心臟猝死和ICD的適應(yīng)癥.ppt

內(nèi) 容,1、ICD發(fā)展簡史 2、心臟性猝死(SCD) 3、ICD的臨床試驗 4、ICD治療的適應(yīng)證,一、ICD 發(fā) 展 簡 史,1.1980年，Micheal Mirowski 植入第一臺ICD（AID），無程控功能 2.1985年，ICD通過FDA 3.1986年，應(yīng)用經(jīng)靜脈-皮下除顫導(dǎo)線，避免開胸 4.1988年，ICD有程控功能，識別心律失常、低能量轉(zhuǎn)復(fù) “第二代ICD”,5.1989年，抗心動過緩及抗心動過速起搏，多個識別區(qū)及再識別 “第三代ICD” 6.1990年，引進(jìn)雙相除顫脈沖波，避免開胸植入心外膜導(dǎo)線 7.1993年，體積顯著減小，可在前胸壁植入 8.1995年，雙腔ICD問世。可提供DDD或DDDR起搏，提高心律失常識別特異性，減少誤識別及誤放電,ICD植入的進(jìn)展,1980年代 2000年 植入醫(yī)生 心外科 心內(nèi)科 儀器體積 120140cc 40cc 植入位置 腹部 胸部 手術(shù)過程 開胸 表皮切口 手術(shù)時間 24小時 1小時 術(shù)后死亡率 2.5% 0.5% 術(shù)后住院時間 35天 1天 電池壽命 18月 可達(dá)9年 植入量 02,000/年 80,000/年,二、心臟猝死(SCD),心臟猝死是最常見、最兇險的死因,心臟性猝死的分類,1.心律失常性猝死（最常見） 意識和脈搏喪失之前無循環(huán)功能障礙 之前有輕度心力衰竭 之前有重度心力衰竭 2.循環(huán)衰竭性猝死 主要由外周循環(huán)衰竭所致 主要由心肌衰竭所致,心律,每分鐘減少成功機(jī)會7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,復(fù)蘇成功機(jī)會 與 時間,心臟猝死(SCD),只有2-15% 得到醫(yī)院救治；其中50在除顫治療前已死亡 復(fù)發(fā)率高 及時除顫是制止心臟猝死的唯一最有效方法,心臟猝死(SCD)的發(fā)病率,全球：9,000,000 / 年；平均生還率小于1； 西歐：300,000 / 年；平均生還率2-3% ； 美國：250,000-350,000 / 年； 中國：心血管疾病致死1,500,000 / 年,誰發(fā)生心臟猝死的可能性大？,發(fā)生過心臟猝死事件 發(fā)生過室性心動過速 (VT) 心肌梗死后的患者 (MI) 冠狀動脈疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) 長QT綜合癥,猝死高危亞組人群,危險因素分級,危險因素 危險分級 心臟驟停幸存者 + VT伴暈厥 + VT+EF 40% + VT伴輕微癥狀 + MI后，非持續(xù)VT+EF 35% +,心臟性猝死幸存者,發(fā)生過心臟驟停事件是心臟性猝死最危險因素 一年內(nèi)，3050%的心臟驟停幸存者仍將發(fā)生心臟驟停事件 心臟猝死患者與心梗、心臟驟停密切相關(guān),已發(fā)生VT事件的患者, VT伴暈厥或低射血分?jǐn)?shù)（EF 40% ）增加心臟性猝死的危險性 該類患者得心臟性猝死的危險性是2050%,心肌梗死后患者, 75%的心臟性猝死患者確認(rèn)為心肌梗死后患者 心肌梗死后可提高其他單個危險因素的一年危險性5% 心梗后、非持續(xù)性、可誘發(fā)、不可抑制VT 左室射血分?jǐn)?shù)40%的病人的五年危險性為32%,冠心病患者,尸檢顯示90%心臟猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，50%的心臟性猝死患者無明顯冠心病表現(xiàn),心衰患者,大約50%的心衰患者死于突發(fā)的心律失常 EF低下增加心臟性猝死的危險性 NYHA級患者的不明原因暈厥對心臟性猝死有預(yù)測作用,肥厚性心肌病,心臟性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最常見原因 肥厚性心肌病發(fā)病率約0.2%，約10%被認(rèn)為有心臟性猝死危險 50%的高危病人10年內(nèi)將發(fā)生心臟性猝死 肥厚性心肌病是35歲以下運(yùn)動員心臟性猝死的最主要原因,三、MADIT-II的實驗結(jié)果,MADIT- II 背景介紹 71 個美國臨床中心 5 個歐洲臨床中心 研究起始: 1998年1月 研究終止: 2001年11月 1232名患者入選試驗,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. ,MADIT-II 病人入選標(biāo)準(zhǔn),MI 4 星期 LVEF 21 歲,Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91.,MADIT-II 病人排除標(biāo)準(zhǔn),非持續(xù)性室速 發(fā)生過心臟猝死 持續(xù)性室速 NYHA IV級 CABG or PTCA 3 月 計劃行CABG or PTCA 有威脅生命疾病 21 歲,Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91.,MADIT-II 終點,Primary: 總死亡率 Secondary: 基于電生理試驗中室速可誘發(fā)性的ICD治療的預(yù)測性； SAECG, HRV, TWA在預(yù)測死亡率或ICD治療的有效性； 價格有效性； 生活質(zhì)量。,Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91.,MADIT-II 假設(shè),假定ICD可降低總死亡率: 控制死亡率 = 19% ICD病人死亡率 = 11.8% 2年內(nèi)死亡率降低38%,Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91.,MADIT-II 病人流程,入選標(biāo)準(zhǔn),ICD 植入 N=742,No-ICD 植入 N=490,(植入后EPS),(常規(guī)心梗后藥物治療),18 月隨訪,避免抗心律失常藥物 優(yōu)化: BB, ACE-I, 利尿劑,Sources: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91, and Presentation by Dr. H. Klein, Italian Society of Cardiology, National Congress, December 2001,MADIT-II 結(jié)論,通過平均2年的隨訪，ICD治療與常規(guī)治療比較總死亡率降低30: 20% 死亡率 常規(guī)治療 14% 死亡率 ICD 治療,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. ,發(fā)表MADIT-II的臨床影響,如果被批準(zhǔn), 心梗后且EF 30%的病人，無需電生理試驗就可以接受ICD治療 (美國新增300,000患者)。 測量EF的超聲心動圖將成為決定心梗后患者是否接受ICD治療的主要檢測方法。,Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. ,Current Proof Statements from Studies,VF sust. VT ns. VT high risk no VA,CASH 4218%,AVID 40% CIDS,MADIT II,MUSTT 40%,MADIT 267%,ICD與抗心律失常藥物治療 在降低總死亡率方面的對照,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.,4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.,需安裝ICD的總?cè)藬?shù),700,000 - 800,000,400,000- 450,000,MADIT II New patient population,SCD occur each year in US,四、ICD 適應(yīng)證,2002 ACC/AHA/NASPE,ICD治療的適應(yīng)證：I類,非一過性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停 與器質(zhì)性心臟病有關(guān)的自發(fā)性持續(xù)性室速 原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發(fā)有血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無效，不能耐受或不可取。 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速、而不能被I類抗心律失常藥物所抑制。 無器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速患者不能耐受其他治療。,ICD治療的適應(yīng)證：II A類,心肌梗死一個月或冠脈重建術(shù)3個月后,伴有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30%患者。,ICD治療的適應(yīng)證：II B類,推測心臟驟停是由于室顫所致。而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查。 在等待心臟移植術(shù)時，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常所致嚴(yán)重癥狀(如暈厥)。 諸如長QT綜合癥或肥厚性心肌病等有致命性室性快速心律失常高危的家族性或遺傳性疾病。 伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗死和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速。,ICD治療的適應(yīng)證：II B類,病因未確定的暈厥反復(fù)發(fā)作，伴有心室功能障礙和心電生理檢查誘發(fā)出室性心律失常、而排除了其它可引起暈厥的原因。 伴有典型或不典型的右束支傳導(dǎo)阻滯和ST段抬高的不明原因的暈厥或家族性心臟性猝死史(Brugada syndrom)。 伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)暈厥但經(jīng)有創(chuàng)及無創(chuàng)檢查均不能明確病因。,ICD治療的適應(yīng)證：III類(1/2),原因不明的暈厥，沒有可誘發(fā)的室性快速心律失常且無器質(zhì)性心臟病。 無休止的室速或室顫。 室速或室顫，其起源處可被外科手術(shù)或?qū)Ч芟谒?，例如伴隨預(yù)激綜合征的房性心律失常、右室流出道室速、特發(fā)性左室室速或分支性室速。 由于一過性或可