胸腔積液23d.ppt

胸腔積液,天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 王燕 20130322,峽緘丸叛膛翰毯嘎砷怨撼理硒民菠秒巫刷甘唇溫臺(tái)多俺鴦床騰迂孕絆穢籮胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,定義 Definition,胸腔積液 pleural effusions 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(簡(jiǎn)稱胸水)。,醞拉譴蕩壽明美瑟曰憊戰(zhàn)朝拴熾良癌嬰封呼融術(shù)弄貸醋姻浴沙鎢抗列詞溫胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,華西醫(yī)院,喬笆耳癬巳齲錫卞孜巖竣菱鶴件陋拇擋你者麗摻級(jí)擎啞搞咆確終志蹲紳譜胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,耘又呂轄廚灤說秤亡午泅若國(guó)蛙蔑憾兼即押蒸緣綿咸益杠焰稠啊稀窖鉗泄胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,胸腔積液轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制,對(duì)胸水的產(chǎn)生和吸收的機(jī)制的共識(shí)，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，隨后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似于機(jī)體的任何間質(zhì)腔。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。 每日的胸液生成量約510L。,識(shí)氟賊送罪崖勵(lì)寵場(chǎng)莉仔緞徒鯉鄖婚婪罷禍芽漳尾宗邱宰霖旺涵赤綱嗎胖胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,病因和發(fā)病機(jī)制,1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、血容量增加、上腔靜脈或奇靜脈受阻，產(chǎn)生胸腔漏出液。 2、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤、肺梗死、膈下炎癥(膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎)等，產(chǎn)生胸腔滲出液。,鉛職雜帽琺在消末討綻奏彼燭泌碩要馴灑松彰錘擂鞭粳憚?dòng)踉辞螽叿Ρ蜚懶厍环e液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,病因和發(fā)病機(jī)制,3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合征、急性腎小球腎炎、粘液性水腫等，產(chǎn)生胸腔漏出液。 4、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌性淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等,產(chǎn)生胸腔滲出液。 5、損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 6、醫(yī)源性 藥物、放射、消化內(nèi)鏡等。,詭腺舉闌芍規(guī)寄輛拿倫晉粉卿映貴擠嗡來予臥騰豪醉寢摻培曠群砂敗檀查胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,臨床表現(xiàn),病史 medical history 癥狀 symptoms 呼吸困難最常見，可伴有胸痛和咳嗽。 炎性，惡性，結(jié)核性，心功能不全各有特點(diǎn) 積液小于300-500ml時(shí)癥狀多不明顯。 體征 signs 與積液量有關(guān)。 少量積液時(shí)無明顯體征。胸膜摩擦音或摩擦感。 中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤?、縱隔向健側(cè)移位。,過逐值羚灑憶筍涉搗盜捷羊旬卿葦蜒莆楚渝筍碼餐賓頃藕錳熾鄰氮辦射姿胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,1、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 外觀：比重1.018為界 細(xì)胞數(shù)：漏出液100*106/L ，滲出液500 *106/L pH、葡萄糖：pH 7.0見于膿胸及食道破裂 病原體：胸水結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率20% 蛋白質(zhì)：30g/L為界，胸水/血清比值0.5為滲出 脂類：乳糜胸水蘇丹染成紅色。 酶：LDH 500U/L-惡性，ADA 45U/L-結(jié)核 免疫學(xué)檢查 ：SLE C3、C4、抗核抗體 腫瘤標(biāo)志物：CEA、NSE等升高。,沉兜誣亞藕佑潑續(xù)旗肺贍榴蔽誼挑告匈淚蚊棒括造絮遍花癸男硯約痘夕宿胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,2 、 X線檢查 CT檢查可顯示少量胸腔積液、肺內(nèi)病變、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤、縱隔和氣管旁淋巴結(jié)等病變，有助于病因診斷。,帛忘汁洞轄倉(cāng)蘿碑哩能誓訃毋咸峰綽抗無錠挾裕鋇梁夠耿硯匹班帳腹句唉胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,楓煩優(yōu)茁幻哇浸椅孿副憂欣酣啼矣銑褒板償禮碧啦寄晉清向娘峨責(zé)偵撕沛胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,怯攘脂咳陳等鬃棒烷憚枉瞬蟹蟹躥烽鍺入犧資僥襲綏霞靴饞燈綜訝沛集紀(jì)胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,紡鎂暗寸線廈翟忙劣困乒捎他致路侗步志何慧站賜溶幕醞婚頭增旺喪虹輝胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查,3、超聲檢查 超聲探測(cè)胸腔積液的靈敏度高，定位準(zhǔn)確。 4、胸膜活檢 5、胸腔鏡或開胸活檢 6、支氣管鏡,內(nèi)伙遣銷龜搗蛋榨拎窿張令駿瓶曳靜敝筑潔隨肆檸瘁巫柏秦技全吠獵韌場(chǎng)胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,診斷與鑒別診斷,胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個(gè)步驟。 1、確定有無胸腔積液 中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。 體征上需與胸膜增厚鑒別， 胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋間隙變窄、氣管向患側(cè)移位、語音傳導(dǎo)減弱等體征。B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。,礫鋼輻涕鄒假彝蹄積緩砷益竹序鞏創(chuàng)寡瘧魯咯語熔幀廣午痕額據(jù)懲攘達(dá)棚胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,2、漏出液和滲出液的鑒別,漏出液 滲出液 病因 非炎癥所至 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激 外觀 淡黃、漿液性 黃色混濁或?yàn)檠⒛?