電子病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范.doc

電子病歷基本規(guī)范（征求意見(jiàn)稿）第一章 總則第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)，制定本規(guī)范。第二條 本規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存、和管理。第三條 電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化的醫(yī)療信息資料，是病歷的一種記錄形式。應(yīng)用字處理軟件如Word文檔、WPS文檔等編輯、打印的病歷，不屬于本規(guī)范所稱(chēng)的電子病歷，按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）管理。第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第五條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。第六條 電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄日期，采用12小時(shí)制記錄時(shí)間。第七條 電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范要求，使用統(tǒng)一的項(xiàng)目名稱(chēng)、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第八條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用數(shù)字認(rèn)證技術(shù)識(shí)別操作人員身份，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；并確認(rèn)該數(shù)字認(rèn)證密鑰用于電子病歷時(shí)，為該操作人員專(zhuān)有且獨(dú)立控制。第九條 醫(yī)務(wù)人員采用數(shù)字認(rèn)證密鑰登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)病歷記錄并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)按照病歷記錄格式要求生成并顯示醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名。第十條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員建立的電子病歷的權(quán)利和義務(wù)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)嚴(yán)格設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。醫(yī)務(wù)人員修改時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份鑒別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依托電子病歷系統(tǒng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、身份證號(hào)、聯(lián)系電話(huà)等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)（即病案號(hào)）并確保與患者的醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置相應(yīng)功能，實(shí)現(xiàn)同一患者個(gè)人信息在病歷記錄中的自動(dòng)生成，以保證患者姓名、性別、年齡等信息不再重復(fù)錄入，為醫(yī)療工作提供方便。第十二條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十三條 嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十四條 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析功能，支持醫(yī)療費(fèi)用分類(lèi)查詢(xún)、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑應(yīng)用、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、術(shù)前平均住院日、合理用藥、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，提高醫(yī)院管理水平。第二章 實(shí)施電子病歷基本條件第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件：（一）成立電子病歷系統(tǒng)管理部門(mén)，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)。（二）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程，包括人員操作、系統(tǒng)維護(hù)和變更的管理規(guī)程，出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案等。（三）具備電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行和維護(hù)的信息技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施，確保電子病歷信息系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運(yùn)行。第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：（一）安全性。符合國(guó)家信息安全管理的要求，保護(hù)患者隱私，保障醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)安全，應(yīng)有數(shù)據(jù)備份機(jī)制，并建立災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)。（二）有效性。能自動(dòng)記錄進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的任何操作(如錄入、修改、查閱、復(fù)制、維護(hù)或監(jiān)控等)，記錄操作人員姓名、時(shí)間及內(nèi)容，并同電子病歷保存。（三）規(guī)范性。電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)范要求。第三章 電子病歷基本內(nèi)容第十七條 根據(jù)患者就診流程及臨床診療工作特點(diǎn)，電子病歷包括門(mén)（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。第十八條 門(mén)（急）診電子病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診電子病歷首頁(yè)、門(mén)（急）診病歷記錄、門(mén)診健康體檢記錄、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、門(mén)診電子處方、知情同意書(shū)、診斷證明書(shū)等。第十九條 住院電子病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、死亡病例討論記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理檢查資料、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類(lèi)知情同意書(shū)、護(hù)理記錄、住院健康體檢記錄、各類(lèi)醫(yī)學(xué)證明書(shū)等。第四章 門(mén)（急）電子病歷要求第二十條門(mén)（急）診電子病歷首頁(yè)可由患者個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)自動(dòng)生成。包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。在患者再次門(mén)診就診時(shí)，能夠更新患者信息（如婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）并留有歷史記錄。門(mén)診病歷記錄頁(yè)面楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名和病案號(hào)。第二十一條門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)等。復(fù)診病歷記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)等。第二十二條 門(mén)診健康體檢記錄應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，體檢時(shí)間，簡(jiǎn)要病史，內(nèi)科、外科、五官等系統(tǒng)體格檢查情況，化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，體檢結(jié)論及健康建議，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。第二十三條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)錄入搶救記錄。第二十四條 急診留觀記錄是指急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄。應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)記錄患者觀察期間病情變化、所采取的診療措施及效果，并注明患者去向。第二十五條 門(mén)（急）診電子處方內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、費(fèi)用分類(lèi)（醫(yī)保、自費(fèi)等）、臨床診斷，所開(kāi)藥品通用名稱(chēng)、劑型、劑量和用法等。急診、兒科、麻醉藥品、精神藥品等特殊處方，需按照有關(guān)規(guī)定設(shè)標(biāo)識(shí)區(qū)分。第二十六條門(mén)（急）診輔助檢查報(bào)告單是指患者門(mén)（急）診期間所做各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、檢查項(xiàng)目、開(kāi)單日期、檢查日期、報(bào)告日期、檢查結(jié)果等。第五章 住院電子病歷內(nèi)容要求第二十七條 住院電子病歷首頁(yè)包括患者個(gè)人信息和簡(jiǎn)要醫(yī)療信息。患者個(gè)人信息包括患者姓名、性別、身份證號(hào)、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、通訊地址、郵政編碼、聯(lián)系電話(huà)，聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人的電話(huà)，費(fèi)用類(lèi)別，病案號(hào)等。簡(jiǎn)要醫(yī)療信息內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括入院時(shí)間、入院科別、出院時(shí)間、出院科別、門(mén)（急）診診斷、入院診斷、出院診斷（主要診斷、其他診斷、并發(fā)癥、院內(nèi)感染）、ICD編碼、病理診斷、入院時(shí)情況（病情危重、急、一般）、入院后確診日期、出院情況欄（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、未愈、死亡、其他）、損傷和中毒的外部原因、過(guò)敏藥物、血型、手術(shù)及操作名稱(chēng)、手術(shù)者、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、切口等級(jí)/愈合類(lèi)別、操作編碼、搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)、病案質(zhì)量（甲、乙、丙）、質(zhì)控醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、住院費(fèi)用等。首頁(yè)由住院醫(yī)師錄入后，由主治醫(yī)師、科主任（或指定副主任以上醫(yī)師）審閱確認(rèn)后完成?