常見呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療與進(jìn)展.ppt

內(nèi)容摘要,一、支氣管哮喘（BronchialAsthma） 概述；診斷；冶療； 二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD） 概述；診斷；冶療； 三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 概述；診斷；冶療； 四、急性細(xì)菌咽扁桃體炎治療及 抗生素含理應(yīng)用,一、支氣管哮喘 診療策略,（一）概述,、定義；多種細(xì)胞及其組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。如無及時(shí)合理防治，隨病程延長(zhǎng)，可發(fā)生氣道狹窄與重塑。 如及時(shí)、合理防治可有效控制發(fā)作與發(fā)展?！叭蛳乐蝿?chuàng)議（GINA）”為目前防治哮喘的重要指南。,、流行病學(xué) 全球約16億病人，是呼吸糸統(tǒng) 常見病、多發(fā)病 各國(guó)患病率1%13% 我國(guó)患病率1%4%,城市多于農(nóng)村 兒童3%5%，老年比例上升。,（二）病因,、遺傳因素； 、激發(fā)因素： 環(huán)境空氣； 感染； 食物、藥物； 氣侯、運(yùn)動(dòng)； 精神、情緒； 月經(jīng)、妊娠；,（三）診斷,、診斷標(biāo)準(zhǔn)： 典型臨床表現(xiàn)；反復(fù)發(fā)作喘息（氣促、胸悶、咳嗽）多于夜間或凌晨發(fā)生，可有接觸過敏原。發(fā)作時(shí)肺部聞及哮鳴音。癥狀經(jīng)治療或可自行緩解。排除相似疾?。ㄐ脑葱浴⒎伟?、過敏性肺炎） 癥狀不典型；激發(fā)試驗(yàn)、支氣管舒張 試驗(yàn)、肺功能晝夜呼氣峰值流 速（PEF）變異率 20% 變異型；,、哮喘分期與嚴(yán)重程度,分期；急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、緩解期。 急性發(fā)作期嚴(yán)重程度；輕、中、重、 危重。 臨床；意識(shí)、體位、呼吸頻率、語言、 出汗、 呼吸 輔助肌參與、哮鳴音、心率、 血壓、奇脈 、 SaO2。 檢驗(yàn)；血、尿常規(guī)、血?dú)夥治觥㈦娊橘|(zhì)、 ECG及X光胸片。 分析有否合并并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。,嚴(yán)重程度判斷依據(jù),（四）治療,目的：控制癥狀防治病情惡化，盡量維持 正常肺功能與活動(dòng)功能， 避免死亡。 原則：持續(xù)抗炎治療、 輔以支氣管舒張治療。 急性加重期；兩者并重。 急性重癥治療：全面治療加特殊療法。,、一般措施,1. 消除惡化誘因、脫離過敏源 2.開通氣道及氧療、嚴(yán)密觀察 3.處理并發(fā)癥：氣胸、縱膈氣腫、 糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂。,、特異性治療策略,哮喘導(dǎo)致氣道阻塞： （1）支氣管痙攣： 2茶堿+抗膽堿藥 （2）粘膜水腫：糖皮質(zhì)素（ GC ） 抗炎劑控制,（一）支氣管舒張劑藥物治療,目標(biāo)；緩解癥狀。 （1）首選2受體激動(dòng)劑(2-AG) 作用機(jī)制；直接作用氣道2受體,激活 腺苷酸環(huán)化酶,使細(xì)胞內(nèi)的 環(huán)磷腺苷(CAMP) 游離Ca2+ 支氣管平滑肌 松弛解除痙攣。,常用藥（口服、吸入） 短效（） ：舒喘靈（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 口服242.5mg Tid 長(zhǎng)效（1012h） ： 美普清（丙卡特羅） 50 g Bid或QN 班布特羅（邦備）10mgQN吸入：定量氣霧劑、干粉、持續(xù)霧化、 按需吸入。,重癥常用藥（吸入、靜脈聯(lián)用） 吸入；舒喘靈1mg+N.S5ml霧化吸入30分 鐘重復(fù)，或用舒喘靈mg+N.S20 ml持續(xù)吸入45分鐘。 靜脈；舒喘靈0.5mg+N.S100ml 滴速2-4 ug /min,（2）茶堿類（靜脈、口服序貫） 先負(fù)荷量：氨茶堿0.125-0.25+N.S40ml 緩慢靜注后，接靜滴， 滴速2035mg/Kg/h。 