臨床醫(yī)學(xué)科研方法(本科生)

臨 床 試 驗(yàn) 設(shè) 計(jì),臨床試驗(yàn)研究是直接以患者和可能成為患者的人群作為主要研究對(duì)象，以疾病的病因、診斷、治療和預(yù)后等臨床現(xiàn)象為主要研究?jī)?nèi)容，以提高臨床醫(yī)療水平，保護(hù)人民健康為最終目的，通過(guò)臨床醫(yī)療活動(dòng)來(lái)進(jìn)行的一個(gè)醫(yī)學(xué)研究范疇。,臨床試驗(yàn)研究在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中始終處于中心地位，不僅臨床醫(yī)學(xué)的自身發(fā)展與水平的提高需要臨床醫(yī)學(xué)研究才得以實(shí)現(xiàn)，而且諸如基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等許多研究課題的提出和成果的證實(shí)與應(yīng)用，都離不開(kāi)臨床醫(yī)學(xué)研究。,臨床試驗(yàn)研究的基本特點(diǎn),一、研究對(duì)象的特殊性：人的生物性和社會(huì)性 二、研究實(shí)施的道德性：以患者的利益為最高準(zhǔn)則 三、研究方法的雙向性：前瞻性和回顧性研究 四、研究設(shè)計(jì)的對(duì)照性：一般也要設(shè)置對(duì)照,五、研究過(guò)程的誤差性：患者的年齡、性別、文化程度、嗜好、性格、經(jīng)濟(jì)條件、家族疾病遺傳史等 六、研究人員和對(duì)象的依從性：研究人員執(zhí)行研究計(jì)劃達(dá)到研究設(shè)計(jì)的程度；患者對(duì)給予他們的研究措施的接受程度或?qū)ρ芯抗ぷ鞯暮献鞒潭?七、研究措施的標(biāo)準(zhǔn)性：規(guī)定在實(shí)施過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化處理措施,試驗(yàn)性研究,臨床試驗(yàn)是臨床醫(yī)學(xué)研究中檢驗(yàn)因果假說(shuō)最強(qiáng)有力的方法。試驗(yàn)性研究一方面對(duì)研究對(duì)象給予一定的醫(yī)療干預(yù)，同時(shí)又可通過(guò)隨機(jī)化方法將研究對(duì)象隨機(jī)分配至“研究組”和“對(duì)照組”，從而克服了觀察性研究中無(wú)法克服的選擇性偏差等問(wèn)題。根據(jù)設(shè)計(jì)方案的不同，可分為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、自身前后對(duì)照試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)、歷史性對(duì)照研究、無(wú)對(duì)照試驗(yàn)、序貫試驗(yàn)等類(lèi)型。,臨床醫(yī)學(xué)研究的設(shè)計(jì),一、概念 研究計(jì)劃是指與研究工作有關(guān)的一切事宜的安排，主要通過(guò)課題計(jì)劃書(shū)或課題申請(qǐng)報(bào)告的形式反映出來(lái)。,二、研究設(shè)計(jì),研究設(shè)計(jì)是研究工作的具體實(shí)施方案，是研究計(jì)劃的重要組成部分，但詳盡的研究設(shè)計(jì)方案較課題計(jì)劃書(shū)中所反映的更為全面、具體和完善。要注意以下幾點(diǎn)：,（一）臨床醫(yī)學(xué)研究基本原則,1. 數(shù)理學(xué)原則：即對(duì)照、隨機(jī)化和重復(fù)，它們是進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷和分析的前提。,(1) 對(duì)照：無(wú)處理對(duì)照（正常對(duì)照、非正常對(duì)照、自身前后對(duì)照、空白對(duì)照、同時(shí)自身對(duì)照、同胎機(jī)體對(duì)照）；有處理對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照又稱已知因素對(duì)照或陽(yáng)性對(duì)照、同一處理但強(qiáng)度不同或方法不同的對(duì)照、復(fù)合對(duì)照、相互對(duì)照、交叉對(duì)照、自身對(duì)照、替除對(duì)照）；不完善對(duì)照（歷史對(duì)照、重疊對(duì)照或多余對(duì)照、對(duì)照不足、對(duì)照不對(duì)題）（后三種對(duì)照是不能說(shuō)明任何問(wèn)題的要盡力避免應(yīng)用）；潛在對(duì)照。