中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識.ppt

中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識,頸內(nèi)動脈閉塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，通常認(rèn)為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞（chronic internal carotidartery occlusion，CICAO），無癥狀的CICAO卒中復(fù)發(fā)率低，有短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemicattack，TIA）或者輕型卒中者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%6%，如果存在血流動力學(xué)障礙，發(fā)生卒中的風(fēng)險可能更高，隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高，CICAO的治療更受關(guān)注，目前國內(nèi)外尚沒有對于CICAO的統(tǒng)一治療規(guī)范，因此，我們商討制定了中國專家共識，以供臨床參考。,CICAO概述,（一）流行病學(xué)特征 CICAO的臨床表現(xiàn)差異大，很多是無癥狀的，所以目前對于CICAO的真實的流行病學(xué)特征尚不清楚。一項基于美國白人的流行病學(xué)研究顯示：癥狀性ICAO的發(fā)病率約為6/10萬，因此推算美國每年可能有1500020000例因ICAO引起的缺血性事件發(fā)生。英國曼徹斯特的一項研究顯示：在1年期間連續(xù)380例腦卒中患者中有50例存在ICAO，占比13.2%；另外一項旨在研究動脈造影與腦血管癥狀的關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn)，25%的缺血性卒中存在ICAO。目前對于無癥狀的ICAO尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù)，一項研究對1433例有腦血管病危險因素、頸動脈雜音或特異、非特異神經(jīng)癥狀者進(jìn)行常規(guī)主動脈弓上血管無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)：存在ICAO者41例，占2.9，其中，有癥狀者占1.3，無癥狀性占1.6，雙側(cè)ICAO占0.28。,（二）病因 動脈粥樣硬化是CICAO最常見的病因，約占70%，常見于老年人和男性。在年輕患者中頸動脈夾層是較為常見的病因；其他少見病因包括惡性腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中、巨細(xì)胞動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射或輻射和頸動脈手術(shù)等。,（三）發(fā)病機制及臨床表現(xiàn) CICAO導(dǎo)致腦卒中的機制主要有兩方面： （1）頸內(nèi)動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3； （2）腦灌注壓降低導(dǎo)致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。 因灌注代償不同，CICAO的臨床表現(xiàn)差異較大，若代償充分可能無癥狀，而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TIA，肢體抖動型TIA是CICAO的一個少見而特征性的臨床表現(xiàn)；單側(cè)視力障礙可能是頸動脈系統(tǒng)疾病的特有癥狀；非特異性臨床表現(xiàn)有頭痛和認(rèn)知障礙，CICAO所致的頭痛往往是描述不清的慢性頭痛，可能與頸動脈慢性閉塞后側(cè)支循環(huán)建立、頸外動脈的異常搏動有關(guān)，血管性癡呆可能與CICAO所致的慢性腦缺血有關(guān)；也有報道稱暈厥可能是CICAO的少見癥狀。,（四）影像學(xué)檢查及代償評估 血管檢查主要有數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管造影（CTA）、超聲、磁共振血管造影（MRA）。