慢性咳嗽健康ppt醫(yī)學(xué)課件.ppt

慢性咳嗽,1,.,咳嗽給您帶來了怎樣的傷害？,“慢性咳嗽診治現(xiàn)狀及生活質(zhì)量調(diào)查”，在此次義診活動上公布了調(diào)查結(jié)果。調(diào)查顯示：慢性咳嗽被訪者受咳嗽困擾短則2個月，長至40年不等；有53.3%的患者有感冒等誘因；平均就診數(shù)為18次，最多達(dá)100次；治療上有92.4%患者曾使用抗生素，86.8%的患者感覺治療后病情沒有獲得明顯緩解；68.5%患者難以控制咳嗽，42.6患者因咳嗽而明顯感到尷尬難堪，52.8患者出現(xiàn)長時間焦慮，42.1患者因咳嗽而延誤了學(xué)習(xí)、工作或其他計劃，40.1患者因慢性咳嗽嚴(yán)重影響了睡眠，52.8患者有明顯厭煩情緒，37.6干擾了同學(xué)朋友或家人；另外有48%的女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁。 甚至出現(xiàn)氣胸、嘔吐、心絞痛發(fā)作、肋骨骨折、腹直肌斷裂。,2,.,定 義,咳嗽是常見呼吸道癥狀，因咳嗽而就診者占呼吸專科門診患者的80%以上。 何謂慢性咳嗽？通常將持續(xù)時間超過8周，無明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽稱為慢性咳嗽。 (急性咳嗽3周；慢性咳嗽8周)；38婦女節(jié) (急性3周；亞急性38周；慢性8周)； 在美國有14%23%的不吸煙的成年人遭受咳嗽的困擾。,3,.,發(fā)病機制咳嗽的作用,反射性保護(hù)作用 清除痰液和異物 保持氣道潔而暢 阻止氣道感染擴散,4,.,發(fā)病機制,咳嗽感受器主要位于上、下呼吸道（直到終末支氣管），鼻竇、胸膜、心包膜、膈、食道、胃、耳道、鼓膜等處也有。其中以喉部和氣管（特別是氣管隆凸）的咳嗽感受器最敏感。慢性咳嗽的發(fā)生可能是咳嗽感受器受到機械、物理或化學(xué)刺激或者是敏感性增加的結(jié)果。,5,.,病 因急性咳嗽,急性上感 急性細(xì)菌性鼻竇炎 百日咳 AECOPD 急性氣管-支氣管炎 肺炎 哮喘急性發(fā)作 肺栓塞 充血性心衰 誤吸綜合征 等,6,.,病 因慢性咳嗽,COPD 支氣管擴張 支氣管肺癌 彌漫性間質(zhì)性肺病 免疫性或血管炎性疾病 藥物誘導(dǎo)性咳嗽 心理性咳嗽 感染后咳嗽(病毒感染，感染后氣道高反應(yīng)） PNDS/UACS（上氣道咳嗽綜合征） CVA（咳嗽變異型哮喘） GERD（胃食管反流性咳嗽） EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎） 約2472%的慢性咳嗽存在兩種或兩種以上的病因。（以上橙色為最常見）,7,.,病 因,其它病因：胸膜、心包膜受刺激，外耳道耵聹塞，支擴，藥物誘導(dǎo)，左心功能障礙，肺實質(zhì)或間質(zhì)病變（類肉瘤、間質(zhì)性肺炎、肺癌），支原體感染，支氣管內(nèi)膜結(jié)核（EBTB），誤吸，心理因素。 “五臟六腑皆令人咳”,8,.,診 斷,慢性咳嗽的病因?qū)W診斷程序是目前診斷慢性咳嗽的最有效方法，可以確定70%95%的咳嗽病因，針對病因治療有效率達(dá)到84%98%。