形 胃腸道內(nèi)積氣（腸梗阻或腸麻痹） 腹腔內(nèi)積氣（人工氣腹或胃腸穿孔） 腹內(nèi)巨大腫塊： 足月妊娠 巨大卵巢囊腫 畸胎瘤 腹圍測(cè)量：皮尺經(jīng)臍繞腹一周,臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、 炎性包塊、胃腸脹氣、腹壁腫物、疝.,局部膨隆,腹壁上的腫塊和腹腔內(nèi)腫塊鑒別方法： 囑患者從枕頭上抬起頭，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。,局部膨隆,近圓形者：囊腫 腫瘤 炎性包塊 呈長(zhǎng)形者：腸管病變?nèi)缒c梗阻、 腸套疊、巨結(jié)腸癥 有搏動(dòng)者：動(dòng)脈瘤、腹主動(dòng)脈上的臟器或腫塊 隨體位改變者:游走的臟器、帶蒂腫物、大網(wǎng) 膜、腸系膜上的腫塊 隨呼吸移動(dòng):膈下臟器或其腫塊,腹部凹陷,仰臥位時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面，稱腹部凹陷（abdominal retraction） 凹陷分全腹和局部: 全腹凹陷：見于消瘦和脫水者，舟狀腹（scaphoid abdomen）見于惡病質(zhì)。 局部凹陷：較少見,多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致;白線疝（腹直肌分裂）;切口疝:于臥位時(shí)可見凹陷，立位 或加大腹壓時(shí)，局部反而膨出。,呼吸運(yùn)動(dòng),腹式呼吸男性及兒童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸減弱：腹膜炎癥、腹水、急 性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物、妊娠等； 腹式呼吸消失：見于胃腸穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻痹。 腹式呼吸增強(qiáng)：癔癥性呼吸或胸腔積液。,腹壁靜脈,腹壁靜脈顯露：較瘦或皮膚白皙的人、 老年人、腹壓增加 腹壁靜脈曲張：見于肝硬化門靜 脈高壓、上下腔靜脈回流受阻。,血流方向和判定方法,門靜脈高壓：以臍為中心向四周伸展水母頭（caput medusae） 上腔靜脈回流受阻：向下 下腔靜脈回流受阻：向上 腹壁靜脈血流方向檢查方法指壓法。,胃腸型蠕動(dòng)波,胃腸道梗阻胃型腸型該處蠕動(dòng)蠕動(dòng)波（正蠕動(dòng)波、逆蠕動(dòng)波） 小腸梗阻蠕動(dòng)波在臍部 遠(yuǎn)端結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波在周邊 腸麻痹蠕動(dòng)波消失,腹壁其他情況,皮疹： 充血性或出血性：發(fā)疹性高熱疾病、傳染病、藥物過敏 紫癜、蕁麻疹：過敏 一側(cè)腹部或腰部皰疹：帶狀皰疹,色素： 散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著：血色病 皮膚皺褶處褐色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退 Grey-Turner征：急性壞死性胰腺炎 Cullen征：急性壞死性胰腺炎和宮外孕破裂 腹部和腰部不規(guī)則的斑片狀色素沉著：多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤 妊娠婦女,腹紋：白紋肥胖； 紫紋皮質(zhì)醇增多癥；妊娠紋 瘢痕：外傷、手術(shù) 疝：腹內(nèi)疝 腹外疝 臍疝 白線疝 切口疝 股疝 腹股溝疝 臍部：分泌物,腹部體毛 陰毛分布：男性三角形、女性倒三角形 體毛增多：皮質(zhì)醇增多癥 女性陰毛呈男性型分布：腎上腺性變態(tài)綜合征 體毛稀少：腺腦垂體功能減退癥、 黏液性水腫、 性腺功能減退癥 上腹部波動(dòng) 右心室增大（吸氣時(shí)） 腹主動(dòng)脈瘤（呼氣時(shí)）和肝血管瘤 較瘦者,第三節(jié),觸 診,腹部觸診的基本要求,患者體位 醫(yī)生站在患者右側(cè) 順序：一般自左下腹開始逆時(shí)針方向檢查，健康部位患處 注意事項(xiàng):手要溫暖 指甲剪短 分散患者注意力,基本檢查法,淺部觸診法（light palpation，1cm）：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物 深部觸診法 （deep palpation，2cm）：壓痛、 反跳痛、 腹內(nèi)舯物，分為： 滑動(dòng)觸診 （deep slipping palpation）：臟器或腫物 雙手觸診法 （bimanual palpation）：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物 深壓觸診法 （deep press palpation）：壓痛、 反跳痛 浮沉觸診法 （ballottement）：大量腹水時(shí) 鉤指觸診法 （book technique）：肝、脾,淺部觸診 自左下腹 開始按逆 時(shí)針方向 檢查,淺 部 觸 診 法,深 部 觸 診 法,深 部 觸 診 法,腹壁緊張度,腹壁柔軟 肌衛(wèi)增強(qiáng) 腹壁緊張度增強(qiáng) 腹壁緊張度減低 要根據(jù)患者年齡、職業(yè)、性別、生育史 