內(nèi)科學(xué)課件主動脈瓣關(guān)閉不全

主動脈瓣關(guān)閉不全,麗水市中心醫(yī)院心內(nèi)科 趙瑞英,心室舒張期,心室收縮期,病因,急性:,感染性心內(nèi)膜炎 主A夾層 外傷 人工瓣膜撕裂,慢性:,主動脈瓣疾病,2/3為風(fēng)心病,主動脈根部擴(kuò)張,病因-急性,感染性心內(nèi)膜炎：主動脈瓣穿孔、脫垂 創(chuàng)傷：穿通、鈍性胸傷致升主動脈根部、瓣葉破損或瓣葉支持結(jié)構(gòu)改變脫垂 主動脈夾層分離：夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大；瓣環(huán)或瓣葉被夾層血腫撕裂 人工瓣膜破裂,病因-慢性-主動脈瓣疾病,RHD：2/3的AI是由風(fēng)濕引起，單純AI少見，多為雙重?fù)p害，AS+AI，或合并MV損害。 先天畸形：二葉主動脈瓣，一葉邊緣有缺口、大而冗長的一葉脫入左室 AI；VSD+一葉脫垂 AI SBE：感染性贅生物致瓣葉破損或穿孔，瓣葉因支持結(jié)構(gòu)受損而脫垂，或贅生物介于葉間 AI；感染被控制 瓣葉纖維化和攣縮 AI 。是單純AI的主要原因 退行性主動脈瓣病變 主動脈瓣粘液樣變性：AVP（aortic valve prolapse),病因-慢性-主動脈根部擴(kuò)張,馬凡氏綜合征（Marfan sydrome)：遺傳性結(jié)締組織病，常累及骨（四肢細(xì)長）、關(guān)節(jié)（過伸）、眼（晶體脫位）、心臟和血管（升主動脈梭形、瘤樣擴(kuò)張）。（只有升主動脈瘤樣擴(kuò)張，而無馬凡，為該綜合征的頓挫型） 梅毒性主動脈炎：30發(fā)生AI（根部擴(kuò)張） 強(qiáng)直性脊柱炎 特發(fā)性升主動脈擴(kuò)張 嚴(yán)重高血壓或動脈粥樣硬化,主動脈瓣關(guān)閉不全,aortic regurgitation,主動脈瓣關(guān)閉不全,主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形,有效每搏容量降低,主動脈內(nèi)血液在 舒張期返流入左室,病理解剖與病理生理,左室離心性肥厚,左心衰,左室舒張末容量,病理生理-急性,AI重 LV急性擴(kuò)張以適應(yīng)容量過度負(fù)荷的能力有限 LV舒張壓急速 LA壓 肺淤血、肺水腫,病理生理-慢性,AI舒張期左室接受左房充盈的血、主動脈瓣返流的血前負(fù)荷，即左室舒張末期容量增加 LV收縮期博出量比正常為多。 左室能充分?jǐn)U張，不至于因容量負(fù)荷過重而明顯增加LVEDP。 離心性（代償性）左室肥大、擴(kuò)張使左室壁厚度與心腔半徑的比例不變，室壁應(yīng)力維持正常。 運(yùn)動時(shí)周圍阻力和心率，伴舒張期縮短，使返流減輕。 以上四種因素使左室較長期維持正常前向心排血量和肺靜脈壓無明顯增高。晚期心室收縮功能導(dǎo)致心衰。,病理生理-慢性,AI重時(shí) 舒張壓 冠脈供血不足心絞痛 加上LV肥厚、擴(kuò)張DO2心絞痛 左室搏出量增大、收縮壓增高，主動脈內(nèi)血液返流回左室使舒張壓降低，故脈壓差增大，出現(xiàn)周圍血管征。,主A瓣關(guān)閉不全 血液返流 左室過度充盈 Sp、Dp 左室肥厚擴(kuò)張 冠脈供血不足 左心衰 心絞痛,早期無癥狀：對于慢性容量負(fù)荷過量，左室代償力較強(qiáng)，較長時(shí)間可無癥狀，但由于心搏量比較大，可有心悸、心慌、心跳的感受。 