（精選課件）妊娠高血壓疾病診治指南解讀.ppt

妊娠高血壓疾病診治指南解讀,1,發(fā)病機(jī)理,妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機(jī)理在于滋養(yǎng)葉細(xì)胞浸潤(rùn)能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血，氧化過(guò)激，細(xì)胞凋亡，釋放微顆粒和抗血管生長(zhǎng)因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷，最后導(dǎo)致全身小動(dòng)脈痙攣，血壓升高；隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓高低，更要注重各臟器損傷，同時(shí)又要兼顧是否有既往高血壓病史。,2,臨床診斷及分型,妊娠期高血壓 子癇前期 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,3,妊娠期高血壓,妊娠期首次出現(xiàn)高血壓 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 產(chǎn)后12周恢復(fù)正常 尿蛋白陰性 產(chǎn)后方可確診 少數(shù)患者伴有上腹部不適或血小板減少,4,子癇前期,輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）。 重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末器官損害、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近年來(lái)還特別注意起病的孕周。 子癇：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)不能用其他原因解釋的抽搐,5,子癇前期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期,1.血壓持續(xù)升高：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 2.蛋白尿2.0g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+）； 3.持續(xù)性頭痛或視覺(jué)障礙或其他腦神經(jīng)癥狀； 4.持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝破裂癥狀； 5.肝酶異常：血ALT或AST升高； 6.腎功能異常：少尿（24小時(shí)尿量400ml或每小時(shí)17ml ）或血肌酐106umol/L； 7.低蛋白血癥伴腹水或胸水； 8.血液系統(tǒng)異常：血小板呈持續(xù)下降并低于100109/L，血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血LDH升高， 9.心衰、肺水腫； 10.胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)少或胎盤早剝； 11.孕34周前發(fā)??；,6,妊娠合并慢性高血壓,妊娠20周前收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，妊娠期無(wú)明顯加重 妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后,7,慢性高血壓并發(fā)子癇前期,慢性高血壓孕婦妊娠20周前無(wú)蛋白尿，20周后出現(xiàn)蛋白尿0.3g/24h或隨機(jī)尿蛋白（+） 妊娠20周前有蛋白尿，20周后蛋白尿明顯增加或血壓進(jìn)一步增加或出現(xiàn)血小板減少低于100109/L,8,妊娠高血壓疾病處理,妊娠高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。 妊娠高血壓疾病治療基本原則是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠，應(yīng)該根據(jù)病情輕重分類，進(jìn)行個(gè)體化治療。,9,處理原則,1.妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)母胎情況，酌情降壓治療； 2.子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎情況，適時(shí)終止妊娠； 3.子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠； 4.妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生； 5.慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時(shí)兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。,10,處理方法,1.評(píng)估與監(jiān)測(cè) 2.一般治療 3.降壓治療 4.硫酸鎂預(yù)防子癇 5.擴(kuò)容療法 6.鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用 7.利尿治療 8.促胎肺成熟 9.分娩時(shí)機(jī)與方式 10.產(chǎn)后處理,11,一般治療,注意休息，取側(cè)臥位，子癇前期患者住院期間不建議絕對(duì)臥床，保證充足的蛋白質(zhì)和熱量，不建議限制食鹽攝入，保證充足的睡眠（必要時(shí)可口服地西泮）,12,解痙,首選硫酸鎂 硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對(duì)于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或者硫酸鎂應(yīng)用效果不佳，否則不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類（如地西泮）用于子癇的預(yù)防或治療。,13,用法 控制子癇： 靜脈用藥：負(fù)荷量硫酸鎂2.5g5g，溶于10%GS20ml靜推(1520g分鐘)，或者5%GS100ml快速靜滴，繼而12g/h靜滴維持?；蛞归g睡眠前停止靜脈給藥，改為肌注，用法：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌注射。