DSA是診斷CICAO的金標(biāo)準(zhǔn)，對判斷閉塞血管長度、閉塞殘端形態(tài)、遠(yuǎn)端返流情況、代償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢，但其屬于有創(chuàng)操作，且花費高，臨床應(yīng)用受限。CTA的準(zhǔn)確度僅次于DSA，能夠較清晰獲得閉塞長度及一級代償?shù)那闆r，甚至對閉塞血管的走形判斷優(yōu)于DSA，臨床應(yīng)用廣泛。超聲作為頸動脈疾病的篩查工具，具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點，臨床應(yīng)用廣泛，在判斷管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、管壁結(jié)構(gòu)的完整性方面有優(yōu)勢，但超聲僅能探測到頸段近端血管，對遠(yuǎn)端及顱內(nèi)情況無法辨別；頭頸部MRA檢查時間長、需要對比劑、準(zhǔn)確度不高，臨床應(yīng)用較少，磁共振黑血成像技術(shù)分析血管壁情況可提供更多關(guān)于頸動脈顱底以上的信息。,目前用于腦組織灌注評估的主要檢查手段有正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（positronemission computed tomography，PET）、氙增強型計算機斷層掃描（XeCT）、CT灌注成像（CTperfusion imaging，CTP）及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精確測定腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、腦氧代謝率、氧攝取指數(shù)（Oxygen extraction fraction,OEF）等，通過測定腦的OEF來判斷代償情況，OEF增加可能提示灌注失代償，該方法是檢測腦血流量的金標(biāo)準(zhǔn)。XeCT是吸入無放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標(biāo)記物，其準(zhǔn)確度與PET相近，但由于放射性核素及氙氣來源和設(shè)備受限，PET及XeCT檢查目前僅在國內(nèi)少數(shù)單位開展。CTP是目前應(yīng)用較廣泛的腦血管動力學(xué)評估技術(shù)，其需要靜脈注射放射性示蹤劑，根據(jù)放射性示蹤劑稀釋原理及中心容積定律，定量測定局部腦組織的碘聚集量，計算局部腦組織的血流灌注，CTP有4個參數(shù)：CBF、CBV、平均通過時間（mean transition time，MTT）和達(dá)峰時間（time to peak，TTP），對于頸動脈或大腦中動脈閉塞的患者，由于側(cè)支循環(huán)及腦血管儲備能力的存在，血液到達(dá)及通過局部腦組織的時間延遲，可能出現(xiàn)MTT及TTP延長，由于局部流入及流出血流延遲導(dǎo)致局部CBV升高，而在腦血管代償不足及腦血管自身調(diào)節(jié)功能不足以維持正常血流時會出現(xiàn)CBF下降。由于不同測量者之間的絕對值測量存在較大差異，目前多采用與健側(cè)對比的半定量技術(shù)，其準(zhǔn)確性已得到公認(rèn)。磁共振灌注采用注射對比劑或者自旋標(biāo)記技術(shù)，其成像原理、檢測標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確度與CTP相近。激發(fā)試驗是通過CO2吸入、屏氣試驗及注射乙酰唑胺等提高血碳酸濃度，并利用經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振成像、PET、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography, SPECT）測定CBF升高程度，以反映腦血管舒張能力，是評估腦血流儲備（Cerebralvascular reserve, CVR）能力的重要手段，由于該方法檢查過程中可能誘發(fā)缺血性事件，臨床應(yīng)用較少。,推薦意見： 1. CICAO的影像診斷首選無創(chuàng)檢查。 2. 對于可能需要外科干預(yù)的CICAO，血管評估應(yīng)綜合頸動脈超聲、頭頸部CTA、DSA，懷疑遠(yuǎn)端頸動脈病變時可行磁共振斑塊分析檢查。 3. CICAO患者應(yīng)進(jìn)行腦組織灌注評估，根據(jù)醫(yī)療中心實際情況選擇CTP或MR灌注成像，有條件的單位選擇PET評估更精準(zhǔn)。