王峰-2016V2結(jié)直腸癌治療指南

NCCN（2016)結(jié)直腸癌治療指南解讀,腫瘤科,息肉樣癌 無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌 同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌 進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 結(jié)直腸癌手術(shù)原則 肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則 病理評估原則 術(shù)后隨訪 術(shù)后復發(fā)癌的處理原則 XELOX方案在結(jié)直腸癌輔助治療中的價值,提綱：,定義：,形態(tài)呈息肉狀的結(jié)直腸癌: 帶蒂 無蒂； 原位癌（pTis） 惡性息肉（達到或超過粘膜下層，pT1）,息肉樣癌 （Polypoid Cancer）,惡性息肉的處理：,無遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer without metastasis）,同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer with synchronous metastasis ）,同時性遠處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌 （Colon cancer with synchronous metastasis ）,I期：,無遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌 （Rectal cancer without metastasis）,II,III期,進展期：,同時性遠處轉(zhuǎn)移的直腸癌 （Rectal cancer with synchronous metastasis ）,進展期及轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療 （Chemotherapy for advanced or metastatic disease）,結(jié)直腸癌手術(shù)原則 （Principles of surgery for colorectal cancer）,1、于血管根部清掃區(qū)域淋巴結(jié)； 2、區(qū)域淋巴結(jié)以外的可疑淋巴結(jié)應清除或活檢； 3、直腸癌手術(shù)應遵循TME原則；中高位直腸癌遠側(cè)切緣應在腫瘤下緣4-5cm，低位直腸癌(距肛緣5cm)遠側(cè)腸壁切除1-2cm、且術(shù)中冰凍病檢切緣陰性； 僅對臨床可疑側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者考慮側(cè)方淋巴結(jié)清掃，不推薦常規(guī)側(cè)方清掃； 足量的新輔助放化療（5 周）后，應在5-12周內(nèi)手術(shù)； 4、淋巴結(jié)的檢獲數(shù)應12個，以確保N分期的準確性； 5、腹腔鏡直腸癌手術(shù)的安全性和有效性目前還缺乏足夠的證據(jù)，僅推薦臨床試驗；腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已獲證實，可在以下條件下使用： a.術(shù)者有足夠腹腔手術(shù)經(jīng)驗；b.無嚴重的粘連；c.非局部進展期癌； d.無癌性梗阻或穿孔；e.小病灶應術(shù)前標記; f.應作全腹腔探查；,肝肺轉(zhuǎn)移灶的外科處理原則 （Principles of surgery for colorectal metastasis）,1、必須在原發(fā)癌R0切除、無其他不可切除轉(zhuǎn)移灶的前提下，行轉(zhuǎn)移灶R0切除，不應作減瘤手術(shù)（非R0）； 2、應保證殘余肝、肺的正常功能； 3、若肝轉(zhuǎn)移灶的切除不能保留足夠的肝組織，可行術(shù)前門靜脈栓塞或分期轉(zhuǎn)移灶切除； 4、射頻消融術(shù)可單獨或聯(lián)合手術(shù)應用； 5、對于化療無效或復發(fā)的肝轉(zhuǎn)移患者，若無其他系統(tǒng)性疾病，可考慮行肝動脈栓塞術(shù)(category 3); 6、對于手術(shù)無法切除的患者，外放射可選擇性使用或作為臨床研究范疇，不應常規(guī)使用； 7、對部分復發(fā)的病人可考慮再次切除轉(zhuǎn)移癌。,病理評估原則 (Principles of pathologic review),病理報告應包括以下內(nèi)容： 1、腫瘤分級 2、浸潤深度、淋巴結(jié)陽性率 3、近遠端切緣及環(huán)周切緣（CRM） 4、新輔助治療效果評估 5、淋巴血管及周圍神經(jīng)浸潤 6、腸周癌結(jié)節(jié),環(huán)周切緣（CRM）陽性： 距切緣1mm內(nèi)查見癌細胞，包括直接浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。 新輔助治療效果評估： 要求應至少報告：有治療反應（treatment effect present） 無確切治療反應(no definitive response identified)。 詳細的分級如下： 0（complete response）:無存活的癌細胞； 1（moderate response):單個癌細胞或少許癌細胞團； 2（minimal response）:纖維化的殘留癌細胞； 3（poor response）:極少甚至無癌細胞殺死；大量癌細胞,II期結(jié)腸癌危險度評估的原則,患者/醫(yī)生應討論治療方案潛在的利弊，包括預后。支持治療的證據(jù)、治療獲益的間接證據(jù)、治療相關(guān)的死亡率、高危的特征和病人的意愿都應在討論中體現(xiàn)。 決定是否進行輔助治療時，以下因素需要考慮： 1）術(shù)后檢出淋巴結(jié)數(shù)目（12）,II期結(jié)腸癌危險度評估的原則,2）不良預后因素，如組織分化差（排除MSI-H），淋巴管/血管侵犯，腸梗阻，神經(jīng)侵犯，局限性腸穿孔，切緣接近、不確定或陽性。 3）并發(fā)其他伴發(fā)病和預期壽命 輔助化療改善生存率不超過5%。,II期結(jié)腸癌危險度評估的原則,Lynch綜合征應行MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定性）或MMR（錯配修復）檢測 1）70歲及以下診斷結(jié)直腸癌患者以及符合Bethesda指南的大于70歲患者均應行Lynch綜合征腫瘤檢測（免疫組化檢測MMR或者PCR檢測MSI）。 