,(2) 隨機(jī)化：在醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)的全過(guò)程中，如樣本的抽取、研究對(duì)象的分組和處理順序等均要嚴(yán)格地按照機(jī)遇進(jìn)行，真正做到樣本的獲得、研究對(duì)象入組、處理順序等要機(jī)會(huì)均等。,(3) 重復(fù)：是消除臨床醫(yī)學(xué)研究中非研究因素影響的又一重要手段。重復(fù)程度表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少。,2. 新醫(yī)學(xué)模式原則,臨床醫(yī)學(xué)研究必須適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式到生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。因?yàn)橹挥羞m應(yīng)這種醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)研究才能真正反映現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向；才能真正認(rèn)識(shí)甚至重新認(rèn)識(shí)疾病及其規(guī)律；才能找出更合理、更有效的防病、治病措施；才能在臨床實(shí)踐和研究中，使醫(yī)患關(guān)系處于最佳狀態(tài)，使患者達(dá)到最佳的依從狀態(tài)?？梢詮囊韵聨讉€(gè)方面去應(yīng)用新醫(yī)學(xué)模式：,發(fā)病機(jī)制研究方面：不僅要研究?jī)?nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的理化病理機(jī)制的有關(guān)問(wèn)題，還要研究局部到整體或微觀低層次到宏觀整體系統(tǒng)的心身非平衡穩(wěn)態(tài)及其整合機(jī)制，更要研究人體生命與自然生態(tài)、社會(huì)生態(tài)環(huán)境的適應(yīng)穩(wěn)態(tài)機(jī)制。即不僅要注意線性因果關(guān)系的研究，更要注意立體網(wǎng)絡(luò)非線性因果關(guān)系的研究。,臨床診斷研究方面：不僅要對(duì)生物學(xué)變量及其可測(cè)量值的“偏離正?！边M(jìn)行實(shí)驗(yàn)檢查，還要對(duì)社會(huì)心理變量及其“適應(yīng)不良”進(jìn)行心理測(cè)驗(yàn)，更要對(duì)生物學(xué)變量與社會(huì)心理變量之間的內(nèi)在聯(lián)系，“適應(yīng)不良”對(duì)“偏離正?！钡木薮笥绊?，以及兩者整合指標(biāo)進(jìn)行綜合檢查，從而明確病理的生物學(xué)形式和社會(huì)心理內(nèi)容。,臨床防治研究方面：我們不僅要調(diào)整內(nèi)環(huán)境的理化動(dòng)態(tài)平衡或?qū)ε计胶?，還要調(diào)節(jié)心理與生理的整體系統(tǒng)的心身穩(wěn)態(tài)，更要調(diào)整人與自然、與社會(huì)環(huán)境的適應(yīng)穩(wěn)態(tài)，以便進(jìn)行心理變異和身體病變的綜合治療，使病人在精神上、身體上、社會(huì)上全面康復(fù)而處時(shí)空上的整體完好狀態(tài)。,3. 盲法原則,在臨床醫(yī)學(xué)研究中，使研究對(duì)象不知道自己接受的是什么處理（或分組），和/或使直接實(shí)施的研究人員也不知道研究對(duì)象所接受的處理是什么，甚至連設(shè)計(jì)者、監(jiān)督或分析人員均不知道，這就是“盲”法?？蓪⒚しǚ譃閱蚊ぃ▋H研究對(duì)象不知道接受的處理因素是什么而研究人員則知道）、雙盲（研究對(duì)象和研究人員均不知道每個(gè)研究對(duì)象誰(shuí)分在研究組或者對(duì)照組，誰(shuí)加以處理或不加以處理）和三盲（研究對(duì)象、研究人員和結(jié)果分析人員均不知道研究對(duì)象的分組和處理情況）。