住院病歷書(shū)寫(xiě)格式及要求.doc

住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與格式及要求第一節(jié) 住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明的，仍按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁(yè)的通知(國(guó)中醫(yī)藥發(fā)20016號(hào))執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒(méi)有可填寫(xiě)內(nèi)容的，填寫(xiě)“-”。如：聯(lián)系人沒(méi)有電話，在電話處填寫(xiě)“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前中醫(yī)診斷按照中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼（GB/T156571995）編碼執(zhí)行，西醫(yī)診斷按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行業(yè)管理部門(mén)結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類(lèi)別增加具體項(xiàng)目。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱(chēng)填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。1530（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿(mǎn)1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱(chēng)得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱(chēng)得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱(chēng)，如：職員。（十二）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶(hù)口地址：指患者戶(hù)籍登記所在地址，按戶(hù)口所在地填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址；郵編應(yīng)具體填寫(xiě)不能劃。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）治療類(lèi)別：指對(duì)該患者采用何種類(lèi)別醫(yī)學(xué)方法治療。1中醫(yī):是指針對(duì)病人的主病主證，主要以中藥（或民族藥）各種劑型、各種途徑進(jìn)行治療和/或以中醫(yī)（或民族醫(yī)）非藥物療法進(jìn)行治療的方法。（注：選中醫(yī)治療時(shí)，需明確是采用中醫(yī)（1.1）或民族醫(yī)（1.2），不能填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字1）。2中西醫(yī)：是指針對(duì)主要疾病和主要癥狀體征，結(jié)合運(yùn)用中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的技術(shù)方法，以及在中西醫(yī)結(jié)合研究中不斷創(chuàng)造的中西醫(yī)結(jié)合理論方法所進(jìn)行的治療。（十九）轉(zhuǎn)科科別：如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。無(wú)轉(zhuǎn)科則劃“”.（二十）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十一）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診中醫(yī)病證診斷、西醫(yī)診斷。（二十二）臨床路徑：應(yīng)當(dāng)根據(jù)對(duì)患者選擇的臨床路徑實(shí)際情況在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（二十三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑：醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要經(jīng)批準(zhǔn)而配制、自用的固定的中藥處方制劑。包括本院注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑。（二十四）中醫(yī)診療設(shè)備：中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)診療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。具體品種可以參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)診療設(shè)備評(píng)估選型推薦品目。（二十五）中醫(yī)診療技術(shù)：中醫(yī)診療技術(shù)是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的，以簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)為特點(diǎn)的，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的臨床實(shí)用技術(shù)。（二十六）辨證施護(hù)：指根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類(lèi)）疾病、癥狀（體征）在臨床護(hù)理中的突出問(wèn)題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。（二十七）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終中醫(yī)主要病證診斷、西醫(yī)診斷。1主?。褐富颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。2主證：指患者所患主病的主要證候。3主要診斷：指患者住院過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的西醫(yī)疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4其他診斷：除主要診斷外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥及醫(yī)院感染名稱(chēng)（診斷）。（二十八）入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。（二十九）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（三十）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。外院檢查的病檢結(jié)果也應(yīng)填寫(xiě)，連續(xù)多次的放、化療患者病歷，第一次住院病歷時(shí)填寫(xiě)，以后再入院可不填寫(xiě)。病理號(hào)：填寫(xiě)本院病理標(biāo)本編號(hào)，外院檢查結(jié)果號(hào)不填寫(xiě)。如沒(méi)有病理診斷可用均用“”表示。（三十一）藥物過(guò)敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。印刷制成的病案首頁(yè)，應(yīng)用紅色字體突顯藥物過(guò)敏四字；電子病歷中機(jī)打印制成的病案首頁(yè)，應(yīng)用加粗字體突顯藥物過(guò)敏。如沒(méi)有藥物過(guò)敏可用“”表示。（三十二）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（三十三）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（三十四）簽名。1醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2責(zé)任護(hù)士：指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。（三十五）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十六）手術(shù)級(jí)別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十七）手術(shù)及操作名稱(chēng)：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱(chēng)。