神經(jīng)病定位診斷ppt學(xué)習(xí)課件.pptVIP

1,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,2,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷程序,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷常要求回答以下三個(gè)問題: 1、神經(jīng)系統(tǒng)是否有??？若有病，須回答： 2、病變部位何在？即定位診斷。 3、是何原因引起？即定性診斷或稱病理、病因診斷。 首先要通過詢問病史和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，收集第一手臨 床資料，然后“去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及 里”，通過分析歸納，推斷病變部位和病因。,3,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷的難點(diǎn)和入門方法,難點(diǎn) 1、神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理功能復(fù)雜。 2、神經(jīng)癥狀和體征表現(xiàn)零碎多樣。 入門方法 臨診時(shí)可自問自答以下幾個(gè)問題： 1、有無神經(jīng)癥狀和體征？是感覺還是運(yùn)動(dòng)方面的？ 2、若為感覺障礙，分布形式如何？何種感覺損害？ 病灶何在？若為運(yùn)動(dòng)障礙，是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？ 還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型？病灶何在？ 3、感覺運(yùn)動(dòng)障礙，二者有無聯(lián)系？ 是單個(gè)還是多個(gè)病灶？,4,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病理改變形式,局限性病變 彌漫性病變 系統(tǒng)性疾病,5,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的表現(xiàn)形式,缺損癥狀:神經(jīng)組織受損后喪失其正常機(jī)能，呈現(xiàn)臨床上的機(jī)能缺失癥狀，如脊髓灰質(zhì)炎 釋放癥狀:高級神經(jīng)中樞受損后，解除了對低級中樞的抑制而出現(xiàn)的機(jī)能亢進(jìn)，表現(xiàn)為釋放癥狀，像上運(yùn)動(dòng)元損害（如內(nèi)囊病變）時(shí)，癱瘓肌肉的肌張力增高和腱反射亢進(jìn)，或基底節(jié)等病變時(shí)的不自主運(yùn)動(dòng) 刺激癥狀:神經(jīng)系統(tǒng)的局限病變或全身性疾病，可促進(jìn)神經(jīng)組織的活動(dòng)劇烈增強(qiáng)，出現(xiàn)臨床上的刺激征象，如神經(jīng)根損害時(shí)的疼痛和大腦缺氧時(shí)的驚厥發(fā)作 休克癥狀:當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性嚴(yán)重病變時(shí)，因?yàn)槌抟种飘a(chǎn)生嚴(yán)重廣泛的機(jī)能障礙，呈現(xiàn)臨床上的休克癥狀，像腦出血時(shí)的昏迷（腦休克）和急性脊髓橫貫性損害的弛緩性癱瘓（脊髓休克）。休克期過后，就逐漸出現(xiàn)臨床上最常見的機(jī)能缺失癥狀和釋放癥狀。,6,神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床定位診斷的歸納 分析方法概括如下：,神經(jīng)癥狀及體征 神經(jīng)系統(tǒng)基本功能障礙 定位診斷,性質(zhì) 程度 分布,感 覺 運(yùn) 動(dòng) 反 射 植物神經(jīng),神經(jīng)系統(tǒng) 病變部位,分析歸納,結(jié)合神經(jīng)解剖 生理知識推斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷方法,7,神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷,一、感覺障礙的定位診斷 二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷 三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷,8,一、感覺障礙的定位診斷,檢查感覺障礙需要扼要記住體表皮膚的周圍神經(jīng)分布和脊髓節(jié)段分布。,感覺皮區(qū)的特殊體表皮膚標(biāo)志是： 1、上臂外側(cè)頸5； 2、乳頭連線胸4； 3劍突胸7； 4臍胸10； 5腹股溝一胸12； 6、小腿外側(cè)腰5。