,CICAO的治療,CICAO的遠(yuǎn)期卒中率是正常人的8倍，無癥狀者卒中復(fù)發(fā)率低，年卒中發(fā)生率2%。有TIA或者輕型卒中的患者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%6%，如果存在血流動力學(xué)障礙，卒中風(fēng)險是前者的兩倍。一項研究回顧了167例CICAO患者，平均隨訪39個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中患者的4年累計卒中率達(dá)33%，高于之前表現(xiàn)為TIA的8%和無癥狀者的11%。另一項研究前瞻性入組81例ICAO患者，其中有血流動力學(xué)障礙39例（低灌注組），無血流動力學(xué)障礙者42例（無低灌注組），平均隨訪31.5個月，低灌注組12例（30.8%，12/39）發(fā)生卒中，其中11例（28.2%，11/39）是同側(cè)卒中；而無低灌注組3例發(fā)生卒中（7.1%，3/42），其中2例（4.8%）是同側(cè)卒中。另一項研究回顧了20項CICAO隨訪研究結(jié)果顯示：所有卒中的年發(fā)生率為5.5%，其中同側(cè)卒中為2.1%；伴有血流動力學(xué)障礙的所有年卒中的年發(fā)生率為12.5%，其中同側(cè)卒中為9.5%，在發(fā)病頭12年的復(fù)發(fā)率最高。而表現(xiàn)為較嚴(yán)重腦缺血的患者如活動后出現(xiàn)肢體抖動的患者卒中復(fù)發(fā)率更高。僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀患者的卒中復(fù)發(fā)率較低，一項前瞻性研究顯示，對僅僅表現(xiàn)為眼部癥狀的24例ICAO患者隨訪10年，僅有1例發(fā)生缺血性卒中。因此對于有癥狀的CICAO應(yīng)進(jìn)行以藥物治療為基礎(chǔ)的卒中二級預(yù)防治療。,（一）藥物治療 抗血小板聚集治療是目前對于缺血性腦血管二級預(yù)防的基礎(chǔ)治療，研究顯示小劑量阿司匹林（75150 mg）對于小卒中或TIA發(fā)作的二級預(yù)防有效，可顯著減少心血管事件、卒中或血管性死亡的風(fēng)險，大劑量阿司匹林長期服用效果并不優(yōu)于小劑量，且可能增加出血風(fēng)險。而對于近期有癥狀（小卒中或TIA發(fā)作）的患者，阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫或氯吡格雷的效果優(yōu)于單純阿司匹林，2005年CARESS研究顯示對于近期有癥狀的頸動脈狹窄，雙抗治療可降低2、7、90d無癥狀血栓的發(fā)生率。國內(nèi)的CHANCE研究也顯示對于小卒中或TIA，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷（雙抗）治療90 d減少卒中的效果優(yōu)于單用阿司匹林，但雙抗的長期效果隨著時間延長而逐漸下降。MATCH研究結(jié)果顯示雙抗18個月后的卒中發(fā)生率與單用氯吡格雷無明顯差異，而出血風(fēng)險增加。另外，強化降脂治療可有效減少心腦血管不良事件的發(fā)生率，有研究顯示他汀類降脂治療可延緩頸動脈狹窄進(jìn)展、改善腦血管反應(yīng)性，因此對于慢性頸動脈狹窄的藥物治療是聯(lián)合抗血小板聚集、降脂、控制其他動脈粥樣硬化危險因素的綜合治療。,推薦意見： 1. 無癥狀的CICAO無需特殊治療，但應(yīng)規(guī)范控制動脈粥樣硬化危險因素。 2. 有癥狀的CICAO應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板聚集、降脂治療，同時控制動脈粥樣硬化危險因素，無禁忌證情況下建議于發(fā)病3個月內(nèi)進(jìn)行雙抗，之后長期單抗血小板聚集治療。,（二）顱內(nèi)外搭橋 對于存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的癥狀性CICAO患者，顱內(nèi)外搭橋治療可能改善腦組織血供、降低卒中復(fù)發(fā)率。但其安全性和有效性仍存在爭議。