,9,.,診 斷,程序由幾個部分組成： 詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)作體格檢查； 胸部X線檢查，為進(jìn)一步檢查提供線索； 如果患者吸煙或服用ACEI，胸片正常采取戒煙或停用ACEI，觀察4周；,10,.,診 斷,根據(jù)以上信息，選擇進(jìn)一步檢查： 一切正常肺功能+支氣管激發(fā)試驗； 提示PNDs鼻竇平片和過敏評價； 還未確定病因食道鋇餐透視和/或24小時食道PH值測定； 最后，可做誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖支鏡、肺CT、鼻竇CT和非侵入性心臟檢查。,11,.,慢性咳嗽病因診斷程序,慢性咳嗽,停用ACEI,X線胸片,相應(yīng)治療,咳嗽消退,咳嗽消退,正常,咳嗽消退,檢查有無最常見的三種原因 單獨或合并存在 1.PNDS 2.哮喘 3.GERD,仍有咳嗽,痰細(xì)胞學(xué)檢查、HRCT掃描、BaE、 支氣管鏡、心血管檢查,尋找非常見原因,痰檢、HRCT掃描、BaE、支氣管鏡、心血管檢查,異常,咳嗽消退,避免刺激因素,仍有咳嗽,仍有咳嗽,咳嗽消退,仍有咳嗽,考慮感染后咳嗽,HX PE,ACEI,異常與咳嗽無關(guān),仍有咳嗽,重新評價治療是否充分， 而后考慮習(xí)慣性或 心因性咳嗽,12,.,病因診斷應(yīng)遵循的原則,重視病史和體檢（包括耳鼻咽喉和消 化系統(tǒng)）； 檢查由簡單到復(fù)雜； 根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因； 治療無效時再選擇有關(guān)檢查； 合理檢查和經(jīng)驗性治療相結(jié)合的方法是最好的處理策略！,13,.,最常見的慢性咳嗽,COPD、氣管擴張、支氣管肺癌、彌漫性間質(zhì)性肺病、免疫性或血管炎性疾病、藥物誘導(dǎo)性咳嗽 心理性咳嗽、感染后咳嗽(病毒感染，感染后氣道高反應(yīng)） 最常見的慢性咳嗽有以下四種： PNDS/UACS（上氣道咳嗽綜合征） CVA（咳嗽變異型哮喘） GERD（胃食管反流性咳嗽） EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎） 約2472%的慢性咳嗽存在兩種或兩種以上的病因。,14,PNDS（上氣道咳嗽綜合征）,指鼻和鼻竇分泌物后滴，反復(fù)吸入，刺激咽喉局部反射，引起慢性咳嗽。 鼻部癥狀，鼻分泌物或鼻后滴流感； 鼻竇平片或CT顯示異常； 鼻咽鏡檢查發(fā)現(xiàn)鼻部黏膜充血水腫和黏液附著等； 按鼻炎或副鼻竇炎治療有效；,15,.,PNDS,治 療 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合第一代抗組胺類藥物/鼻減充血劑； 抗生素及鼻沖洗引流治療；,16,.,CVA（咳嗽變異型哮喘）,指以咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘鳴和氣流受限的支氣管哮喘。 以咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息和呼吸困難； 支氣管激發(fā)試驗陽性； 除外其他原因引起的咳嗽； 針對支氣管哮喘治療有效；,17,.,CVA,在兒童（0-14歲）慢性咳嗽病因中占第一位,不同年齡均可發(fā)生,春秋季多見； 是一隱匿性哮喘，唯一的臨床癥狀就是痙攣干咳，常發(fā)生于夜間或凌晨； 無感染征象,用抗菌素?zé)o效,無明顯體征； X線胸片無明顯異常,肺功能可正常； 組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗（）； 診斷性應(yīng)用支氣管擴張劑(包括白三烯受體拮抗劑)咳嗽可緩解或消失； 可發(fā)展為典型的支氣管哮喘； 易誤診,漏診,須排除其他原因引起的慢性咳嗽。