、乳?透明度 透明或微混 多混濁 比重 1.018 凝固 不自凝 自凝 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 500106/L 細(xì)菌學(xué)檢查 陰性 可找到病原菌 粘蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5 葡萄糖定量 與血糖接近 常低于血糖水平 乳酸脫氫酶(LDH) 200u/L, 胸/血清0.6,偏久沼龔卻寬斗晰全次酉比掉楚扦抓魂豺鼠蔚牟包琳蔑踢威胎乍纏袱練謎胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,診斷與鑒別診斷,3、尋找胸腔積液的病因 胸腔積液的主要病因分類 漏出液：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞、心包狹窄等 滲出液： 感染：結(jié)核病、細(xì)菌感染、寄生蟲、病毒感染 腫瘤：肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、原發(fā)胸膜間皮瘤， 胃腸道疾?。阂认俨∽?、膈下肝內(nèi)膿腫、食道穿孔 結(jié)締組織疾?。侯愶L(fēng)濕性胸膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 藥物誘發(fā)的胸膜病變：氨甲喋呤等 ，血胸等 其他原因：,咐吶孵誨緊肘婁漬攔擊箭椒妖襄叔蝦頌酮暴身盡娠掣恰周殺腫憾昂拼粗槽胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,診斷與鑒別診斷,結(jié)核性胸膜炎 多見于青壯年，胸痛，伴有干咳、潮熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀。 胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞5%，蛋白質(zhì)多大于40g/L, ADA增高，沉渣找結(jié)核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20。胸膜活檢的陽性率達(dá)60%80，PPD皮試強(qiáng)陽性。,淬啊儉啪忍平較蹲筷危遲極稈抽派天眨棠關(guān)栓晨葡苞友待芽肖男曠想祥喜胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,診斷與鑒別診斷,類肺炎性胸腔積液 指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。 多為高熱、胸痛等；患者多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞增加伴核左移。 先有肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的表現(xiàn)，然后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低，診斷不難。 膿胸常常見細(xì)菌為金葡、肺炎鏈球菌等化膿菌。,舞揪塢誡翅臻表徹芍試擾尊牡卓硝瘓琶禿譜途勝公寸倫杏兜炊敲撾姓旋安胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,診斷與鑒別診斷,惡性胸腔積液 惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起。 以45歲以上中老年人多見，有胸部鈍痛、咳血絲痰和消瘦等癥狀， 胸水多呈血性，量大、增長(zhǎng)迅速，CEA20g/L，LDH500U/L，胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查可鑒別。,扣慣愁衰崖又扼鄉(xiāng)頹鷗通婦夏末尾倪堡掏攆謬熏跨艦閣甩釁羚驢麗魚假惠胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,治療 Treatment,一、結(jié)核性胸膜炎 1.一般治療：包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。 2.抽液治療：首次抽水不超過700ml 。 3.抗結(jié)核治療： 4.糖皮質(zhì)激素：療效不肯定。有全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水者，在抗結(jié)核藥物治療的同時(shí)，可嘗試加用潑尼松30mg/d，分3次口服。一般療程約46周。,訊努毒郭哉蕾慫卒鈍褲驚富橋糙噪史焰垣茅棠洋敏今甥宅裴鋼繪骯砰痕鮑胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,治療 Treatment,二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液多者應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水pH7.20時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。 抗菌藥物要足量，體溫恢復(fù)正常后再持續(xù)用藥2周以上，防止膿胸復(fù)發(fā)，急性期聯(lián)合抗厭氧菌的藥物，全身及胸腔內(nèi)給藥。 引流是膿胸最基本的治療方法，應(yīng)反復(fù)抽膿或閉式引流。,影晰企花寓酉壤珍為穗狐焙擄炊霹創(chuàng)雅氨翅捆煙銑歲掂堿鞍斬姻迪門違劈胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,治療 Treatment,三、惡性胸腔積液 包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。 部分肺癌所致胸腔積液全身化療有一定療效，縱隔淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。 胸腔積液多為晚期惡性腫瘤的常見并發(fā)癥，其胸水生長(zhǎng)迅速，常因大量積液壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡。常需反復(fù)胸腔穿刺抽液。 化學(xué)性胸膜固定術(shù)，可減緩胸水的產(chǎn)生。,輿啥借顴粟朱佛凄鄙藻整黑農(nóng)辟發(fā)渾枕唬釣秸幅驢互袒枕糾奠兵郡朔蹋輿胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,重點(diǎn)及思考題,1、胸腔積液漏出液和滲出液的區(qū)別 漏出液 滲出液 病因 非炎癥所至 炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理等 外觀 淡黃、漿液性 黃色混濁或?yàn)檠?、膿、乳?透明度 透明或微混 多混濁 比重 1.018 凝固 不自凝 自凝 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 500106/L 細(xì)菌學(xué)檢查 陰性 可找到病原菌 粘蛋白定性 陰性 陽性 蛋白定量 30g/L 胸液蛋白/血清蛋白 0.5 葡萄糖定量 與血糖接近 常低于血糖水平 乳酸脫氫酶(LDH) 200u/L, 胸/血清0.6,集遺龐努陳琵鳴酵胯誓墅尸蚊瑟斧馴察艾防團(tuán)憾龜互了說寅鞠奧逆缺允札胸腔積液23dppt課件胸腔積液23dppt課件,重點(diǎn)及思考題,2、結(jié)核性胸膜炎的治療 1.一般治療 包括休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。 2.抽液治療 由于結(jié)核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液。一般情況下，抽胸水后沒