點(diǎn)頭（頭部血管波動）：由于收縮期博出量增大，舒張期主動脈大量返流而致舒張期血壓 脈壓增大所致 心前區(qū)不適或心絞痛： 在AI時(shí)主動脈瓣返流舒張壓顯著 冠脈供血心絞痛發(fā)作 左心室肥厚、擴(kuò)張、DO2心絞痛發(fā)作 左心衰出現(xiàn)后肺淤血的表現(xiàn)（呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難）或全心衰，或暈厥 10猝死（突發(fā)的致命性心律失常）,臨床表現(xiàn)-癥狀-慢性,輕者可無癥狀 重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓,臨床表現(xiàn)-癥狀-急性,面色蒼白 心尖搏動強(qiáng)烈并向左下移位，呈抬舉樣。 心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部下陷呈靴形心,臨床表現(xiàn)-體征-慢性,胸骨左緣聞及高音調(diào)，哈氣樣，遞減型，舒張?jiān)?、中期雜音，且坐位、前傾、呼氣末最清晰；主動脈瓣A2或消失。 返流更嚴(yán)重時(shí)，心尖部舒張期隆隆樣雜音（即Austin-Flint雜音返流的射流阻礙二尖瓣開放相對 MS）； 左室顯著擴(kuò)張時(shí) ,二尖瓣環(huán)擴(kuò)張（MI) 心尖區(qū)BSM； 心衰時(shí)，心尖部S3奔馬律,臨床表現(xiàn)-體征-慢性,Austin-Flint雜音,嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，在心尖部所聞及的舒張中晚期隆隆樣雜音,產(chǎn)生機(jī)制：,重度主動脈瓣反流，左室舒張壓快速上升，二尖瓣舒張中晚期處于半關(guān)閉狀態(tài)，引起功能性二尖瓣狹窄,De Musset 征（點(diǎn)頭征）：指頭部和心動周期一致的規(guī)律性點(diǎn)頭運(yùn)動 脈壓增大：LV強(qiáng)有力的收縮使動脈收縮壓;舒張期血流返流入左室，周圍血管阻力舒張壓脈壓增大 水沖脈（Water hammer pulse)由于脈壓大，觸摸時(shí)脈搏比正常彈起急促，但下降也快，呈驟起、驟降感。將患者手背抬高過頭并緊握其手腕掌面，水沖脈更易觸及。 槍擊音(Pistol Shot Sound) Traube征 肱、股動脈聽到“TaTa-”與心搏一致的聲音。 Duroziez 征（杜-羅二氏雙期雜音）輕壓股動脈可聽到收縮和舒張雙重雜音。 毛細(xì)血管搏動征 （Qumcke征）收縮、舒張期可見甲床、口唇黏膜交替出現(xiàn)潮紅和蒼白。,臨床表現(xiàn)-體征-慢性-周圍血管征,AI主動脈瓣舒張期雜音粗糙，胸骨左緣可及震顫，樂性舒張期雜音，但較慢性者短、調(diào)低（由于左室舒張壓上升使主動脈與左室間壓差很快下降所致），無明顯周圍血管征，但有脈壓增大。,臨床表現(xiàn)-體征-急性,X-ray：慢性：左室大，心凹下陷，主動脈弓突出，搏動增強(qiáng)，左心衰竭常伴肺淤血。 急性：常有肺淤血、肺水腫征。 ECG：左心肥厚、勞損，電軸可左偏。急性AI，無左心肥大，但有竇速和非特異性ST-T改變。,輔助檢查,X線檢查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形：見于主動脈瓣關(guān)閉不全,男，36歲，風(fēng)心病，主動脈瓣關(guān)閉不全,M型：舒張期二尖瓣前葉或室間隔纖細(xì)撲 動AI可靠征象，主動脈瓣舒張期纖細(xì)撲 動瓣葉破裂。 B型：瓣膜及主動脈根部形態(tài)改變，有助 于病因確定。 脈沖多譜勒和彩色多譜勒：在主動脈瓣 的心室側(cè)可探及全舒張期高速射流最 敏感的確定主動脈瓣返流方法。可計(jì)算 主動脈瓣返流程度，判斷其嚴(yán)重程度。