癥狀緩解后，改口服緩釋茶堿（長(zhǎng)效） 舒弗美/多索茶堿02Bid 注意事項(xiàng)；茶堿用量每天不超過1g。 了解茶堿用藥史。,（）（）,（3） 抗膽堿藥（吸入）,異丙托溴胺（異丙托平）；膽堿能(M)受 體拮抗劑，阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通 路，降低迷走神經(jīng)興奮性，舒張支 氣管及減少痰液分泌。并能與2 激動(dòng)劑聯(lián)合吸入有協(xié)同作用。 常用藥；可必特氣霧劑、溶液， 愛喘樂溶液及氣霧劑。,（二）抗炎治療,1、糖皮質(zhì)素（G.C）是當(dāng)前控制哮喘最有 效的治本藥物。 作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞遷移和活化 抑制細(xì)胞因子的生成與釋放 抑制炎癥介質(zhì)合成與釋放 增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞對(duì)2受體 的反應(yīng)性。,治療哮喘作用機(jī)制,* 抗炎： 抑制哮喘發(fā)作時(shí)氣管炎癥中 每一個(gè)環(huán)節(jié)。 抑制氣道黏膜中炎癥細(xì)胞趨化聚集； 抑制炎癥細(xì)胞活性與炎癥介質(zhì)釋放， 減少氣道上皮細(xì)胞損傷。 抑制炎癥介質(zhì)致炎活性 減少速激肽受體表達(dá)，N原性炎癥 反應(yīng) ,治療哮喘作用機(jī)制,*抗過敏：抑制細(xì)胞免疫； 減少氣道中肥大細(xì)胞數(shù)； 抑制型變態(tài)反應(yīng)，使IgG、 IgA和IgM合成 *抗?jié)B漏： 氣道微血管通透性 上皮細(xì)胞黏液分泌,治療哮喘作用機(jī)制,*松弛氣道平滑肌： 氣道平滑肌細(xì)胞膜流動(dòng)性 受體表達(dá) ，防止受體下調(diào) 抑制磷脂酶AA 、 收縮平滑肌介質(zhì)合成 *降低氣道高反應(yīng)性（BHR）； 對(duì)不同刺激物所致BHR均有效。,GC哮喘治療,制劑選擇：重癥病例宜早靜脈全身用藥。 重度發(fā)作：首選甲強(qiáng)龍作用快， 1h起效，46h達(dá)高峰。 用法與用量：療效呈劑量依賴，首劑甲強(qiáng) 龍125mg+NS100mldrip/30min 維持量：4080mg q4-8h，23天 癥狀援解，改口服美卓樂后漸減 劑量，一個(gè)月后改表面激素。,第4天 美卓樂16-12mg/d2-3d 8mg/d3-5d 4mg/d7d 4mg/god7d，不超過7天 表面激素（激素依賴者延長(zhǎng)減 量時(shí)間，遞減20至停藥） 如減量過程中復(fù)發(fā)，重加大量劑 為復(fù)發(fā)前加倍量。,改口服用法與用量,中度發(fā)作期GC用法與用量,口服法；強(qiáng)的松3060mg/d 10mg 加吸入劑 美卓樂1632mg/d 4mg 加吸入劑 吸入劑：規(guī)則使用1周才明顯見效，推薦長(zhǎng)期 使用抗炎治療最有效。用法：Bid吸入 必可酮（倍氯米松） 布地奈德（普米克都保） 輔舒酮（氟地卡松）（長(zhǎng)效） 舒利迭（干粉吸入）（沙美特羅50g 氟地卡松(250g 500 g ),2、白三烯受體 拮抗劑（LTRA）,LTRA 分泌 平滑肌收縮 細(xì)胞因子 黏液分泌 細(xì)胞趨化 血管滲漏,藥物,LT 調(diào)節(jié)劑：調(diào)節(jié)L.T的生物活性發(fā)揮 抗炎及舒張支氣管平滑肌。 孟魯司特 10 mg q.d 安可來 20 mg q.d 順爾寧 10 mg q.n,3、其他用藥,色甘酸鈉：非G.C抗炎藥，部分抑制炎癥 細(xì)胞釋放介質(zhì)，預(yù)防過性哮喘 發(fā)作。 其他 ：酮替芬及H1受體拮抗劑（氯雷它 定）對(duì)輕癥哮喘有一定療效。 基因治療：個(gè)體基因變異會(huì)影響哮喘患 者對(duì)藥物的反應(yīng)性,（三）其他救治措施,腎上腺素應(yīng)用： 氯氨酮、利多卡因 硫酸鎂 碳酸氫鈉 人工通氣,預(yù)防 哮喘發(fā)作與下列因素密切有關(guān)；,突然仃藥； 呼吸道感染：合胞病毒、鼻病毒 過敏源： 吸煙與被動(dòng)吸煙： 氣侯突變、情緒激動(dòng)：,二、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）診療策略,（一）概述,1、定義：COPD是一種呈進(jìn)行性加重 氣流受限，不完全可逆的慢性呼 吸系統(tǒng)常見病。