；颊咴俅稳朐簳r(shí)，首頁(yè)中個(gè)人信息可由電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)生成，能更新患者信息（如年齡、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位等）和診療信息并留有歷史記錄。第二十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。既往的住院志、入院志、入院記錄統(tǒng)稱(chēng)為入院記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十九條入院記錄的內(nèi)容及錄入要求。（一）患者一般情況可由系統(tǒng)自動(dòng)生成，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者等內(nèi)容。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序記錄。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行記錄。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾、腎等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。（八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)注明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）顯示錄入入院記錄的醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名。第三十條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)錄入的記錄。其主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；其現(xiàn)病史要求首先對(duì)本次住院前歷次住院診療有關(guān)經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再記錄本次入院的現(xiàn)病史。第三十一條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以錄入24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等。第三十二條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。第三十三條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。第三十四條病程記錄的內(nèi)容及錄入要求。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師錄入的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師錄入，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員錄入但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審閱確認(rèn)。錄入日常病程記錄時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)錄入病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加的，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師錄入完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別錄入的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前錄入完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（七）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)錄入病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后及時(shí)錄入。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作者數(shù)字認(rèn)證簽名。（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)作獨(dú)立頁(yè)顯示。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。由申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可設(shè)獨(dú)立頁(yè)顯示，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)生數(shù)字認(rèn)證簽字等。（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁(yè)顯示，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名等。（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者記錄的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手記錄時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁(yè)顯示，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在手術(shù)室分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（十七）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)獨(dú)立頁(yè)顯示，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十八）術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后連續(xù)三天病程記錄是指患者術(shù)后前三天每天一次的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情變化，術(shù)后需特別觀察事項(xiàng)變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況記錄。（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔管、是否使用術(shù)后鎮(zhèn)痛措施及效果是否滿(mǎn)意等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽字等。病程記錄顯示時(shí)，每頁(yè)楣欄處應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、患者姓名和唯一標(biāo)識(shí)號(hào)。第三十五條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名等。第三十六條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫(xiě)日期。第三十七條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前九項(xiàng)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。第三十八條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第三十九條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。第四十條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第四十一條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。第四十二條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師錄入，起始、停止時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)生成。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間。下達(dá)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。醫(yī)囑分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師數(shù)字認(rèn)證簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。第四十三條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員數(shù)字認(rèn)證簽名等。第四十四條 體溫單為表格式，以護(hù)士錄入為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四十五條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士數(shù)字認(rèn)證簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第六章 電子病歷的管理第四十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立電子病歷管理部門(mén)并配備專(zhuān)職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等管理工作。第四十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。患者診療活動(dòng)過(guò)程中產(chǎn)生的非文字資料（CT、磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖，錄音，錄像等）應(yīng)納入電子病歷保存，確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第四十八條 門(mén)診電子病歷中的門(mén)（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改。 第四十九條 住院電子病歷隨患者出院經(jīng)主治醫(yī)師于患者出院48小時(shí)內(nèi)審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后不得修改。第五十條 對(duì)目前還不能電子化或必須留存紙質(zhì)文書(shū)的醫(yī)療信息資料（如植入材料條形碼，手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等需要患者或家屬簽署意見(jiàn)的醫(yī)療資料等）應(yīng)當(dāng)采取措施（如掃描、照像）使之信息數(shù)據(jù)化后納入電子病歷保存。第五十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一電子病歷版面規(guī)格（如A4大?。?、字體、格式等，保持紙質(zhì)與電子文檔格式和內(nèi)容的一致性。第五十二條 歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存，必要時(shí)可打印紙質(zhì)版本，紙質(zhì)版本中應(yīng)顯示修改痕跡并標(biāo)注修改信息。 第五十三條 電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)保存?zhèn)浞?，并定期?duì)備份數(shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)試驗(yàn)，確保電子病歷數(shù)據(jù)能及時(shí)恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí)，應(yīng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。第五十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立電子病歷信息安全保密制度，設(shè)定醫(yī)務(wù)人員和有關(guān)醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷的相應(yīng)