,18,.,早診斷： 哮喘大多起始于出生后頭幾年 一旦喘息發(fā)生可作為哮喘指標(biāo)； 早治療： 早干預(yù)給予iGCS/LTRA比晚治療 的效果及預(yù)后更好； 早預(yù)防： iGCS/LTRA（白三烯受體拮抗劑）可及早預(yù)防氣道重建的進(jìn)行性形成，早預(yù)防比早治療更重要；,GINA（全球哮喘防治倡議）中強調(diào)“Asthma Begins in Children”：,19,.,CVA,治 療 首選吸入表面激素，療程23M或更長；也可考慮短期口服強的松1020mg/d，持續(xù)35d；咳嗽緩解后過渡至吸入皮質(zhì)激素； 白三烯受體拮抗劑孟魯司特用于不宜用激素治療或治療無效者； 口服或吸入2激動劑；,20,.,GERS（胃食管反流性咳嗽）,系由于食管下括約肌松弛，胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流吸入氣管所引起的疾病。微量吸入造成慢性咽炎或氣管-支氣管炎或僅表現(xiàn)為慢性持續(xù)性咳嗽。 慢性咳嗽和相關(guān)癥狀； 排除其它慢性咳嗽病因； 抗反流治療有效； 24小時OPHM檢查結(jié)果陽性；,21,.,GERS,治 療 飲食及生活方式的調(diào)整； 藥物治療（首選質(zhì)子泵抑制劑；其 次H2RAS；可加用胃腸動力藥、胃 黏膜保護(hù)劑等）；應(yīng)持續(xù)8周以上； 手術(shù)治療；,22,.,EB（嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎）,符合慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 肺通氣功能正常，組胺激發(fā)試驗陰性； 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)分類Eos（eosinophil）3%； 排除肺部其它嗜酸細(xì)胞增多性疾??； 吸入或口服激素抗炎治療有效；,23,.,EB,治 療 短期口服強的松1020mg/d，持續(xù) 35d；過渡至吸入激素； 吸入糖皮質(zhì)激素，持續(xù)48W以上； 抗組胺類藥物；,24,.,治 療,治療無效時需多方面分析原因： 診斷正確，但治療措施不力； 多種病因同時存在，治療不全面； 診斷錯誤，進(jìn)一步分析明確病因； 癥狀治療和病因治療需同時進(jìn)行！,25,.,咳嗽的飲食,宜忌原則 咳嗽患者的飲食宜忌至關(guān)重要。宜忌得當(dāng)，可以不藥而愈；宜忌失當(dāng)，反致久咳不止。所以，凡是咳嗽之人的飲食宜忌，應(yīng)當(dāng)分別選擇。 風(fēng)寒（痰濕）型咳嗽：初起咳嗽痰稀或咳痰白黏，或兼有鼻塞流涕，或兼頭痛，舌苔薄白。其飲食宜吃辛溫散寒或化痰止咳的食品，忌吃生冷黏糯滋膩之物。,26,.,風(fēng)熱型咳嗽：也可稱為肺熱型咳嗽，咳痰黃稠，咳而不爽，或兼有口渴咽痛，或發(fā)熱聲啞，舌苔薄黃。此類咳嗽患者益吃具有清肺化痰止咳作用的食物，忌吃辛熱黏滋補益之品。 肺燥型（陰虛）咳嗽：干咳無痰，或痰少不易咳出，或鼻燥咽干，舌苔薄而少浸。燥咳者宜吃具有潤肺生津止渴作用的物品，忌吃香燥煎炸溫?zé)嵝晾钡氖澄铩?27,.,忌寒涼食物?？人詴r不宜吃冷飲或冷凍飲料。中醫(yī)認(rèn)為“形寒飲冷則傷肺”，就是說身體一旦受了寒，飲入寒涼之品，均可傷及人體的肺臟，而咳嗽多因肺部疾患引發(fā)的肺氣不宣、肺氣上逆所致。此時如飲食過涼，就容易造成肺氣閉塞，癥狀加重，日久不愈。,28,.,肥甘厚味食物。