與慢性支氣管 炎和肺氣腫密切相關(guān)。隨病程 進(jìn)展肺功能進(jìn)行性減退。嚴(yán)重 影響患者的生產(chǎn)力和生活質(zhì)量。,2、流行病學(xué)特點(diǎn),患病率，死亡率高。 成為全球性健康問 題。 WHO統(tǒng)計(jì)常見病死因4位。 中國(guó)城市第4位。農(nóng)村第1位。 沉默殺手，中到重度才被發(fā)現(xiàn)。 反復(fù)加重進(jìn)行性發(fā)展。,3、發(fā)病機(jī)制：未完全清楚,多數(shù)觀點(diǎn)：氣道、肺組織、肺血管慢性炎癥 激活：肺巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、 中性粒細(xì)胞 介質(zhì)釋放：LTB4、IL-8、TNF-a破壞肺組織 促進(jìn)持續(xù)炎癥發(fā)展。 環(huán)境與生活方式：大氣污染，長(zhǎng)期吸煙， 損傷肺組織。,4、診斷,高危病史：吸煙史 臨床癥狀體征： 不完全可逆氣流受限 肺功能檢測(cè)：吸入支氣管舒張藥，第1秒用 力呼氣量/用力肺活量 （FEV1/ FVC）70%及FEV1 80% （預(yù)計(jì)值）（COPD程度）。 目前用6秒用力呼氣量代替FVC， 即FEV1/ FEV6,診斷及鑒別診斷,慢性支氣管炎：支氣管壁慢性 非特異性炎癥 肺氣腫：肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異 常，持久擴(kuò)張，伴肺泡壁及細(xì) 支氣管破壞。 COPD：肺功能出現(xiàn)氣流受限不完全可逆 鑒診：支哮、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、代償 性肺氣腫、老年性肺氣腫、 先天性肺氣腫。,COPD嚴(yán)重程度分級(jí)及治療,（二）COPD穩(wěn)定期治療 目標(biāo)：延緩病情進(jìn)展，延長(zhǎng)壽命， 減少癥狀，提高生活質(zhì)量,1、防誘因：教育勸導(dǎo)戒煙， 離開污染環(huán)境， 重視營(yíng)養(yǎng)；（呼吸功能耗 能厭食、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差） 預(yù)防感染；接種流感或肺炎 球菌疫苗。,2、對(duì)癥治療,支氣管擴(kuò)張劑 2 腎上腺素受體激動(dòng)劑； 可必特氣霧劑200g/噴 規(guī)律給藥1-2噴/次qid， 按需8-12次/ 24h,支氣管擴(kuò)張劑 抗膽堿藥：異丙托溴胺（愛喘樂） 氣霧劑 200 g/噴/次 3-4次/天 茶堿類：舒弗美：0.2Bid 多索茶堿：0.2Bid 氨茶堿：o.1Tid 祛痰藥：中西藥,穩(wěn)定期COPD中 支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用,支氣管擴(kuò)張劑是COPD疾病治療和管理的核心按需或常規(guī)使用可以預(yù)防或減少癥狀的發(fā)生優(yōu)先應(yīng)用吸入性治療。 使用原則是：抗膽堿能類藥物，2受體激動(dòng)劑，茶堿。單一或聯(lián)合使用。 常規(guī)使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更有效，更方便。支氣管擴(kuò)張劑的選用，取決于病人個(gè)體的反應(yīng)。,抗膽堿能藥物,作用機(jī)制：通過抑制正常的膽堿能介導(dǎo)的支氣 管收縮，發(fā)揮支氣管舒張作用， 適用于長(zhǎng)期的COPD治療和緩解急 性支氣管痙攣。 異丙托溴銨作為吸入型抗膽堿能藥而普遍應(yīng) 用，作為四元銨復(fù)合物，很少吸 收，不損害粘液纖毛清除功 能，幾乎無副反應(yīng)。 安全性評(píng)價(jià):耐受性好。主要不良反應(yīng)為口苦,抗膽堿能藥物,異丙托溴銨（商品名：愛全樂） 起效時(shí)間：15分鐘-30分鐘，作用時(shí)間長(zhǎng) 可維持68小時(shí) 副作用小 長(zhǎng)期吸入可提高COPD患者生活質(zhì)量 噻托溴銨 長(zhǎng)效，作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上 已在某些國(guó)家上市,摘自中國(guó)COPD治療指南,老年COPD患者用藥策咯,（一）老年人生理功能特點(diǎn)： 生理性老化改變：胸部、膈肌、肺泡結(jié)構(gòu)。 