,4. 倫理學(xué)原則,醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是一種職業(yè)道德的理論和規(guī)范，是一般倫理學(xué)原理在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的具體運(yùn)用，是運(yùn)用一般倫理學(xué)的道德準(zhǔn)則來(lái)解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中人們相互間、醫(yī)學(xué)衛(wèi)生工作與社會(huì)相互之間關(guān)系而形成的一門(mén)科學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)從醫(yī)學(xué)科學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等不同角度出發(fā)，闡述醫(yī)務(wù)人員與病人、醫(yī)務(wù)人員之間、醫(yī)學(xué)部門(mén)與社會(huì)之間在各種不同情況下的最佳關(guān)系和具體準(zhǔn)則，為病人提供最理想的服務(wù)，以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究的最高宗旨。,臨床試驗(yàn)的倫理性是指受試者權(quán)益保障： GCP國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局頒布依據(jù) 研究機(jī)構(gòu)合法、研究人員資格合法、倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、知情同意、,（二）臨床醫(yī)學(xué)研究設(shè)計(jì)的三要素,1. 研究因素：是外界（人為的或自然的）施加于研究對(duì)象的影響因素，如生物、化學(xué)、物理、社會(huì)心理和年齡性別因素等等。,(1) 研究因素的性質(zhì)：自然存在的（也稱暴露因素或簡(jiǎn)稱暴露，如臨床描述性和觀察性研究中的因素），還是臨床試驗(yàn)中由臨床醫(yī)生所給予患者的各種干預(yù)因素（也稱人為因素或處理因素）。,(2) 研究因素的強(qiáng)度：任何性質(zhì)的因素均有一個(gè)量的問(wèn)題即因素的強(qiáng)度。設(shè)計(jì)時(shí)，必須考慮所使用的研究因素的次數(shù)，每次的劑量和總量，這些都是自外界施加于研究對(duì)象身上的因素，即使是以研究對(duì)象本身所具有的某些特征作為研究因素，也有一個(gè)類(lèi)似強(qiáng)度的問(wèn)題，如年齡的大小、病情的輕重等。顯然，研究因素的使用強(qiáng)度應(yīng)適宜，過(guò)大則易傷害對(duì)象或?qū)嶋H上無(wú)法使用，過(guò)小則難以觀察到應(yīng)出現(xiàn)的效應(yīng)。,(3) 研究因素實(shí)施方法的標(biāo)準(zhǔn)化和具體化：經(jīng)過(guò)閱讀文獻(xiàn)和預(yù)備試驗(yàn)，找出使用研究因素的最適強(qiáng)度，在正式研究中要加以貫徹，不允許輕易更動(dòng)，這樣就能在整個(gè)研究過(guò)程中，使研究因素的條件始終一致，所獲得的資料具有可比性，有利于分析研究因素與效應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)，這就是標(biāo)準(zhǔn)化。此外，在設(shè)計(jì)中應(yīng)將研究因素的使用方法規(guī)定得具體、細(xì)致。,2. 研究對(duì)象：正常人；某種病患者,(1) 入選的研究對(duì)象確能從研究中受益 (2) 重視研究對(duì)象的均衡性和代表性 (3) 盡量獲得最好的結(jié)果 (4) 選擇依從性好的患者作為研究對(duì)象 (5) 要注意研究對(duì)象的病情輕重與研究因素的對(duì)應(yīng)問(wèn)題 (6) 確定參加研究對(duì)象的人數(shù)等,3. 觀察指標(biāo)和效應(yīng),按其性質(zhì)的不同可分為兩類(lèi)：連續(xù)變量與離散變量。 (1) 連續(xù)變量又稱計(jì)量指標(biāo)、線性變量、量變量或區(qū)間變量。