COSS研究是2002年美國組織的一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，旨在驗證對于存在嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的癥狀性CICAO的患者，顱內(nèi)外搭橋效果是否優(yōu)于最佳的單純藥物治療，該研究從2002年至2010年間共納入195例患者，其中97例被隨機接受手術(shù)治療，98例隨機入藥物組，結(jié)果顯示手術(shù)組的2年終點事件發(fā)生率與藥物組無明顯差別（21% vs 22.7%，P=0.78），而30 d內(nèi)手術(shù)組的同側(cè)卒中發(fā)生率為14.4%，藥物組僅2%，兩者差別12.4%（95% CI：4.9%19.9%），該研究得出手術(shù)治療效果不優(yōu)于單純藥物治療的結(jié)論。而隨即發(fā)表的手術(shù)組結(jié)果顯示：接受手術(shù)患者的橋血管通暢率良好（30d為98%，隨訪結(jié)束為96%），病人血流得到改善，OEF的改善減少了缺血性卒中的復(fù)發(fā)，手術(shù)組卒中的復(fù)發(fā)率明顯低于藥物組（9%vs22.7%），圍手術(shù)期同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生與病人、手術(shù)操作的因素?zé)o明顯關(guān)系。另外一項日本的顱內(nèi)外搭橋研究（JET）納入伴有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的癥狀性ICAO患者196例，按1:1隨機分入外科組和藥物組，平均隨訪15個月，結(jié)果示外科組的卒中發(fā)生率明顯低于藥物組（5.1%vs 14.3%），生存曲線顯示30 d內(nèi)外科卒中率為0，但詳細(xì)的結(jié)果至今仍未公布，因此不能從該研究得出明確的結(jié)論。,推薦意見： 1. 對于存在明顯血流動力學(xué)障礙、藥物治療無效的CICAO患者，可嘗試顱內(nèi)外搭橋治療，但效果不確切。 2. 顱內(nèi)外搭橋治療CICAO應(yīng)在有搭橋資質(zhì)的中心，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生主持手術(shù)。,（三）血管再通治療,1.病例篩選 血管再通可能恢復(fù)腦組織血供，存在血流動力學(xué)障礙的CICAO患者可能從中獲益。但再通治療往往操作困難、再通率不理想，選擇合適的病例才能使患者獲益更大。一項包含41例接受血管內(nèi)閉塞開通的CICAO患者的研究結(jié)果顯示：術(shù)前CTA上返流至床突段及以上的患者，其技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是52%、22%、91%；而返流至床突段以下患者的技術(shù)成功率、主要并發(fā)癥發(fā)生率、1年再閉塞率分別是89%、0%、0%。另一項回顧性研究顯示：返流至后交通及以上者的成功率為29%、返流至眼動脈者為33%、返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%，因此對于術(shù)前推測閉塞至床突段及以上者，其手術(shù)成功率低、風(fēng)險大、遠(yuǎn)期效果不佳，手術(shù)帶來的益處不多，手術(shù)適應(yīng)證可能需綜合其他因素決定。閉塞時間是另一個關(guān)鍵因素，既往研究顯示閉塞時間越長開通成功率越低，真正的血管閉塞時間往往難以準(zhǔn)確判斷，目前臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查推測閉塞時間，血管閉塞后隨著時間延長，血栓可能延續(xù)、血管內(nèi)血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲通過時更難找到真腔以及更容易出現(xiàn)夾層。原始閉塞點也是影響開通成功的因素，閉塞點位于頸段的成功率高于遠(yuǎn)端閉塞者?？傊?，對于CICAO患者選擇血管再通前應(yīng)進(jìn)行多方面評估。,推薦意見： （1） 有血流動力學(xué)障礙的CICAO患者可能從血管再通中獲益。 （2）CICAO血管再通術(shù)前應(yīng)進(jìn)行包括頸動脈超聲、CTA、DSA、磁共振斑塊分析等綜合評估，以預(yù)判手術(shù)成功率、圍手術(shù)期風(fēng)險、遠(yuǎn)期再閉塞率等。 （3） 閉塞遠(yuǎn)端在床突段及以上的非局限閉塞者的成功率低、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期再閉塞率高，不建議嘗試血管再通。 （4）無血流動力學(xué)障礙的CICAO不建議嘗試血管再通。 （5）閉塞段在床突段及以上的局限閉塞或床突段以下的長節(jié)段閉塞，經(jīng)評估成功率高的可嘗試血管再通治療。,2.