環(huán)境污染刺激；病理性損害。 免疫功能下降：肺泡巨噬細(xì)胞吞噬功能下 降，易呼吸道感染不易 局限 MOF,藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：,給藥途徑藥物吸收； 口服吸收-藥效下降，緩釋片 療效保證。 皮下或肌注血藥濃度下降，起效慢。 選用靜脈或霧化吸入。,藥物分布：,老年人水分及肌肉組織下降，脂肪 比例升高 水溶性藥物濃度升高，脂溶性效應(yīng) 延長(zhǎng)。 如鎮(zhèn)靜安眠藥持久作用，對(duì)哮喘、COPD使用鎮(zhèn)靜劑尤應(yīng)慎重。,藥物代謝與排泄：,肝代謝下降、腎血流下降 半衰期長(zhǎng)，應(yīng)適當(dāng)減少劑量及延長(zhǎng)給藥 間隔時(shí)間。 臨床用藥注意事項(xiàng)： 多數(shù)有基礎(chǔ)疾病，生理性功能低下。 用藥問題復(fù)雜性：藥物不良反應(yīng)， 藥物間的相互作用。 合理用藥：安全有效、恰倒好處。,抗膽堿能藥物+2激動(dòng)劑,異丙托溴銨+沙丁胺醇（商品名：可必特） 不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物聯(lián)合使用，可增強(qiáng)支氣管舒張作用，減少副作用 治療COPD(中-重度）穩(wěn)定期/急性發(fā)作期的核心治療藥物?？勺鳛榫徑庀毙园l(fā)作的首選藥物替代沙丁胺醇 起效更快（5分鐘起效） 作用時(shí)間更長(zhǎng)（6-8小時(shí)） 臨床作用更強(qiáng)(對(duì)FEV1的改善優(yōu)于其中的單一成分),摘自中國(guó)COPD治療指南,抗膽堿能支氣管擴(kuò)張劑的優(yōu)勢(shì),起效雖略慢于2受體激動(dòng)劑， 但對(duì)FEV1改善 優(yōu)于 2受體激動(dòng)劑， 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。 安全性好， 敏感性不隨年齡變化。 無明顯心血管副作用。 急性加重期必不可少，穩(wěn)定期維持治療 的基礎(chǔ)用藥。 適合長(zhǎng)期使用， 改善肺功能。 與受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療， 效果加成 ， 不增加副作用。 應(yīng)為COPD治療的首選支氣管擴(kuò)張劑。, 長(zhǎng)期康復(fù)氧療（LTOT）： 并呼衰患者可提高生活質(zhì)量和生存時(shí)間 適應(yīng)癥：低氧血癥（PaO255mmHg）、 肺動(dòng) 脈高壓、心衰、 RBC（HCT 55%） 方法：鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min 時(shí)間：15h/d 目標(biāo)： PaO260mmHg，SaO2 90%,3、康復(fù)治療,體育鍛煉； 呼吸鍛煉； 呼吸肌鍛煉； 心理治療；,（三）COPD急性加重 （AECOPD）治療,1、臨床表現(xiàn)：氣流受限基礎(chǔ)病史 咳嗽加劇、痰量增多 出現(xiàn)膿痰、粘痰 呼吸急促加重（氣喘） 胸部發(fā)緊,2、 加重原因,氣管支氣管感染 病毒或細(xì)菌感染 細(xì)菌感染：痰量明顯增加，呈膿性。 鑒別并發(fā)癥：肺炎、充血性心衰、 氣胸、胸積液，肺血栓 栓塞，心律失常。,3 、診斷與嚴(yán)重性評(píng)價(jià),(1)診斷： 臨床表現(xiàn)：氣促加重伴喘息、 咳嗽加劇，可發(fā)熱，胸悶。 痰：量，黏度，色。 耐力降低，X線異常。,(2)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),體征：神志變化 發(fā)紺，外周水腫，體循環(huán)淤血， 呼吸輔助肌運(yùn)動(dòng)，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。 血?dú)猓篜aO270mmHg,PH7.30 血常規(guī)、D二聚體檢測(cè)、電解質(zhì) 、血糖、ECG、胸部X片。 篩查肺血栓栓塞；D二聚體陽性，低血 壓，低氧血癥。