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PTCA基礎(chǔ)知識,心臟的解剖位置和結(jié)構(gòu)功能,心臟在胸腔內(nèi)的位置,心臟位于膈肌上方， 它的周圍被骨骼、軟 骨以及肌肉所圍繞和 保護(hù)。,右心房,右心室,左心房,左心室,心臟結(jié)構(gòu),心臟的功能 向全身運(yùn)送血液,提供各組織器官氧氣和營養(yǎng)物質(zhì) 心房的作用 接收回流到心臟的血液 心室的作用 將血液泵到全身各組織,冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)和功能,冠狀動脈的功能 營養(yǎng)心肌 提供心臟活動所需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì),右冠狀動脈,主動脈弓,左主干,左回旋支,左前降支,冠狀動脈的分支 左冠狀動脈(LCA) 右冠狀動脈(RCA),左冠狀動脈 左主干(LM) 前降支(LAD) 回旋支(LCx）,左主干(LM),長度：2-20mm 直徑：2-6mm,左前降支 （LAD）,供應(yīng)： 左室的2/3前壁 右室的前側(cè)壁 心尖至間隔,左回旋支（LCX),供應(yīng)： 左室的后側(cè)壁 左房 竇房結(jié),右冠狀動脈 (RCA),供應(yīng): 左室的下壁 右室的前壁 右房 間隔的后方 竇房結(jié)，房室結(jié),冠心病的病因和臨床表現(xiàn),冠心病的概念:是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱,正常的冠脈,斑塊的形成,斑塊堆積 阻塞血管,心絞痛Vs心肌梗塞,Normal Coronary Arteries (RAO) 正常的冠狀動脈 （右前斜位）,冠脈造影顯示,冠脈造影顯示,LAD narrowing 左前降支狹窄,LCX narrowing 左回旋支狹窄,冠脈造影顯示,冠心病的診斷方法,病史 易患因素+典型癥狀 心電圖 平板試驗(yàn) 血化驗(yàn) 心肌酶學(xué) 超聲心動圖 室壁活動 冠脈造影- 金標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)超聲- 白金標(biāo)準(zhǔn) 其他 高速CT掃描、同位素心肌掃描,冠心病的治療,藥物治療被動治療 減少心肌耗氧硝酸酯, B阻滯劑, 鈣拮抗劑 抗凝、抗血小板阿斯匹林, 波立維, 肝素、LEMH 其他ACEI, 降脂藥 旁路手術(shù)-主動治療 體外循環(huán) 自身動脈 不停跳 微創(chuàng) 雜交 介入治療（ PCI ) -主動治療,介入治療（ PCI ),經(jīng)皮冠脈內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA) 血管內(nèi)支架術(shù)(Stenting) 斑塊旋切術(shù)(DCA) 斑塊旋磨術(shù)(ROTA) 支架內(nèi)放射照射(RADIATION) 血管內(nèi)超聲(IVUS),冠心病的治療,PTCA:球囊擴(kuò)張,PTCA:支架植入,CABG:外科搭橋,PTCA原理,擠碎斑塊 擠壓和重新排列斑塊 血管舒通,支架術(shù)原理,擠壓和封住撕裂的斑塊 修復(fù)動脈壁損傷 形成永久性支撐架 保持血管舒通,冠狀動脈造影是冠脈介入治療的基礎(chǔ),確定冠心病的治療策略 確定冠脈病變的處理策略 確定冠脈病變的處理步驟 進(jìn)行器械選擇,冠脈狹窄程度的評價(jià)方法,目測直徑法 計(jì)算機(jī)輔助定量法 （QCA） 冠脈內(nèi)超聲面積測定法,冠脈病變的形態(tài)學(xué)評價(jià),向心性狹窄 