手術(shù)方式,血管再通手術(shù)根據(jù)病變特點不同可選擇不同的治療方案。對于病變局限于頸內(nèi)動脈起始段者，單純頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是最好的選擇，對于閉塞段在巖骨段以下者，CEA聯(lián)合取栓球囊導(dǎo)管有較高的成功率及手術(shù)安全性，有項研究回顧報道了4例自起始段到巖骨段閉塞的病例，經(jīng)CEA聯(lián)合Forgaty球囊導(dǎo)管均開通成功，沒有發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。另一項研究報道了35例癥狀性的ICAO病例，僅19例（53%）成功開通，其中閉塞遠(yuǎn)端位于巖骨段及以下者開通成功率達(dá)87%，閉塞遠(yuǎn)端位于海綿竇段以上者的成功率小于29%。國內(nèi)一項研究報道了61例顱外段閉塞經(jīng)CEA、CEA聯(lián)合Forgaty球囊開通，成功率達(dá)90.2%。另一項研究對59例ICAO行CEA開通的病例進(jìn)行分析，手術(shù)成功率為74.6%，30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為5.1%?？傊珻EA治療CICAO的開通成功率、手術(shù)安全性在可接受范圍內(nèi)，適用于閉塞段較短的頸動脈下端閉塞。,血管內(nèi)治療作為治療閉塞性腦血管病變的一種新的治療手段越來越多的應(yīng)用于臨床，一項回顧性研究分析了138例CICAO患者采用血管開通治療的情況，結(jié)果示總體成功率為61.6%，其中返流至床突段者為73%、返流至海綿竇段者為80%、返流至巖骨段及以下者為93%，30d內(nèi)的卒中或死亡率為4.3%；另一項研究中得出血管開通的總體開通成功率為69%，主要并發(fā)癥為12.2%，其中返流至床突段以下者的成功率為89%、并發(fā)癥為0%、1年再閉塞率0%?？傮w來說，單純介入治療對于對床突段以下閉塞病例的開通成功率高、安全性好，而對于床突段以上的局限閉塞，介入治療可能是血管再通治療的唯一選擇。,單純CEA很難開通血栓延長至顱內(nèi)段的長節(jié)段閉塞，盡管血管內(nèi)治療為治療顱內(nèi)閉塞提供可能，但長節(jié)段閉塞血栓負(fù)荷量大，導(dǎo)絲通過較長的陳舊血栓到達(dá)顱內(nèi)段時往往操控性下降，降低了開通率，另外較長的血栓可能需要更多的支架貼覆于血管壁，增加了術(shù)中及術(shù)后發(fā)生血栓的風(fēng)險，因此對于閉塞遠(yuǎn)端在海綿竇段或更遠(yuǎn)的病例，單純血管內(nèi)治療仍存在較大限制，而聯(lián)合頸動脈切開、遠(yuǎn)端拉栓、顱內(nèi)支架成形術(shù)的雜交手術(shù)對于長節(jié)段閉塞可能是一種可行的手段。目前雜交手術(shù)治療CICAO仍處于探索階段，已報道的病例數(shù)較少，2013年一項3例的病例報道顯示3例均經(jīng)復(fù)合手術(shù)成功開通，術(shù)后灌注均得到明顯改善，6個月隨訪期內(nèi)未出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)。國內(nèi)一項CICAO回顧性研究中包含4例超過海綿竇段的長階段閉塞患者，其中3例成功。盡管現(xiàn)有的病例顯示了較理想的效果，但仍存在一些問題：（1）手術(shù)醫(yī)師技術(shù)及醫(yī)療機構(gòu)條件均受限制；（2）手術(shù)操作復(fù)雜，可能面臨介入與外科手術(shù)的雙重風(fēng)險。因此該技術(shù)的安全性和有效性仍需更多的臨床實踐進(jìn)行驗證。,推薦意見： （1） 頸內(nèi)動脈巖骨段以下的CICAO首選CEA，術(shù)中可聯(lián)合使用取栓球囊導(dǎo)管拉栓。 （2） 術(shù)前影像學(xué)評估考慮原始閉塞段在巖骨段以上的，無論閉塞長短均建議行單純介入治療。 （3） CICAO閉塞段自起始段至巖骨段以上的長節(jié)段閉塞可考慮雜交手術(shù)或單純介入。 （4） 術(shù)前評估認(rèn)為原始閉塞段在頸動脈起始段的CICAO，手術(shù)均建議安排在復(fù)合手術(shù)室。,3.圍手術(shù)期管理及隨訪管理,CICAO血管再通手術(shù)常見的并發(fā)癥有術(shù)中血栓脫落、術(shù)后高灌注出血、手術(shù)相關(guān)的低灌注梗塞等。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓可能降