,(3)院外治療,適當(dāng)增加支氣管舒張劑的數(shù)量與頻度可必特局部用藥。 全身使用糖皮質(zhì)激素（G.C） 抗感染, GC在AECOPD中的應(yīng)用,緩解喘息癥狀，提高生活質(zhì)量， 延緩COPD進(jìn)展。 COPD患者大部分有高氣道反應(yīng)性，潛在感染因素，長(zhǎng)期應(yīng)用受體興奮劑及年齡較大，呈受體下調(diào)狀態(tài)。,GC在AECOPD中的應(yīng)用,應(yīng)用GC可有效提高受體功能，抑制受體下調(diào)，強(qiáng)大抗炎（感染性和非感染性），抗毒血癥（發(fā)熱、無力、食欲下降），減輕氣道分泌與水腫，解除氣道痙攣。,GC在AECOPD中的應(yīng)用,適應(yīng)癥：COPD急性加重； 重度呼衰； 呼吸興奮劑，支氣管擴(kuò)張劑，GC三聯(lián) 用法： 序貫：靜脈全身用藥2-3天改口服 用量： 甲強(qiáng)龍5-10mg/kg/d，癥狀控制改 美卓樂口服、頓服、隔日頓服， 一般療程1個(gè)月。 長(zhǎng)效表面激素應(yīng)用；,抗感染,最常見的獨(dú)立病原體:流感嗜血桿菌、 肺炎球菌、卡他莫拉菌。 病情較嚴(yán)重的患者與難治性革蘭陰性 腸桿菌和假單胞菌的感染有關(guān)。 肺炎支原體感染在AECOPD中的比率 達(dá)到 14。,慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療,新喹諾酮類的優(yōu)點(diǎn),口服及靜脈雙種制劑，切換方便， 實(shí)現(xiàn)續(xù)貫療法。 生物利用率優(yōu)良和理想藥效學(xué)特性。 支氣管粘膜、肺上皮襯液和肺泡巨嗜 細(xì)胞濃度高。 快速殺菌，起效迅速。,新氟喹諾酮類在AECOPD應(yīng)用,新氟喹諾酮類藥有生物利用率高（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）。 口服吸收快、半衰期長(zhǎng)、藥物組織濃度高，尤其在肺泡巨噬細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞中的濃度更高，十分適宜于呼吸道感染的治療，故又被稱為“呼吸” 喹諾酮類藥物。,新氟喹諾酮類在AECOPD應(yīng)用,AECOPD治療中需使用支氣管舒張劑甚至糖皮質(zhì)激素來減輕癥狀。要求抗菌藥物后效應(yīng)（PAE）：新氟喹諾酮類藥物對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性菌均具有較長(zhǎng)的PAE。 治療方法與用量： 序貫療法（左氧氟沙星0.5 iv drip qd 癥狀 改善改口服）,三、社區(qū)獲得性肺炎（CAP）診療策略,最新病原學(xué)與臨床合理用藥,中國(guó)呼吸道感染門診治療協(xié)作組 (CROTC)， 組織中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP) 致病原流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果， 于2005年7月9公布。,CAP概況,CAP為一種常見的高致死率呼吸道感染疾病，嚴(yán)重威脅人類健康。 CAP治療原則；及時(shí)和準(zhǔn)確的抗感染 國(guó)際上90年代以來，對(duì)CAP治療制定了指南，結(jié)束了在CAP治療中的濫用抗生素。 我國(guó)于1998年制定了CAP診治指南，制定依據(jù)多來自專家共識(shí)和國(guó)外文獻(xiàn)，缺少大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。,為推動(dòng)中國(guó)CAP診治指南的更新，CROTC自2003年12月開始在國(guó)內(nèi)進(jìn)行了為期1年的成人社區(qū)獲得性肺炎致病原流行病學(xué)調(diào)查；7座城市、12家醫(yī)院參與。 特點(diǎn)：覆蓋面廣，全年監(jiān)測(cè)； 不限制入選前是否應(yīng)用抗生 素符合國(guó)內(nèi)臨床研究實(shí)際； 研究過程中建立了完善的質(zhì) 量追蹤系統(tǒng)和有效的溝通平臺(tái)； 研究采用了嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)方 法，通過獨(dú)立的第三方統(tǒng)計(jì)來完善 數(shù)據(jù)管理計(jì)劃，建立標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)。