生活史等情況綜合判斷腹壁緊張度,腹壁緊張度增強(qiáng),全腹壁緊張： 腹腔內(nèi)容物增加：腸脹氣、氣腹、大量腹水 板狀腹：急性彌漫性腹膜炎 揉面感：結(jié)核性炎癥、癌性腹膜炎 局部腹壁緊張： 局部臟器炎癥所致臟器部位,腹壁緊張度減低,全腹緊張度減低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水 經(jīng)產(chǎn)婦 老年體弱 脫水 脊髓損傷 重癥肌無力 局部緊張度減低: 局部腹肌癱瘓 腹壁疝,壓痛 反跳痛,膽囊壓痛點(diǎn) Mebumey點(diǎn) 反跳痛：腹膜壁層受炎癥累及 腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛,臟 器 觸 診,肝臟觸診,了解肝臟下緣的位置和肝臟的質(zhì)地、表面、邊緣及波動(dòng)等。觸診時(shí)被檢查者仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，腹壁放松，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，以使肝臟上下移動(dòng)，檢查者站立于患者右側(cè)用單手或雙手觸診。,肝臟觸診方法,單手觸診 雙手觸診法 鉤指觸診法,單手觸診法,單手觸診法,雙手觸診法,雙手觸診法,鉤指觸診法,適用于兒童和腹壁薄弱者，觸診時(shí)，檢查者面向被檢查者足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第25指彎成鉤狀，囑被檢查者做深呼吸動(dòng)作，檢查者隨吸氣而進(jìn)一步屈曲指關(guān)節(jié)。,觸診肝臟時(shí)注意描述下列內(nèi)容,大?。?肋弓下1cm，劍突下3cm，瘦高者劍下可達(dá)5cm，但不超過劍突跟部至臍距離的中上1/3交界處。 肝下移：內(nèi)臟下移、肺氣腫、 右側(cè)胸腔大量積液。 肝腫大可分為彌漫性及局限性,彌漫性肝腫大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝、早期肝硬化Budd-Chiari綜合征、白血病、血吸蟲病等。 局限性肝腫大：肝膿腫、 肝腫瘤、肝囊腫 肝臟縮?。杭甭愿螇乃?、 晚期肝硬化,質(zhì)地：分三級(jí) 質(zhì)軟如觸口唇（急性肝炎） 質(zhì)韌如觸鼻尖（慢性肝炎） 質(zhì)硬如觸前額（肝硬化、肝癌） 表面和邊緣： 正常表面和邊緣 異常表面和邊緣,壓痛： 正常肝臟無壓痛 彌漫性壓痛：肝炎、肝淤血 局限性壓痛：肝膿腫 搏動(dòng)： 傳導(dǎo)性搏動(dòng)：肝臟傳導(dǎo)下方腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 擴(kuò)張性搏動(dòng)：三尖瓣關(guān)閉不全 肝區(qū)摩擦音：肝周圍炎 肝震顫：肝包蟲病,肝頸靜脈回流征,脾臟觸診,仰臥位雙手觸診法 右側(cè)臥位雙手觸診法,仰臥位雙手觸診法,右側(cè)臥位雙手觸診法,脾腫大測(cè)量方法： 第線 （甲乙線） 第線 （甲丙線） 第線 （丁戊線）,脾腫大分度,深吸氣時(shí)，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大； 超過2cm至臍水平線以上為中度腫大 超過臍水平線或正中線為高度腫大，即巨脾。,在左肋緣下還可能觸到其他包塊，需與脾臟鑒別：,增大的左腎 腫大的肝左葉 胰腺尾部囊腫 結(jié)腸脾曲腫物,脾輕度腫大：急慢性肝炎、傷寒、粟粒性肺結(jié)核、急性瘧疾、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥 脾中度腫大：肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋、慢性溶血性黃疸、淋巴瘤、 SLE 脾高度腫大：慢粒黑熱病慢性瘧疾骨髓纖維化淋巴肉瘤惡組 脾表面囊性腫物：脾囊腫 脾壓痛：脾膿腫、脾梗死 摩擦感：脾梗死、脾周圍炎,膽囊觸診,正常不能觸及 腫大時(shí)可在右肋下、腹直肌外緣處觸及 急性膽囊炎:囊性、壓痛 壺腹周圍癌:囊性、無壓痛 膽囊結(jié)石和膽囊癌:實(shí)性感,Murphy急性膽囊炎 Courvoisier胰頭癌壓迫膽總管,（四）腎臟觸診 雙手觸診法觸診右腎,腎臟觸診 雙手觸診法觸診左腎,肋脊點(diǎn)壓痛點(diǎn) 背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點(diǎn),肋腰點(diǎn)壓痛點(diǎn) 第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn),（五）膀胱觸診,（六）胰腺觸診,四、腹部包塊觸診 除肝、脾、膽囊、腎、膀胱、胰腺臟器外，腹部還可能觸及一些包塊，包括腫大或異位的臟器，炎癥性包塊，囊腫，腫大淋巴結(jié)，惡性腫瘤，胃內(nèi)結(jié)石，腸內(nèi)糞塊等，應(yīng)注意鑒別。,（一）正常腹部可觸到的包塊 1.腹直肌及腱劃 2.腰椎錐體及骶骨岬 3.乙狀結(jié)腸糞塊 4.橫結(jié)腸 5.盲腸,（二）異常包塊 1.位置 2.大小 3.形態(tài) 4.質(zhì)地 5.壓痛 6.波動(dòng) 7.移動(dòng)度,五、液波震顫 液波震顫（fluid thrill）或稱波動(dòng)感（fluctuation）。