這些變量的大小用整數(shù)、分?jǐn)?shù)或小數(shù)來(lái)表示。變量的大小，在同類(lèi)同單位之間存在著相等的距離，如身長(zhǎng)、體重、血壓、血鈉等的計(jì)量。,(2) 離散變量習(xí)稱計(jì)數(shù)指標(biāo)。是將變量指標(biāo)按其屬性或類(lèi)別分組然后計(jì)算其個(gè)數(shù)，它又可分為有序等級(jí)變量和無(wú)序等級(jí)變量。,研究人員在選擇指標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性（指標(biāo)與本研究項(xiàng)目在本質(zhì)上的聯(lián)系）；指標(biāo)的客觀性（指標(biāo)能客觀地記錄不易受主觀因素的影響）；指標(biāo)的真實(shí)性（又稱準(zhǔn)確性，指研究結(jié)果與相應(yīng)測(cè)定事物真實(shí)情況符合或接近的程度，它由指標(biāo)的靈敏性和特異性來(lái)衡量）；指標(biāo)的可靠性（又稱重復(fù)性，指反復(fù)測(cè)量一種相對(duì)穩(wěn)定現(xiàn)象時(shí)所獲結(jié)果彼此接近或符合的程度）。,總之，臨床醫(yī)學(xué)研究是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要組成部分，其始終處于中心地位。要搞好臨床醫(yī)學(xué)研究，不僅要有良好的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高尚的醫(yī)德，而且還要懂得科學(xué)研究的基本方法。,附：研究方案的內(nèi)容,(1) 臨床試驗(yàn)的題目和立題理由。(為什么要做） (2)試驗(yàn)的目的和目標(biāo)：試驗(yàn)的背景，包括試驗(yàn)用藥品的名稱、非臨床研究中有臨床意義的發(fā)現(xiàn)和與該試驗(yàn)有關(guān)的臨床試驗(yàn)結(jié)果、已知對(duì)人體的可能危險(xiǎn)與受益。,(3) 進(jìn)行試驗(yàn)的場(chǎng)所，申辦者的姓名和地址，試驗(yàn)研究者的姓名、資格和地址。 對(duì)于非藥物試驗(yàn)，也需指明進(jìn)行試驗(yàn)的場(chǎng)所。 (4) 試驗(yàn)設(shè)計(jì)包括對(duì)照或開(kāi)放、平行或交叉、雙盲或單盲、隨機(jī)化方法和步驟、單中心或多中心試驗(yàn)等。,受試者的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇受試者的步驟，受試者分配的方法及受試者退出試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 (6） 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理計(jì)算要達(dá)到試驗(yàn)預(yù)期目的所需的病例數(shù)。（樣本量估計(jì)） (7) 根據(jù)藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)研究的結(jié)果及量效關(guān)系制定試驗(yàn)用藥品和對(duì)照藥的給藥途徑、劑量、給藥次數(shù)、療程和有關(guān)合并用藥的規(guī)定。,(8) 擬進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查的項(xiàng)目、測(cè)定的次數(shù)和藥代動(dòng)力學(xué)分析等。 (9) 試驗(yàn)用藥，包括安慰劑、對(duì)照藥的登記與使用記錄、遞送、分發(fā)方式及儲(chǔ)藏條件等的制度。 (10) 臨床觀察、隨訪步驟和保證受試者依從性的措施。 (11) 中止和停止臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束臨床試驗(yàn)的規(guī)定。,規(guī)定的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，包括評(píng)定參數(shù)的方法、觀察時(shí)間、記錄與分析。 (13) 受試者的編碼、治療報(bào)告表、隨機(jī)數(shù)字表及病例報(bào)告表的保存手續(xù)。 (14) 不良事件的記錄要求和嚴(yán)重不良事