,9,C7,C8,10,二、運(yùn)動(dòng)障礙的定位診斷,以臨床上最常見的癱瘓為例，通常根據(jù)癱瘓類型和分布范圍來推斷神經(jīng)受損的部位。 1、首先確定是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型還是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓。 2、要明確癱瘓分布范圍，如單癱、偏癱、截癱、四肢癱 或交叉性癱。 3、結(jié)合感覺障礙進(jìn)行分析，更有助于定位診斷。,11,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元型癱瘓鑒別表,體征,急性期神經(jīng)休克下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能被阻抑,下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能釋放,12,三、神經(jīng)系統(tǒng)不同部位損害的定位診斷,周圍神經(jīng)損害的定位診斷 脊髓損害的定位診斷 腦干損害的定位診斷 小腦損害的定位診斷 間腦損害的定位診斷 基底節(jié)錐體外系損害的定位診斷 內(nèi)囊損害的定位診斷 大腦損害的定位診斷,13,（一）、周圍神經(jīng)損害的定位診斷,1、神經(jīng)末梢 2、神經(jīng)干 3、神經(jīng)叢 4、神經(jīng)根,、解剖簡介 、周圍神經(jīng)損害的特征,14,解剖簡介,周圍神經(jīng)包括顱神經(jīng)與脊神經(jīng)。 顱神經(jīng)共12對，除、外其余10對屬周圍神經(jīng)。 脊神經(jīng)共31對，即C8、T12、L5、S5、Co1。 每一對脊神經(jīng)都有前根和后根。 前根： 起自前角細(xì)胞支配橫紋肌； 起自胸、腰（C8、T1-L2的側(cè)角細(xì)胞）為交感神經(jīng)節(jié)前纖維； 起自腦、骶（腦干內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及S2-4前角細(xì)胞） 為副交感節(jié)前纖維。 后根： 后根神經(jīng)節(jié)含第一級感覺神經(jīng)細(xì)胞。 前后根匯合后從椎間孔穿出，分成后支和前支。 胸髓前支形成肋間神經(jīng)；頸髓、腰髓和骶髓的前支匯合形成 神經(jīng)叢。由神經(jīng)叢再發(fā)出周圍神經(jīng)干或周圍神經(jīng)。 脊神經(jīng)大都是混合神經(jīng)，含運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)纖維。,15,脊神經(jīng)的形成 1、前根 2、后根 3、根神經(jīng) 4、椎間脊神經(jīng)節(jié) 5、脊神經(jīng) 6、后支 7、前支 8、白交通支 9、灰交通支 10、交感干神經(jīng)節(jié),16,周圍神經(jīng)損害的特征,周圍神經(jīng)多為混合神經(jīng)，受損時(shí)其支配區(qū)可出現(xiàn)以下癥狀： 下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)型癱瘓； 周圍型感覺障礙； 1、多發(fā)末梢神經(jīng)損害（手套或襪形） 2、神經(jīng)干損害（塊形） 3、神經(jīng)根損害（環(huán)帶形） 植物神經(jīng)功能障礙。,17,1、神經(jīng)末梢損害的特點(diǎn)：,從遠(yuǎn)端開始，呈對稱性； 感覺障礙往往呈手套、襪套型分布； 早期疼痛或發(fā)麻，后期感覺減退或消失； 運(yùn)動(dòng)障礙呈現(xiàn)不同程度的弛緩性癱瘓； 腱反射減弱或消失； 伴有受損區(qū)的植物神經(jīng)障礙。,18,2、神經(jīng)干損害的臨床表現(xiàn)：,橈神經(jīng)（C3-5) 正中神經(jīng)(C6-T1) 尺神經(jīng)(C8-T1) 坐骨神經(jīng)(L4-S3) 腓總神經(jīng)(L4-S2),腓總神經(jīng)損害,高位臂叢損害,橈神經(jīng)損害,尺神經(jīng)損害,正中神經(jīng)損害,19,（）、橈神經(jīng)高位損害時(shí)的肌肉功能障礙： (1)伸肘運(yùn)動(dòng)障礙 (肱三頭肌功能障礙） (2)腕下垂 （腕伸肌功能障礙） (3)掌指關(guān)節(jié)伸展障礙 （指總伸肌障礙） (4)拇指伸展運(yùn)動(dòng)障礙 （拇伸肌及拇長展肌）,20,（）、橈神經(jīng)在上臂中1/3損害時(shí)的肌肉功能障礙 (a)、腕下垂 (b)、掌指關(guān)節(jié)伸展障礙 (c)、拇指伸展運(yùn)動(dòng)障礙,21,（）、橈神經(jīng)在前 臂上1/3處損害時(shí)的 肌肉功能障礙： (a)伸指功能障礙 (b)拇指伸展功能障礙,22,()、橈神經(jīng)損害時(shí)的反射、 感覺障礙,（a）高位損害時(shí)肱三頭肌反射及肱橈肌反射均消失。 （b）上臂中1/3處損害時(shí)肱橈肌反射消失 。 （c）前臂上、中1/3處損害時(shí)肱三頭肌及肱橈肌反射均存在。 （d）高位損害時(shí)上肢背側(cè)感覺障礙； 前臂上1/3以下?lián)p害時(shí)僅手背、拇指和第1、2掌骨間隙的皮膚感覺障礙 。,23,()、正中神經(jīng)損害時(shí)的 肌肉功能障礙 （1）前臂不能旋前 （旋前圓肌、旋前方肌） （2）腕屈曲力減弱 （橈側(cè)屈腕?。?（3）握拳時(shí)第1、2、3指 不能屈曲 （第1、2蚓狀?。?（4）“猿掌”畸形 （5）拇指內(nèi)收夾紙障礙,24,（）、正中神經(jīng)損害時(shí)的 反射、感覺障礙 （1）無定位意義的 反射試驗(yàn) （2）、（3） 橈側(cè)三個(gè)半手指感覺消失,25,（）、尺神經(jīng)損害時(shí)的肌肉功能障礙 （a） 屈腕無力 （b）第4、5指屈曲不全 （c）指外展不能 （背側(cè)骨間?。?（d）爪形手 （e）夾紙?jiān)囼?yàn)陽性 （掌側(cè)骨間?。?26,()、尺神經(jīng)損害時(shí)的 反射、感覺障礙 （1）無定位意義的 反射試驗(yàn) （2）、（3） 手的尺側(cè)及第5指、第 4指的尺側(cè)半皮膚感覺障礙,27,（）、坐骨神經(jīng)損害時(shí)的 運(yùn)動(dòng)障礙,（1）、股后肌（腘繩?。┌c瘓, 膝關(guān)節(jié)屈曲障礙 （2）、脛前肌癱瘓，足背伸障礙 （3）、趾伸肌癱瘓，伸趾障礙 （4）、腓骨肌癱瘓，足外翻障礙 （5）、小腿三頭肌癱瘓， 踝關(guān)節(jié)跖屈障礙 （6）、趾屈肌癱瘓，屈趾障礙 （7）、脛后肌癱瘓，足內(nèi)翻障礙,28,（）、坐骨神經(jīng)損害時(shí) 的反射、感覺障礙 （1）、跟腱反射消失 （2）、大腿后側(cè)皮膚感覺障礙,29,（）腓總神經(jīng)損害時(shí)的 運(yùn)動(dòng)障礙 (1)足背伸不能（脛前肌癱瘓） (2)足趾背伸功能喪失 （趾伸肌群障礙） (3)足不能外翻（腓骨肌癱瘓） 足下垂 跨域步態(tài),30,（）腓總神經(jīng)損害時(shí)的反射、感覺障礙 （1）、無定位意義反射試驗(yàn) （2）、小腿外側(cè)面和 足背皮膚感覺障礙,31,3、神經(jīng)叢損害的臨床表現(xiàn),脊神經(jīng)的形成和臂叢的組成； 臂叢損害的臨床表現(xiàn)： 1、上臂叢麻痹； 2、下臂叢麻痹。,32,臂叢組成示意圖 初級上干 初級中干 初級下干 外 外側(cè)束 后 后側(cè)束 內(nèi) 內(nèi)側(cè)束 1 肌皮神經(jīng) 2 腋神經(jīng) 橈神經(jīng) 4 正中神經(jīng) 5 尺神經(jīng) 6 臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 7 前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),33,上臂叢麻痹特點(diǎn):,損害部位: C5-6神經(jīng)根及臂叢上干。 受累肌肉：三角肌、肱二頭肌、肱橈肌。 臨床癥狀： 上肢懸掛在身體一側(cè)，處于內(nèi)收內(nèi)旋位置； 上臂不能外展或外旋； 前臂伸直和旋前，不能屈曲或旋后； 肱二頭肌肌腱反射消失； 可無感覺障礙，或上肢有部分感覺缺失。,34,下臂叢麻痹特點(diǎn)：,損害部位： C8-T1神經(jīng)根和臂叢中下干。 受累肌肉：尺神經(jīng)及部分正中神經(jīng)支配的肌肉。 臨床癥狀： 腕及手指不能屈曲, 屈腕障礙； 手部諸小肌無力； 爪形手； 上臂、前臂和手內(nèi)側(cè)感覺減退； 可有水腫、營養(yǎng)障礙及霍納綜合征。,35,4、神經(jīng)根損害的臨床特點(diǎn)：,受損后癥狀和體征按節(jié)段型運(yùn)動(dòng)與感覺。 障礙、根痛。 (神經(jīng)根損害后的臨床表現(xiàn)在脊髓定位時(shí)介紹。),36,（二）、脊髓損害的定位診斷,、解剖簡介 、脊髓損害的特征 1、橫向定位 灰 質(zhì) 傳導(dǎo)束 2、縱向定位 高頸段 頸膨大 腰膨大 圓 錐 馬 尾,37,脊髓 解剖簡介,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),38,1、位于椎管內(nèi),上端平枕骨大孔,下端平齊第一 腰椎下緣呈倒置園錐而終,圓錐以下為終絲。 2、全長粗細(xì)不一, 頸髓橫經(jīng)最寬。 頸膨大(C3-T2脊髓節(jié)，最大周經(jīng)C6脊髓節(jié))； 腰膨大(L1-S3脊髓節(jié)，約與十十二胸椎平齊)。 3、脊髓節(jié)段: 所謂脊髓節(jié)是指每一對脊神經(jīng)根 (前根,后根)的小根附著區(qū)。脊髓與每對脊神經(jīng) 小根相連, 其數(shù)目基本上和椎骨數(shù)目一致。 即: C8 T12 L5 S5 Co1 4、馬尾: 脊髓節(jié)連同與之相對應(yīng)的脊神經(jīng)小根 愈向下方距離愈大, L2 以下的脊神經(jīng)小根 幾乎全在椎管內(nèi),且圍繞終絲,形成馬尾。 