中醫(yī)認(rèn)為咳嗽多為肺熱引起，日常飲食中，多吃肥甘厚味可產(chǎn)生內(nèi)熱，加重咳嗽，且痰多粘稠，不容易咳出。對于哮喘的患者，過食肥甘可致痰熱互結(jié)，阻塞呼吸道，加重哮喘，使疾病難以痊愈。油炸食物也不要多吃。咳嗽時胃腸功能比較薄弱，油炸食品可加重胃腸負(fù)擔(dān)，且助濕助熱，滋生痰液，使咳嗽難以痊愈。,29,.,忌魚腥蝦蟹。一般人都知道咳嗽需忌“發(fā)物”，不宜吃魚腥，魚腥對“風(fēng)熱咳嗽”影響最大。在進(jìn)食魚腥類食品后咳嗽加重，這與腥味刺激呼吸道和對魚蝦食品的蛋白過敏有關(guān)。對某些魚、蛋過敏的更應(yīng)注意，其中以白鰱、帶魚影響最大。,30,.,忌甜酸食物。酸食常斂痰，使痰不易咳出，以致加重病情，使咳嗽難愈。吃甜食也會助熱，使炎癥不易治愈。,31,.,忌吃花生、瓜子、巧克力等。上述食品含油脂較多，食后易滋生痰液，使咳嗽加重。,32,.,許多人認(rèn)為橘子是止咳化痰的，于是讓患咳嗽的多吃橘子。實際上，橘皮確有止咳化痰的功效，但橘肉反而生熱生痰。而一般的人不可能不吃橘肉只吃橘皮。,33,.,治 療總結(jié),慢性咳嗽的治療時間要長、強度要大。一般單一病因需3個月，2個病因需4個月，3個病因需5個月。當(dāng)某種特異治療部分有效時，不要停用，進(jìn)一步探討有無其它病因同時存在，并序貫加上相應(yīng)治療。另外還要注意特發(fā)性咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引起心理問題，治療時要注意心理疏導(dǎo)。,34,.,補充：慢性咳嗽見招拆招,（摘自鐘南山咳嗽講座）,35,.,一、咳嗽不能全怪呼吸系統(tǒng) 困惑 1 ：我咳嗽快兩年了，吃了很多治肺、治氣管的藥都沒有用，非常痛苦。 鐘南山：對于經(jīng)久不愈的慢性咳嗽，一定要仔細(xì)分析病因。在日常門診中，我們發(fā)現(xiàn)許多慢性咳嗽病人的病因其實與呼吸系統(tǒng)沒有關(guān)系，有可能與消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等有關(guān)。一般來說，咳嗽最常見的病因有四種：鼻后滴漏綜合征、嗜酸性細(xì)胞性支氣管炎、咳嗽變異型哮喘、胃食管反流性咳嗽。 深圳曾有一個病人咳嗽6年了，當(dāng)?shù)卦\為慢性支氣管炎，應(yīng)用多種抗生素?zé)o效，后來我們診斷為咳嗽變異性哮喘，對癥治療后有所好轉(zhuǎn)，但并不徹底，后來檢查發(fā)現(xiàn)，她有淺表性胃炎，采用針對胃食管反流性咳嗽的藥物治療后，咳嗽就痊愈了。 另外，有些降壓藥如開博通、洛汀新、蒙諾等屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些人可能會對這些藥比較敏感，所以高血壓病人如果服藥后發(fā)生咳嗽，不妨向醫(yī)生說明情況換一種降壓藥。,36,二、咳嗽治療要針鋒相對 困惑 2 ：“日常生活中如何防治常見的咳嗽？” 鐘南山：普通感冒、感冒癥狀消失后，遷延不愈的感冒后咳嗽和由于鼻、鼻咽及鼻竇病變分泌物后流到咽喉壁、會厭導(dǎo)致咳嗽的鼻后滴漏綜合征是常見的咳嗽原因。治療上多采用抗組胺藥和鎮(zhèn)咳藥，如惠菲寧（美敏偽麻溶液）。 對于那些咳嗽時間超過8周或是多年未能發(fā)現(xiàn)確切病因的病人來說，有必要去呼吸?？?，進(jìn)行相關(guān)的檢查以明確病因，從而對因治療盡早解除咳嗽的困擾。研究表明，只要找對病因治療，成功率可達(dá)80以上。 