2） 所有期患者均應行MMR或MSI檢測，因為MSI-H的期患者預后較好，且不會從5-氟尿嘧啶輔助治療獲益。,術(shù)后隨訪 （Postoperative surveillance）,1、病史、查體及血CEA：2年內(nèi)每3-6個月1次，然后每6個月1次達5年； 2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其對于有高危復發(fā)風險者； 3、術(shù)后1年內(nèi)復查全結(jié)腸鏡（但對于術(shù)前未作全結(jié)腸鏡者，術(shù)后3-6個月應復查腸鏡），對于進展期癌，術(shù)后第2年應再次復查，對于非進展期癌，首次復查后3年內(nèi)再次復查，以后每5年1次； 對于行直腸癌低位前切除術(shù)(LAR)者或局部切除者，可每6個月直腸鏡達5年； 4、不推薦PET-CT作為常規(guī)復查手段。,對于術(shù)后CEA升高的患者，應作全結(jié)腸鏡、胸腹盆腔CT，若陰性，可考慮PET-CT或每3個月復查CT，不應作盲目剖腹探查。,術(shù)后復發(fā)癌的處理原則 （ Workup and treatment for recurrence）,術(shù)后復發(fā)癌的處理原則 （ Workup and treatment for recurrence）,XELOX結(jié)直腸癌患者輔助化療的標準方案,XELOX（CapOX）- 奧沙利鉑 130mg/m2 d1 希羅達 1000mg/m2 每日兩次 d115 每3周為一周期q3w,卡培他濱單藥輔助化療優(yōu)于5-Fu/Lv方案,Seidman AD, Aapro M. Introduction J. The Oncologist, 2002, 7(suppl 6): 1 - 3. Twelves C, Scheithauer W, McKendrick J, et al. Capecitabine versus 5-FU/LV in stage colon cancer: Updated 5-year efficacy data from X-ACT trial and preliminary analysis of relationship between hand-foot syndrome (HFS) and efficacy J. American Society of Clinical Oncology Gastrointestinal Cancers Symposium, 2008, 19(Suppl. 6): A274,X-ACT研究結(jié)果：希羅達組的DFS顯示出優(yōu)勢趨勢,卡培他濱組顯著減少3 / 4級血液學毒性,非劣效P0.0001,1. Haller et al. JCO 2011;29:146571 2. Andr T et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009,27,310916.,DFS與OS曲線顯示：XELOX方案與FOLFOX療效相當,月,月,XELOX方案的血液學毒性顯著低于FOLFOX方案,Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase Trial of Capecitabine Plus Oxaliplatin As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer: A Planned Safety Analysis in 1,864 Patients J. Journal of Clinical Oncology, 2007, 25(1): 102 - 9.,NO.16968研究與MOSAIC研究的3/4級不良反應交叉對照分析,McCleary N.A.J, Meyerhardt J, Green E, et al. Impact of older age on the efficacy of newer adjuvant therapies in 12,500 patients (pts) with stage / colon cancer: Findings from the ACCENT Database. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 4010). Haller DG, Tabernero J, Maroun J, et al. Capecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil and Folinic Acid As Adjuvant Therapy for Stage Colon Cancer J. Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2011, 11(29): 1465 - 71.,* Values 1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens,老年亞組分析顯示：XELOX方案使老年患者一致獲益,遠期療效相當 老年患者也可獲益 毒性更小 使用方便 患者依從性好,XELOX方案超越FOLFOX，患者更多獲益,XELOX方案也是NCCN胃癌指南推薦的標準化療方案,FOLFOX方案,奧沙利鉑85mg/，IV（靜脈滴注）。D1 亞葉酸鈣400mg/ ， IV（靜脈滴注）。D1 5-氟尿嘧啶400mg/ ， IV bolus（靜脈滴注） D1；隨后1200 mg/ /d2天(46-48小時內(nèi)共計2400 mg/ ）持續(xù)靜脈滴注，每2周一次。,輔助治療的原則,對于期結(jié)腸癌：FOLFOX（奧沙利鉑; 亞葉酸鈣; 氟尿嘧啶）方案優(yōu)于5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；卡培他濱/奧沙利鉑優(yōu)于靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣；FOLFOX或CapeOx是首選方案，F(xiàn)LOX可作為其替代方案。 對于期結(jié)腸癌：卡培他濱與靜脈推注5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣效果相當 .,輔助治療的原則,對于期結(jié)腸癌：在5-氟尿嘧啶/亞葉酸鈣方案基礎(chǔ)上