5、脊髓膜: 硬脊膜 蛛網(wǎng)膜 軟脊膜 硬膜下腔 含少量漿液 蛛網(wǎng)膜下腔 CFS,脊髓外部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：,39,脊髓由位于內(nèi)部的灰質(zhì)和位于外部的白質(zhì)構(gòu)成（以頸髓節(jié)段為例）。,脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：,皮質(zhì)脊髓側(cè)束,后索,側(cè)索,前索,40,41,42,脊髓損害的特征,橫的定位： 1、灰質(zhì) 后根： 受損節(jié)段內(nèi)各種感覺減退或消失, 可有放射性疼痛； 單一神經(jīng)根損害可無感覺障礙，但可有神經(jīng)根痛； 后根神經(jīng)炎可有帶狀皰疹。 后角： 受損節(jié)段痛、溫覺減退或消失； 觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）； 可有疼痛。 灰質(zhì)前連合： 兩側(cè)對稱性節(jié)段性痛、溫覺減退或消失； 觸覺及深感覺保留（分離性感覺障礙）。 前根和前角：受損后所支配的肌肉出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。 側(cè)角（交感神經(jīng)低級中樞）： 損害后出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙， 引起血 管舒縮、發(fā)汗、立毛反射障礙以及皮膚指甲營養(yǎng)改變等。,43,2、傳導(dǎo)束 后索：損害平面以下同側(cè)深感覺障礙，并有感覺性共濟(jì)失調(diào)。 脊髓丘腦束：一側(cè)受損引起損害平面以下對側(cè)痛、溫覺障礙。 錐體束：引起損害水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。 脊髓半切損害（Brown-Sequard綜合征)： 1、病灶同側(cè)損害水平以下深感覺障礙； 2、同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、同側(cè)植物神經(jīng)功能障礙（早期皮膚潮紅，后期紫紺發(fā)冷）； 4、對側(cè)痛溫覺障礙而觸覺保留。 脊髓橫貫性損害： 1、損害平面以下各種感覺缺失， 2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓， 3、植物神經(jīng)機(jī)能障礙； 4、損害水平可有感覺減退，其上方可有狹窄的過敏帶。,44,痛溫覺障礙,后索,病灶,深感覺喪失,癱瘓,錐體束,脊髓丘腦側(cè)束,脊髓半切綜合征,45,脊髓半切損害 （Brown-Sequard綜合征) 病灶同側(cè)損害水平以下： 1、深感覺障礙； 2、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、植物神經(jīng)功能障礙； （早期皮膚潮紅， 后期紫紺發(fā)冷） 病灶對側(cè)損害水平以下： 痛溫覺障礙而觸覺保留。,46,縱向定位,1、高頸段： 1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、損害水平以下全部感覺障礙，大小便功能障礙； 3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）； 4、頸枕部疼痛，屈頸時(shí)出現(xiàn)觸電感。 5、累及副神經(jīng)時(shí)則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮； 6、累及延髓疑核時(shí)可出現(xiàn)真性球麻痹等。 2、頸膨大： 1、兩上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、兩下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 3、損害水平以下各種感覺缺失，大小便障礙； 4、常伴有霍納綜合征（C8-T1側(cè)角細(xì)胞損害）； 5、可伴有上肢放射性神經(jīng)根疼痛。,（C1-4）,(C5-T2),47,3、腰膨大： 1、兩下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓； 2、下肢及會(huì)陰部各種感覺減退或缺失，大小便障礙； 3、累及L1-3時(shí)出現(xiàn)下背痛并放射至大腿前內(nèi)側(cè)； 4、累及L5-S1時(shí)產(chǎn)生類似坐骨神經(jīng)痛的癥狀； 5、損害L2-3時(shí)膝反射消失而跟腱反射增高； 而損害L5-S1時(shí)跟腱反射消失。 4、圓錐： 1、馬鞍區(qū)（肛門生殖器周圍）感覺缺失； 2、肛門及跟腱反射消失； 3、早期無張力性膀胱，后期呈反射性膀胱。 4、兩下肢無明顯運(yùn)動(dòng)障礙；神經(jīng)根痛少見。 5、馬尾： 1、癥狀與圓錐損害相似； 2、早期在會(huì)陰、膀胱及骶部常有劇烈的神經(jīng)