預(yù)防咳嗽平時要堅持有規(guī)律的適合個人的體育運動，以增強體質(zhì)；減少出入公共場所，避免與呼吸道感染者的接觸，防止交叉感染；多吃富含維生素C的食物以提高人體對外界有害因素的抵抗力；另外要保持室內(nèi)的空氣流通。,37,三、抗生素不是治咳萬金油 困惑 3 ：“平時一咳嗽，就在家里找些抗生素吃，可有時吃了一點用都沒有，這是怎么回事？” 鐘南山：許多人在咳嗽之后常常習(xí)慣性地自行服用抗生素治療，殊不知，濫用抗生素不僅可能無法有效治療疾病，反而可能增強細(xì)菌的耐藥性。選擇藥物治療咳嗽時首當(dāng)其沖應(yīng)該考慮可能的病因。比如普通感冒是急性咳嗽的最常見病因，大多并非由細(xì)菌感染引起，而是病毒感染所致。國內(nèi)外多項科學(xué)研究均已證實：對于普通感冒，經(jīng)驗性地采用抗生素治療并不能縮短疾病的病程，預(yù)防肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，此時應(yīng)該進(jìn)行對癥治療，如鎮(zhèn)咳（惠菲寧等）、緩解噴嚏或鼻塞及流涕癥狀（偽麻黃堿等）、退熱（阿斯匹林類）等。,38,四、可待因止咳猶如飲鳩止渴 困惑 4 ：“含可待因的止咳藥長期服用會成癮嗎？ 鐘南山：可待因是一種中樞鎮(zhèn)咳藥，長期大量服用會有類似嗎啡的效果，會有成癮性。目前有些青少年以服用此類咳藥水為時髦，有的還和可口可樂等混著喝。雖然咳藥水中含的可待因劑量不大，但大量服用或長期服用對身體非常有害，如精神萎靡不振，學(xué)習(xí)效率下降和情緒不穩(wěn)定等，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)昏迷、幻覺。因此，目前世界衛(wèi)生組織推薦用中樞非成癮性鎮(zhèn)咳藥，此類藥物最具代表性的為右美沙芬，其在鎮(zhèn)咳劑量下對呼吸系統(tǒng)無抑制作用，不會產(chǎn)生成癮性。,39,五、咳嗽最常見的原因有什么？ 困惑5：什么原因引起咳嗽？咳嗽都要看呼吸科（肺病科）門診嗎？ 鐘南山：引起咳嗽的原因很多，咳嗽最常見于呼吸系統(tǒng)疾病，幾乎所有呼吸系統(tǒng)疾病都可以有咳嗽癥狀。如急慢性咽、喉炎，表現(xiàn)為刺激性干咳，嚴(yán)重時伴有聲音嘶??；急性氣管、支氣管炎，表現(xiàn)為非持續(xù)性單發(fā)或陣發(fā)性咳嗽；慢性支氣管炎咳嗽多在冬季發(fā)作，可持續(xù)幾個月；支氣管擴張反復(fù)咳嗽咯血，每日痰量可達(dá)數(shù)百毫升；支氣管肺癌早期出現(xiàn)干咳和少量咯血，周邊型肺癌還可伴有胸痛；肺膿腫咳嗽，咯膿性臭痰；肺結(jié)核無力型咳嗽，痰中帶血；大葉性肺炎咳嗽，痰呈鐵銹色；克雷白桿菌肺炎，痰呈磚紅色，膠凍狀；病毒感染，白色粘稠痰；職業(yè)性塵肺有慢性咳嗽、氣短和胸痛；百日咳有反復(fù)發(fā)作痙攣性咳嗽伴高調(diào)雞鳴樣吼聲；肺栓塞可有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等。此外，有部分哮喘并不出現(xiàn)喘息，而表現(xiàn)為慢性咳嗽，稱為變異性哮喘。 除了呼吸系統(tǒng)疾病外，其它系統(tǒng)疾病也可有咳嗽。如急性肺水腫有咳嗽伴粉紅色泡沫痰；慢性左心功能不全常有慢性咳嗽，平臥或活動后加??；心律失常也可出現(xiàn)咳嗽；喉反神經(jīng)麻痹，氣管食管瘺在飯后咳嗽，胃食管返流性疾病在進(jìn)食后臥床時咳嗽加重。此外，某些藥物如洛丁新、依那普利、開博通等也可引起干咳。,40,六、哪些咳嗽病人應(yīng)看醫(yī)師？ 困惑6：什么樣的咳嗽需要看醫(yī)師？ 鐘南山：多數(shù)咳嗽，尤其是感