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱(chēng)。（三十八）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類(lèi)切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定10類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 （三十九）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（四十）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)。3醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱(chēng)。4非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。（四十一）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。無(wú)此計(jì)劃則填“1”，“目的”欄劃.（四十二）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。無(wú)均劃.（四十三）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)（省醫(yī)保、市醫(yī)保、高新區(qū)醫(yī)保、離休干部醫(yī)保、城鎮(zhèn)呢過(guò)居民醫(yī)保、新農(nóng)合）應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”（出院三個(gè)工作日到醫(yī)保辦索?。Ｗ≡嘿M(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類(lèi)型：1綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)等費(fèi)用。中醫(yī)辨證論治費(fèi)參照全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范新增和修訂項(xiàng)目（2007年）執(zhí)行。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2診斷類(lèi)：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振、B超、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3治療類(lèi)：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4康復(fù)類(lèi)：對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5中醫(yī)類(lèi)（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）：利用中醫(yī)或民族醫(yī)技術(shù)和方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6西藥類(lèi)：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7中藥類(lèi)：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“中成藥費(fèi)”中。（3）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括中藥飲片和中藥配方顆粒。8血液和血液制品類(lèi)：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9耗材類(lèi)：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)?！霸\斷類(lèi)”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10其他類(lèi)：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類(lèi)的費(fèi)用總和。附件1 住院病案首頁(yè)項(xiàng)目修訂說(shuō)明一、“醫(yī)院”名稱(chēng)修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱(chēng)，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來(lái)源等信息。四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷）“疾病編碼”。七、增加了門(mén)（急）診診斷(西醫(yī)診斷)“疾病編碼”。八、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。九、增加了“實(shí)施臨床路徑”。十、增加了“使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑”。十一、增加了“使用中醫(yī)診療設(shè)備”。十二、增加了“使用中醫(yī)診療技術(shù)”。十三、增加了“辨證施護(hù)”。十四、調(diào)整“出院診斷”表格，將出院診斷分為“中醫(yī)出院診斷”和“西醫(yī)出院診斷”兩列填寫(xiě)；充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫(xiě)空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。十五、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十六、刪除了“醫(yī)院感染名稱(chēng)”。十七、增加了“病理診斷”的填寫(xiě)空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十八、“藥物過(guò)敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。十九、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。二十、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。二十一、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫(xiě)內(nèi)容進(jìn)行修改。二十二、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。二十三、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。二十四、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。二十五、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十六、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十七、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。二十八、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十九、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。 延安市吳起縣中醫(yī)院 （組織機(jī)構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費(fèi)方式： 中 醫(yī) 住 院 病 案 首 頁(yè) 健康卡號(hào)： 第 次住院 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國(guó)籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 省（區(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號(hào) 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 電話 郵編 戶(hù)口地址 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門(mén)診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他 治療類(lèi)別 1.