偏心性狹窄 局限性狹窄 10mm 管狀性狹窄 10-20mm 彌漫性狹窄 20mm 慢性閉塞病變：TIMI 0級，3個(gè)月，側(cè)枝血管形成,冠脈病變的形態(tài)學(xué)評價(jià),分叉處病變：分支血管直徑1.5mm 開口處病變：起始部3mm之內(nèi) 成角病變： 45嚴(yán)重成角 90 迂曲病變：中度12個(gè)，重度 3個(gè) 鈣化病變 冠脈內(nèi)血栓,冠狀動脈病變分型 (ACC/AHA 美國心臟病學(xué)院 / 美國心臟學(xué)會分型1988),A型病變：符合下述之一：局限性(長度45但20mm)，有不能保護(hù)大分支受累，近端血管嚴(yán)重迂曲，退行性改變的靜脈橋病變、嚴(yán)重成角病變，完全閉塞(3個(gè)月)。,冠脈造影評價(jià) TIMI（心肌梗死溶栓試驗(yàn)）血流分級,TIMI 0 級 無血流 TIMI 級 有血流，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床 TIMI 級 經(jīng)3個(gè)以上心動周期后可充盈 TIMI 級 在3個(gè)心動周期內(nèi)充盈遠(yuǎn)端血管床,PCI流程-術(shù)前準(zhǔn)備,藥物準(zhǔn)備 抗血小板藥 阿司匹林：100-300mg，Qd，三天 氯吡格雷：300mg，首劑/75mg，Qd，三天 抗心絞痛藥：與平時(shí)服藥相同 鎮(zhèn)靜劑：術(shù)前口服或靜脈推注,簽署知情同意書 做好藥物準(zhǔn)備 備皮 碘過敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食水 術(shù)前排空小便,PCI流程手術(shù)基本過程,連接心電圖 連接壓力監(jiān)測系統(tǒng) 消毒、鋪巾 連接三聯(lián)三通 前：壓力監(jiān)測 中：硝酸甘油10mg/100ml葡萄糖注射液 后：造影劑,1.PCI流程手術(shù)基本過程,穿刺股動脈置入動脈鞘：盡可能一針見血,2.送入導(dǎo)引導(dǎo)管建立體外與冠脈的連接,準(zhǔn)備導(dǎo)引導(dǎo)管 選擇 連接 導(dǎo)引導(dǎo)管推動過程 導(dǎo)引導(dǎo)管到位,3. 送入導(dǎo)引鋼絲,通過病變建立軌道 頂端塑形 動作 到位后退出鋼絲引導(dǎo)器,4.送入球囊導(dǎo)管：沿導(dǎo)引鋼絲到達(dá)病變處,球囊的選擇 準(zhǔn)備壓力泵：吸入5-10ml稀釋1倍的造影劑 壓力泵與球囊導(dǎo)管尾端相連，并給與負(fù)壓 擦拭導(dǎo)引鋼絲 推送球囊導(dǎo)管,5.球囊擴(kuò)張 造影顯示到達(dá)病變處 壓力6-10個(gè)大氣壓 擴(kuò)后注入硝酸甘油，造影了解血管直徑，便于選擇支架 6.球囊導(dǎo)管退出 固定鋼絲,7.支架的選擇 通過造影了解病變血管的直徑和病變長度 覆蓋病變 8.支架的送入 與壓力泵相連：注意不給負(fù)壓 擦拭導(dǎo)引鋼絲 推送支架導(dǎo)管,9.支架的定位：準(zhǔn)確 要求：覆蓋病變、考慮對相鄰血管影響 10.支架的擴(kuò)張 既要充分?jǐn)U張，又要避免壓力過高造成相鄰部位血管撕裂 一般壓力10-14大氣壓 擴(kuò)后要冒煙看遠(yuǎn)端是否有血流，再撤出球囊導(dǎo)管 2個(gè)以上體位投照觀察效果 是否充分?jǐn)U張 有無血管內(nèi)膜撕裂 遠(yuǎn)端血流情況,PCI 成功定義,血管造影成功： 殘余狹窄50% TIMI血流3級 殘余狹窄20% 理想境界,術(shù)后處理,抗血小板和抗凝治療 觀察： 生命體征平穩(wěn)（避免血壓過低） 有無心肌缺血復(fù)發(fā) 穿刺部位有無出血 有無造影劑引起的腎