,入組665例患者，其中完成致病原檢測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析在610例樣本中計(jì)算。調(diào)查結(jié)果顯示： 入選病例病原體檢出率達(dá)53.11，其中單獨(dú)細(xì)菌感染為20.65，單獨(dú)非典型病原體感染為20.98，混合感染為11.48。 肺炎支原體是最常見的病原體，其次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌(表1)。 在診斷為細(xì)菌感染的患者中，非典型病原體檢出率為10.2(62610)，占細(xì)菌感染的32.0(62/192)。,表1常見病原體,表271株肺炎鏈球菌的敏感性,結(jié)論,非典型病原體，尤其是肺炎支原體感染占重要 地位。 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌仍為CAP最常見的 致病菌。 非典型病原體和細(xì)菌的混合感染多見，提示在 治療CAP時(shí)應(yīng)選擇能夠同時(shí)覆蓋主要致 病菌及非典型病原體的藥物。 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率高，新 氟喹諾酮類藥物同時(shí)覆蓋CAP常見致病 菌和非典型病原體，均有較強(qiáng)的活性， 可作為中國(guó)CAP患者的理想選擇。,新氟喹諾酮類在CAP中應(yīng)用,病原體以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、軍團(tuán)菌、肺炎支、衣原體多見，常為多種病原體同時(shí)感染或序貫感染，肺炎衣原體與其他病原體的合并感染引起的CAP占很大比例。發(fā)病年齡大和經(jīng)常為多重病原體感染的特點(diǎn)，在CAP治療時(shí)，需要抗菌譜廣、高效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全的治療藥物，左氧氟沙星在一定程度上符合這樣的需要。,新氟喹諾酮類在CAP中應(yīng)用,采用對(duì)典型和非典型致病菌均有效的藥物可顯著降低因CAP入院的老年患者的30天住院病死率。 左氧氟沙星治療者病死率下降最明顯。 患者可以良好耐受，因而左氧氟沙星可大劑量使用。左氧氟沙星注射液的滴注時(shí)間應(yīng)在60分鐘以上。對(duì)病重患者可以采用先靜滴，病情緩解后改口服的序貫用藥方式，可節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，增加患者依從性。,新氟喹諾酮類在CAP中應(yīng)用,改口服治療的標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽和呼吸道癥狀改善；體溫37.8至少8小時(shí)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；能充分進(jìn)食。,頭孢菌素類抗生素在CAP中應(yīng)用,用藥時(shí)間：頭孢菌素屬時(shí)間依賴性抗素， 殺菌作用主要取決于血和組織中 藥物濃度大于MIC的時(shí)間。 應(yīng)用原則：縮短用藥間隔，減少每次用 量，保持血藥濃度在60%以上時(shí) 間大于MIC。需每日用藥23次。,頭孢菌素類抗生素在CAP中應(yīng)用,序貫治療：先靜脈輸注抗生素治療 （一般23天），臨床癥狀改善或 基本穩(wěn)定后，改為口服。 后續(xù)藥物條件： （1）與靜脈抗菌藥相同或相似的抗菌譜； （2）腸道吸收好，廣泛分布于組織器官： （3）具有較高的生物利用度，血藥濃度高 于MIC； （4）價(jià)格便宜。,頭孢菌素類藥物序貫治療方案,頭孢呋辛頭孢呋辛酯（西力欣） 頭孢噻肟頭孢布烯（施復(fù)捷） 頭孢三嗪頭孢布烯（施復(fù)捷） 頭孢三嗪頭孢妥侖匹酯（美愛克） 頭孢他啶頭孢克肟（世福素）,頭孢菌素類藥物不良反應(yīng),（1）過敏反應(yīng)：發(fā)生率約0.5%10%。 （2）胃腸道反應(yīng)：發(fā)生率約3.6%10.8%。