中醫(yī)（ 1.1 中醫(yī) 1.2民族醫(yī)） 2.中西醫(yī) 3.西醫(yī)入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 出院科別 病房 實(shí)際住院 天門(mén)（急）診診斷（中醫(yī)診斷） 疾病編碼 門(mén)（急）診診斷（西醫(yī)診斷） 疾病編碼 實(shí)施臨床路徑： 1. 中醫(yī) 2. 西醫(yī) 3 否 使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療設(shè)備： 1.是 2. 否 使用中醫(yī)診療技術(shù)： 1. 是 2. 否 辨證施護(hù)： 1.是 2. 否出院中醫(yī)診斷疾病編碼入院病情出院西醫(yī)診斷疾病編碼入院病情主病主要診斷主證其他診斷其他診斷入院病情：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明； 4.無(wú) 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號(hào) 藥物過(guò)敏 1.無(wú) 2.有，過(guò)敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責(zé)任護(hù)士 進(jìn)修醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士 質(zhì)控日期 年 月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級(jí)別手術(shù)及操作名稱(chēng)手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級(jí)麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃 1.無(wú) 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： 入院前 天 小時(shí) 分鐘 入院后 天 小時(shí) 分鐘住院費(fèi)用（元）：總費(fèi)用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)： （中醫(yī)辨證論治費(fèi)： 中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)： ）（2）一般治療操作費(fèi)： （3）護(hù)理費(fèi)： （4）其他費(fèi)用： 2.診斷類(lèi)：（5）病理診斷費(fèi)： （6）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)： （7）影像學(xué)診斷費(fèi)： （8）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)： 3.治療類(lèi)：（9）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)： （臨床物理治療費(fèi)： ）（10）手術(shù)治療費(fèi)： （麻醉費(fèi)： 手術(shù)費(fèi)： ） 4.康復(fù)類(lèi)：（11）康復(fù)費(fèi)： 5.中醫(yī)類(lèi)（中醫(yī)和民族醫(yī)醫(yī)療服務(wù)）（12）中醫(yī)診斷： （13）中醫(yī)治療 （中醫(yī)外治: 中醫(yī)骨傷: 針刺與灸法: 中醫(yī)推拿治療: 中醫(yī)肛腸治療: 中醫(yī)特殊治療： ）（14）中醫(yī)其他: （中藥特殊調(diào)配加工 ： 辨證施膳： ）6.西藥類(lèi)：（15）西藥費(fèi)： （抗菌藥物費(fèi)用： ）7.中藥類(lèi)：（16）中成藥費(fèi)： （醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)： ）（17）中草藥費(fèi)： 8.血液和血液制品類(lèi)：（18）血費(fèi)： （19）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)： （20）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)： （21）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)： （22）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)： 9.耗材類(lèi)：（23）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （24）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： （25）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)： 10.其他類(lèi)：（26）其他費(fèi)： 說(shuō)明：（一）醫(yī)療付費(fèi)方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)“住院費(fèi)用”。第二節(jié) 入院記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求入院記錄由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。一、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：包括患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史、家族史、望聞切診、體格檢查（專(zhuān)科情況）、輔助檢查、診斷（初步診斷、入院診斷、修正診斷）和書(shū)寫(xiě)病歷醫(yī)師簽字。二、書(shū)寫(xiě)要求1一般項(xiàng)目：共14項(xiàng)，分6行書(shū)寫(xiě)；姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期（年、月、日、時(shí)）、病史陳述者、可靠程度、發(fā)病節(jié)氣等。不允許有空項(xiàng)、漏項(xiàng)及誤填。2主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。3現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)，并結(jié)合中醫(yī)問(wèn)診要求，記錄目前情況。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等。5個(gè)人史記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。6.月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。8.望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。9體格檢查應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（包括中醫(yī)四診的神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等），皮膚黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾、腎等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。10專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況,關(guān)節(jié)脊柱查體記錄規(guī)范力求量化。11輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。12初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。 入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫(xiě)在初步診斷的下方，簽名并注明日期。若入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書(shū)寫(xiě)入院診斷。 修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)修正診斷。修正診斷寫(xiě)在入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。 13、由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但帶教醫(yī)師應(yīng)及時(shí)閱改并簽名。 