檢查時(shí)患者平臥，醫(yī)師一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。,六、振水音 胃內(nèi)有多量液體存留時(shí)可出現(xiàn)振水音（succussion splash），檢查時(shí)患者仰臥位，醫(yī)生一耳湊近上腹部，或用聽診器聽上腹部，同時(shí)以沖擊觸診法振動(dòng)胃部，即可聽到液體撞擊聲音?？崭够?8小時(shí)以上仍有此音，提示幽門梗阻。,第四節(jié) 腹部叩診 腹部叩診在于叩知某些臟器的大小和叩痛，腹腔內(nèi)有無積氣、積液和包塊等。 直接叩診法和間接叩診法均可用于腹部，但一般多采用間接叩診法。,一、腹部叩診音 正常情況下，腹部叩診大部分區(qū)域均為鼓音，只有肝、脾所在部位， 增大的膀胱和子宮占據(jù)的部位及兩側(cè)腹部近腰肌處叩診為濁音。,二、肝及膽囊叩診 用叩診法定肝上界時(shí)，沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線，由肺部向下叩向腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為肝上界。又稱肝相對(duì)濁音界，再向下叩12肋間，則濁音變?yōu)閷?shí)音，稱肝絕對(duì)濁音界。（肺下界）,肝下界叩診,正常肝臟叩診大小 右鎖骨中線上上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣。二者之間的距離為肝上下徑，約911cm；在右腋中線上肝上界為第7肋間，下界相當(dāng)于第10肋骨水平；在右肩胛線上其上界為第10肋間,肝濁音界擴(kuò)大 肝癌、肝膿腫、 肝炎、肝淤血、多囊肝等。 肝濁音界縮小 急性肝壞死、 肝硬化和胃腸脹氣等 肝濁音界消失 代之鼓音胃 腸穿孔等。 肝區(qū)叩擊痛 肝炎、肝膿腫。膽囊叩擊痛 膽囊炎,三、胃泡鼓音區(qū) 胃泡鼓音區(qū)（traube區(qū)）位于左前胸下部，呈半圓形為胃底穹窿含氣而形成。上界為橫膈及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾，右界為肝左緣。大小受胃泡含氣量的多少和周圍器官組織病變的影響。traube區(qū)大小變化。,四、脾叩診 脾濁音區(qū)叩診采用輕扣法，在左腋中線上進(jìn)行。正常人在左腋中線第911肋間可叩到脾濁音區(qū)，其長(zhǎng)度約為47cm前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于各種原因所致脾腫大。脾濁音區(qū)縮小見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張等,五、移動(dòng)性濁音 腹腔內(nèi)有較多的液體存留時(shí)，因重力關(guān)系，液體多潴積于腹腔內(nèi)的低處，在此扣診呈濁音 移動(dòng)性濁音是發(fā)現(xiàn)腹腔有無積液的重要檢查方法。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，即可查出移動(dòng)性濁音。,易誤診為腹水原因鑒別： 1.腸梗阻及特點(diǎn) 2.巨大卵巢囊腫， 鑒別要點(diǎn)（1）卵巢囊腫所致濁音區(qū)仰臥時(shí)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部?jī)蓚?cè)。（2）卵巢囊腫濁音區(qū)不呈移動(dòng)性；（3）尺壓試驗(yàn)（ruler pressing test）可予鑒別。,六、肋脊角叩診 用于檢查腎臟病變。檢查時(shí)，患者采取坐位或側(cè)臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時(shí)肋脊角處無叩痛，當(dāng)有腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。,七、膀胱叩診 膀胱叩診在恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行，膀胱空虛時(shí)，因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。,第五節(jié) 聽 診 腹部聽診時(shí)，應(yīng)將聽診器體件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，如上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾各區(qū)。聽診內(nèi)容主要有：腸鳴音、血管雜音、摩擦音和搔彈音等。妊娠5個(gè)月以上婦女還可在臍下方聽到胎心音。,一、腸鳴音 腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之流動(dòng), 產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的聲音（氣過水聲）稱為腸鳴音（gurgling sound）。正 常腸鳴音每分鐘45次。,腸鳴音活躍 腸鳴音達(dá)每分鐘 10次以上如急性胃腸炎等 腸鳴音亢進(jìn) 腸鳴音響亮、亢 進(jìn)，見于機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音減弱 腸鳴音次數(shù)減少 或35分鐘一次如低血鉀腸鳴音消失 聽不到腸鳴音如 麻痹性腸