24小時(shí)硫酸鎂總量2030g，療程2448小時(shí)（-A）。 預(yù)防子癇發(fā)作（適用于子癇前期和子癇發(fā)作后）： 負(fù)荷量和維持量同控制子癇處理。用藥時(shí)間長(zhǎng)短根據(jù)病情需要掌握，一般每天靜滴6-12小時(shí)，24小時(shí)總量不超過(guò)25g，用藥期間每天評(píng)估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。,14,注意事項(xiàng) 血清鎂離子有效治療濃度1.83.0mmol/L，超過(guò)3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。 必備條件： 1.膝腱反射存在； 2.呼吸16次/分； 3.尿量25ml/h或 600ml/24h； 4.備有10%葡萄糖酸鈣。 鎂離子中毒： 停用硫酸鎂并靜脈緩慢靜推（510分鐘）10%葡萄糖酸鈣10ml，如果患者同時(shí)合并有腎功能不全、心肌病、重癥肌無(wú)力等，則硫酸鎂要慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測(cè)鎂離子濃度。,15,降壓,降壓治療的目的： 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴(yán)重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死亡率。 降壓治療的難點(diǎn)： 在于確定降壓藥物使用的時(shí)機(jī)和降壓治療的目標(biāo)血壓，做到降低孕婦血壓，減少孕婦風(fēng)險(xiǎn)，但不影響胎兒和新生兒。,16,重度高血壓： 收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg，應(yīng)降壓治療； 非重度高血壓： 收縮壓140mmHg和舒張壓90mmHg的患者可使用降壓藥的治療； 孕婦無(wú)并發(fā)臟器功能損害： 目標(biāo)血壓收縮壓應(yīng)控制在130-155mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-105mmHg； 孕婦并發(fā)臟器功能損害： 目標(biāo)血壓收縮壓應(yīng)控制在130-139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80-89mmHg； 降壓過(guò)程力求下降平穩(wěn)，不可波動(dòng)過(guò)大，且血壓不可低于130/80 mmHg，以保證子宮胎盤的血流灌注。,17,妊娠期重度高血壓和非妊娠期重度高血壓 區(qū)別,標(biāo)準(zhǔn)不同： 非妊娠期重度高血壓：180/110mmHg； 妊娠期重度高血壓：收縮壓160mmHg和（或）舒張壓110mmHg； 非妊娠期重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。,18,目標(biāo)血壓不同： 妊娠期重度高血壓急診患者降壓分為三階段（三步走）： 第一目標(biāo)：快速降壓，30-60分鐘將血壓降至安全水平，（建議1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈壓迅速下降，但不超過(guò)降壓前平均動(dòng)脈壓的25%）；多數(shù)學(xué)者認(rèn)為最初1小時(shí)內(nèi)將血壓降低10%，隨后2-4小時(shí)進(jìn)一步將血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。 第二目標(biāo)：第一目標(biāo)達(dá)到后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標(biāo)。在降壓治療后的2-6小時(shí)將血壓降至約160/100-110mmHg，并根據(jù)患者的基礎(chǔ)血壓和具體病情適當(dāng)調(diào)整。 第三目標(biāo)：若患者能耐受降壓治療第二目標(biāo)達(dá)到的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓至正常水平，即達(dá)到高血壓控制的第三目標(biāo)。,19,妊娠期重度高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓160mmHg和/或舒張壓110mmHg），明顯低于非妊娠期重度高血壓標(biāo)準(zhǔn)，但其本身是一種急性高血壓，因此可借鑒非娠期重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降至安全水平，進(jìn)而降至目標(biāo)血壓水平，但為了預(yù)防降壓過(guò)程或降壓過(guò)低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標(biāo)血壓應(yīng)高于非妊娠期重度高血壓患者，并且在快速降壓過(guò)程中應(yīng)提倡同時(shí)胎心監(jiān)護(hù)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用降壓藥物，既要防止血壓過(guò)高， 160/110mmHg，也要避免血壓過(guò)低120/80mmHg。,20,藥物FDA分級(jí),甲基多巴（B）:75年孕婦子代隨訪資料的降壓藥 拉貝洛爾（C）：非選擇性的-阻滯劑，具有血管-受體阻斷功能 硝苯地平（C）：有優(yōu)先選擇長(zhǎng)效劑型，雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國(guó)FDA未批準(zhǔn)用于高血壓治療 尼莫地平（C）：鈣離子通道阻滯劑 肼本噠嗪（C）：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過(guò)現(xiàn)在已被其它副作用更小的藥物所代替,21,藥物FDA分級(jí),22,藥物FDA分級(jí),23,選擇降壓藥的原則： 妊娠期高血壓疾病血流動(dòng)力學(xué)變化的特征，用藥宜選用降低后負(fù)荷，不影響心排出量和前負(fù)荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物。 降壓藥主要作用機(jī)理： 擴(kuò)張血管（小動(dòng)脈），降低外周血管后負(fù)荷；擴(kuò)張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負(fù)荷，降低心排量。