14、書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。三、入院記錄格式及書(shū)寫(xiě)要求 入院記錄姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址工作單位入院時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分記錄時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過(guò)1周400字以上；不夠400字者為乙級(jí)病歷。既往史：患者過(guò)去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過(guò)敏史等。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項(xiàng)目及結(jié)果）。專(zhuān)科情況專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。輔助檢查 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時(shí)間：修正診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：病名 證型神經(jīng)內(nèi)科入院記錄(模板)姓 名性別：年齡： 歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址工作單位入院時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分記錄時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 病史陳述者可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）現(xiàn)病史：（1）首發(fā)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、起病緩急、癥狀加重或減輕的因素、治療情況和病程的長(zhǎng)短等。（2）頭痛：可能的原因、部位、性質(zhì)、時(shí)間、規(guī)律、程度、伴發(fā)癥狀，頭痛加劇或減輕的因素等。（3）疼痛：部位、性質(zhì)、規(guī)律、擴(kuò)散，引起發(fā)作加劇的原因，對(duì)各種治療的結(jié)果。（4）麻木：性質(zhì)、分布、傳播、發(fā)展過(guò)程。（5）抽搐：初發(fā)年齡、有無(wú)先兆、抽搐情況、伴發(fā)癥狀、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作后癥狀、發(fā)作的規(guī)律、過(guò)去治療情況，間歇期有無(wú)其他癥狀。（6）癱瘓：起病緩急、部位、功能障礙程度、伴發(fā)癥狀。（7）視力障礙：有無(wú)復(fù)視、視力減退等。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史：既往一般健康狀況，有無(wú)腦炎、腦膜炎、慢性支氣管炎、外傷、中毒、寄生蟲(chóng)病、心血管病、代謝及內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過(guò)敏史。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病,要突出遺傳史，對(duì)各種遺傳性疾病均應(yīng)詳細(xì)記錄。 望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)(心肺查體要求四診)，腹部 (肝、脾等)，直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項(xiàng)目及結(jié)果）,應(yīng)注意有無(wú)動(dòng)脈異常搏動(dòng)（顳動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈）及血管（如頸部血管）雜音。 神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科檢查1.一般情況：意識(shí)清晰，情感淡漠；精神狀態(tài)，對(duì)人物、地點(diǎn)、時(shí)間等是否有良好的定向力、記憶力、注意力、判斷力及普通常識(shí)等；語(yǔ)言是否清晰、流利、有無(wú)失語(yǔ)。2.頭顱：有無(wú)大小、形態(tài)異常，有無(wú)局部突出、壓痛等。3.顱神經(jīng)（左右對(duì)比）：（1）嗅神經(jīng)：正常、遲鈍、消失、過(guò)敏。（2）視神經(jīng)：視力、視野、眼底。（3）動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)：有無(wú)眼瞼下垂、眼球位置、瞳孔、對(duì)光反射和調(diào)節(jié)反射、眼球震顫、復(fù)視等。（4）三叉神經(jīng)：感覺(jué)正常、異常；角膜反射等。（5）面神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)，眼裂，口角低垂，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)否，有無(wú)面抽搐。（6）聽(tīng)神經(jīng)：聽(tīng)力、音叉檢查，有無(wú)眩暈、眼球震顫，必要時(shí)做前庭功能檢查。（7）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)：發(fā)音、軟腭及懸雍垂，咽反射、舌后三分之一的一般感覺(jué)。舌咽運(yùn)動(dòng)。（8）副神經(jīng)：聳肩、轉(zhuǎn)頸。（9）舌下神經(jīng)：舌在口內(nèi)的位置、伸舌偏向、舌肌震顫、舌肌萎縮。4.運(yùn)動(dòng)： 肌萎縮部位、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌力、肌張力。不自主運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型、部位。共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。步態(tài)。5.感覺(jué)：（1）淺感覺(jué)：正常、減退、消失、過(guò)敏及其部位。（2）深感覺(jué)：音叉震動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)。（3）復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體感、形體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)。6.反射:（1）淺反射：腹壁反射、提睪反射、肛門(mén)反射。（2）深反射：肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、橈骨膜反射、尺骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及陣攣。（3）病理反射：Hoffmann征，Rossolimo征，Babinski征，Chaddock征，Oppenheheim征，Gordon征。陽(yáng)性以（+）表示，陰性以（-）表示，并注明左右。7.腦膜刺激征：有無(wú)頸部抵抗，克尼格征（Kernig），布魯辛斯征（Brudzinski）。8.自主神經(jīng)系統(tǒng)檢查:皮膚顏色、溫度、有無(wú)脫屑，指甲有無(wú)變形，皮膚花紋，出汗情況，有無(wú)大小便失禁。7植物神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚顏色、溫度、有無(wú)脫屑，指甲有無(wú)變形，皮膚花紋，出汗情況，有無(wú)大小便失禁。輔助檢查 檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 檢查醫(yī)院 初步診斷： 西醫(yī)診斷：1、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽）入院診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：1、病名 證型 2、病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時(shí)間：修正診斷：西醫(yī)診斷：1、病名 2、病名中醫(yī)診斷：病名 證型 醫(yī)師簽名：YYY yyy（手簽） 時(shí)間：第三節(jié) 24小時(shí)內(nèi)入出院（死亡）記錄格式及要求一、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。在病人出院后24h內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年