,輔助檢查-超聲心動圖,射流寬度/左室流出道 每次搏動的反流量 反流分?jǐn)?shù) 65% 60ml 50% 重度返流,Doppller,主動脈瓣關(guān)閉不全血流頻譜,主動脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動脈瓣關(guān)閉不全血流圖,主動脈瓣關(guān)閉不全M型,診斷,有典型的舒張期雜音，伴周圍血管征，可診斷主動脈瓣關(guān)閉不全 超聲心動圖可助診斷,與肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音鑒別：Graham-steell (格弗氏）雜音：此雜音性質(zhì)、部位均相似，但通過呼、吸及超聲心動圖可協(xié)助診斷。 肺動脈瓣關(guān)閉不全，無周圍血管征。,鑒別診斷,二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音的鑒別,并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎，較常見。 心力衰竭急性者，出現(xiàn)早；慢性者，出現(xiàn)晚。 室性心律失常，常見 心臟猝死，少見。, 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 梅毒性主動脈炎應(yīng)予青霉素治療 DBP90mmHg應(yīng)用降壓藥 無癥狀的輕或中度反流者，定期隨訪，應(yīng)包括UCG檢查。ACEI應(yīng)用于嚴(yán)重反流和左心室擴(kuò)張者，即使無癥狀 左心衰竭的治療 心絞痛的處理 積極糾正心房顫動和治療心律失常 如有感染應(yīng)及早積極控制,治療-內(nèi)科治療-慢性,瓣膜置換術(shù) 人工瓣膜置換術(shù)為嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要治療方法 適應(yīng)證： 有癥狀和左心室功能不全 無癥狀伴左心室功能低下 有癥狀而左心室功能正常者，先試行內(nèi)科治療，如無改善，應(yīng)盡早手術(shù)治療 禁忌證： LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2 瓣膜修復(fù)術(shù),治療-外科治療-慢性,人工瓣膜置換術(shù),人工瓣的抗凝,人工瓣膜病人治療中的一個(gè)重要內(nèi)容是要持續(xù)抗凝。但抗凝對大多數(shù)的腦卒中機(jī)制無影響。 最新的抗凝指南未著重提出危險(xiǎn)因子或栓塞原因的控制。對主動脈的雙葉瓣膜和Hall (Medtronic公司生產(chǎn))瓣膜，該指南建議抗凝的程度為INR（International normalized ratio）2-3。對用斜碟瓣膜的病人，指南建議抗凝的目標(biāo)為INR 2.5-3.5。對所有二尖瓣的機(jī)械瓣，目標(biāo)應(yīng)為2.5-3.5。若“充分抗凝”時(shí)出現(xiàn)栓塞事件，應(yīng)考慮加用小劑量阿司匹林。 應(yīng)采取病人人工瓣膜特異抗凝方案。特殊情況下（尚待明確）才加用阿司匹林。應(yīng)強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)及觸發(fā)因子的治療。若在“充分”抗凝治療后仍發(fā)生栓塞，醫(yī)生應(yīng)分析情況，然后才改變抗凝方案。,脫垂瓣葉折疊懸吊術(shù),脫垂瓣葉V形切除縫合術(shù),主動脈瓣環(huán)環(huán)縮術(shù) 瓣葉修補(bǔ)成形術(shù),治療-急性,外科治療（人工瓣膜置換術(shù)或主動脈修復(fù)術(shù)）為根本措施 內(nèi)科治療一般僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡措施