,24,擴(kuò)容治療,過(guò)去認(rèn)為對(duì)于子癇前期的病人擴(kuò)張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥物的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機(jī)對(duì)照研究認(rèn)為血管擴(kuò)容治療早發(fā)子癇前期患者并沒(méi)有改善母兒結(jié)局。 研究顯示擴(kuò)容治療（包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體），可增加血管外液體量，帶來(lái)一些嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等，子癇前期婦女的死亡與過(guò)度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。 為防止擴(kuò)容帶來(lái)的靜脈壓升高，在超過(guò)500ml擴(kuò)容治療時(shí)，需給孕婦中心靜脈壓插管來(lái)檢驗(yàn)患者心血管動(dòng)力學(xué)，這又給患者帶來(lái)不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 除非有嚴(yán)重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）一般不推薦擴(kuò)容治療。 為減少產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后液體超負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)，避免肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改變患者轉(zhuǎn)歸，通常情況下，靜脈或口服液體攝入量（包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體），應(yīng)限于80ml/h或1ml/kg/h。,25,鎮(zhèn)靜藥物,可緩解孕產(chǎn)婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預(yù)防并控制子癇 地西泮(安定)：口服2.55.0mg，23次/天，或者睡前服用，可緩解患者的精神緊張、失眠等癥狀，保證患者獲得足夠的休息。地西泮10mg肌注或者靜脈注射(2分鐘)可用于控制子癇發(fā)作和再次抽搐。 苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時(shí)口服劑量為30mg/次， 3次/天?？刂谱影B時(shí)肌肉注射0.1g。 冬眠合劑：冬眠合劑由氯丙嗪（50mg），哌替啶(杜冷丁，100mg)和異丙嗪（50mg）三種藥物組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐。通常以1/31/2量肌注，或以半量加入5葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注。由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導(dǎo)致腎及胎盤血流量降低，而且對(duì)母胎肝臟有一定損害，故僅應(yīng)用于硫酸鎂治療效果不佳者。,26,利尿治療,子癇前期患者不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，僅當(dāng)患者出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時(shí)，可酌情使用呋塞米等快速利尿劑 甘露醇主要用于腦水腫 甘油果糖適用于腎功能有損傷的患者 嚴(yán)重低蛋白血癥有腹水者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白后再應(yīng)用利尿劑效果較好。,27,促胎肺成熟,孕周34周的子癇前期患者預(yù)計(jì)1周內(nèi)可能分娩的均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療(I-A)。 用法：地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，連續(xù)2天； 或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，連續(xù)2天； 或羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg 1次。 目前尚無(wú)足夠證據(jù)證明地塞米松、倍他米松，以及不同給藥方式促胎肺成熟治療的優(yōu)劣。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。臨床已有宮內(nèi)感染證據(jù)者禁忌使用糖皮質(zhì)激素。,28,分娩時(shí)機(jī)和方式,子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況，無(wú)改善或病情持續(xù)進(jìn)展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。 終止妊娠時(shí)機(jī)： 1.小于26周的重度子癇前期患者經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠； 2.孕26-28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)貒谀柑ピ\治能力決定是否可以行期待治療； 3.孕28-34周重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時(shí)病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 4.孕34周的輕度子癇前期患者，胎兒成熟可考慮終止妊娠；孕34-36周的輕度子癇前期患者，期待治療的益處尚無(wú)定論； 5.孕37周的子癇前期可考慮終止妊娠； 6.子癇控制2小時(shí)后可考慮終止妊娠。,29,終止妊娠方式：妊娠期高血壓患者，如無(wú)產(chǎn)科指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)指征。 分娩期間注意事項(xiàng)： 1.應(yīng)繼續(xù)降壓治療并將血壓控制在 160/11