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二、PAD風(fēng)險隨著風(fēng)險因素數(shù)量的增加而增加,風(fēng)險因素主要包括: 吸煙、糖尿病、高血壓、低HDL-c、高同型半胱氨酸血癥等,肢體轉(zhuǎn)歸 情況,心血管死亡/事件,跛行惡化 10-20%,嚴(yán)重肢體缺血12%,死亡 15-30%,跛行穩(wěn)定 70-80%,CV死亡 75%,非CV死亡 25%,非致命性CV 事件20%,三、下肢動脈疾病患者的轉(zhuǎn)歸(年齡 50歲),LEAD臨床特點(diǎn),主要癥狀 (一)無癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD): 非典型癥狀或無癥狀,但是存在下肢運(yùn)動功能受損的表現(xiàn)如: 站立平衡能力減弱; 由坐姿起立的時間延長; 步行速度減緩,步行距離縮短。,(二)間歇跛行 (intermittent claudication):,下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn): 步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛,其中以腓腸肌 、小腿肌群疼痛最常見。 典型表現(xiàn)的“行走疼痛休息緩解”的規(guī)律。 病變越重,疼痛行走的距離越短。,(三)嚴(yán)重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI),動脈閉塞引起的缺血性疼痛、潰瘍或壞疽,可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不治療,6個月內(nèi)常需截肢手術(shù) (1)靜息疼痛: 休息時疼痛,常是肢體喪失運(yùn)動功能的先兆; 疼痛常發(fā)生于夜間,平臥位喪失了重力性血流灌注有關(guān); 肢體下垂后疼痛可能減輕;晚期休息時疼痛可持續(xù)存在。 (2)慢性局部缺血的體征:下肢皮膚蒼白;毛細(xì)血管灌注減弱。,(四)急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI),主要表現(xiàn)為疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白 。 動脈栓塞的臨床診斷:癥狀突然加劇或惡化,可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn),對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。,主要體征,1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn): (1)血壓、心臟頸動脈雜音及腹主動脈瘤的體征; (2)肺部的異常體征; (3)下肢皮膚和趾甲,注意顏色和溫度改變、水腫、肌肉萎縮。 2.患肢體位改變試驗: 將患肢體上抬與水平成60角,在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞;再將肢體下垂,如肢體轉(zhuǎn)紅的時間1 s,提示有動脈閉塞。 3.嚴(yán)重慢性缺血體征:有皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等改變,晚期足趾可見缺血性潰瘍。,主要體征,4. 股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況: (1)股、足背或脛后動脈搏動減弱或消失,特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時,提示有動脈閉塞; (2)部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血,局部動脈搏動可接近正常; (3)特別強(qiáng)烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能。 5. 病變血管近端雜音: (1)收縮期雜音提示動脈狹窄,伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重; (2)連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低,側(cè)支血流不足。,診斷LEAD的檢查,1.踝肱指數(shù)(ankle brachial index, ABI): 方法:用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓,并與肱動脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時應(yīng)肱動脈收縮壓。,ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn),靜息ABI0.9:通常可確診LEAD,與血管造影陽性的比較其敏感性為90左右,特異性約95; ABI 0.40.9:提示輕一中度周圍動脈疾?。?ABI0.4:提示重度周圍動脈疾?。?ABI1.3:需進(jìn)一步檢查,如用二維超聲或血管功能儀檢查; ABI0.91.3:屬臨界值,需行平板運(yùn)動試驗。,ABI運(yùn)動試驗,平板運(yùn)動試驗:用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷,幫助鑒別真假間歇性跛行。方法:讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機(jī)上行走,直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。 結(jié)果判斷:靜息ABI為0.9以上,運(yùn)動后1min ABI下降20可診斷LEAD。 六分鐘步行試驗:可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。,2. 趾肱指數(shù)(toe branch index, TBI),用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶,須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)(TBI)可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低的可疑LEAD患者。 方法:用特制小袖帶置于姆趾,多普勒血流儀探頭置于趾動脈端,充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣,以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。 TBI小于0.6屬于異常,小于0.15(趾動脈壓小于20 mm Hg)見于靜息疼患者。,3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查,(1)超聲多普勒檢查 (2)CT血管成像(CTA) (3)磁共振血管成像(MRA) (4)動脈血管數(shù)字減影造影(DSA),超聲多普勒檢查,4. 血管功能檢查,脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況。可以分段描記大腿、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形(PWV),有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。,5. 實驗室檢查,患者初診時需進(jìn)行如下檢查,以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉R?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。,診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期,診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)有下肢癥狀(間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺)、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失; (2)靜息ABI0.90,TBI0.60,運(yùn)動后下降20; (3)超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。,LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法,流程,LEAD患者的治療目標(biāo),LEAD治療原則 無癥狀性LEAD患者:控制危險因素,追隨觀察,抗動脈硬化治療。 間歇性跛行患者: 緩解癥狀, 提高運(yùn)動能力。 嚴(yán)重肢體缺血患者:減輕缺血疼痛,治療缺血性潰瘍,保存肢體,提高生活質(zhì)量,延長壽命。 急性肢體缺血患者:阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。,下肢動脈硬化性疾病治療程序,一、下肢動脈硬化性疾病的非藥物治療,患者教育:認(rèn)識危害和防治的重要性。 改善生活方式:戒煙;控制體重:目標(biāo)體重指數(shù):18.522.9 kgm2;調(diào)節(jié)血脂:低脂飲食:每日攝入飽和脂肪7、膽固醇200mg。 步行鍛煉:推薦鍛煉計劃:每周3次、每次持續(xù)至少30分鐘。每次鍛煉時,患者需堅持行走直到接近疼痛極點(diǎn)。鍛煉計劃需持續(xù)至少6個月。 足部保健:保持足部干燥,注意患肢保暖和預(yù)防外傷。 監(jiān)測:定期就診,監(jiān)測病情控制情況。,二、下肢動脈硬化性疾病的藥物治療,控制危險因素: (1)控制血壓 基本目標(biāo):140/90mmHg;心衰和腎功能不全患者130/85mmHg; 糖尿病患者130/80mmHg。 降壓藥物:ACEI,ASCOT研究證實氨氯地平亦能降低血管事件。 (2)調(diào)節(jié)血脂 基本目標(biāo):LDL-C2.6 mmolL (100mgdL)。若LDLC3.4mmolL(130mgdl)立即開始飲食控制十降低LDL-C藥物治療,極高?;颊邞?yīng)將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下。 (3)控制糖尿病 糖尿病患者實施嚴(yán)格血糖控制可防止微血管并發(fā)癥的發(fā)生,基本目標(biāo): 血糖6.1 mmolL (110mgdL)、糖化血紅蛋白70%。,改善跛行癥狀的藥物,貝前列素(Beraprost):前列環(huán)素PGI2衍生物制劑,通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體,激活腺苷酸環(huán)化酶、使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高,抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等,從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用。用法用量:40ug 3次/日。 丁咯地爾 (Buflomedil):具有腎上腺素能a1、a2受體桔抗作用,抑制血管收縮作用,抑制血小板聚集,改善紅細(xì)胞變形能力,并有輕度的鈣桔抗作用。用法用量:450-600mg 3次/日 。 草
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