危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持.ppt

危重癥病人 的營(yíng)養(yǎng)支持,廊坊市第四人民醫(yī)院急診科 劉中懷,藥療不如食療,救治于后,不若攝養(yǎng)于先。 黃帝內(nèi)經(jīng),營(yíng)夠穩(wěn)態(tài)，養(yǎng)護(hù)生命。 2011.10.22北京醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì),4,營(yíng)養(yǎng)不是萬能的，但沒有營(yíng)養(yǎng)是萬萬不能的！,5,Medical achievement in 20 centrury,營(yíng)養(yǎng)支持 抗生素 輸血技術(shù) 重癥監(jiān)護(hù) 麻醉技術(shù) 免疫調(diào)控 體外循環(huán),From Sabisfon textbood of surgery,6,Two important supports in ICU,器官功能支持 營(yíng)養(yǎng)代謝支持,7,Same problem in different diseases!,創(chuàng)傷,外科重癥,內(nèi)科重癥,營(yíng)養(yǎng)不良！ 40-100%,應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)和感染的結(jié)果,腸屏障受損 細(xì)菌通過腸屏障1,器官功能異常,Reddy BS 2007 Clinical Nutrition; 26:208-215,9,線粒體功能異常,激活循環(huán)/補(bǔ)體瀑布,產(chǎn)生氧自由基 (ROS/ RNOS),內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,產(chǎn)生細(xì)胞因子，NO和其他介質(zhì),PMNs = polymorphonuclear cells,危重病病理生理,10,危重病人營(yíng)養(yǎng)代謝改變,- 高分解代謝 (低蛋白血癥) - 碳水化合物的代謝 - 蛋白質(zhì)代謝 - 脂肪代謝, ,11,持續(xù)高分解代謝,持續(xù)高分解代謝的后果: 肌肉組織 內(nèi)臟蛋白 器官功能 免疫功能,感 染,多器官功能衰竭,12,肝糖異生 周圍胰島素抵抗,1 Cerra Surgery 1987,碳水化合物代謝,內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 - 不可能通過減少外源性葡萄糖的供給來改善1,高血糖,13,蛋白質(zhì)代謝明顯變化,但是，這導(dǎo)致肌體肌肉組織的明顯丟失 如果患病5 - 7 d ，ICU病人將丟失10-20% 的肌體蛋白質(zhì) 骨骼肌減少 蛋白質(zhì)的需要量明顯增加,骨骼肌過度分解 為免疫功能、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)提供底物,蛋白質(zhì)的分解超過蛋白質(zhì)的合成, ,14,低蛋白血癥后果,低蛋白血癥的病人更容易發(fā)生肺水腫,可以用低蛋白血癥來預(yù)測(cè) ARDS 、感染病人1和危重的創(chuàng)傷病人的死亡率3,1Mangialardi RJ Crit Care Med 2000 2 Damas Ann Surg 1992 3 Sung J The American Surgeon 2004,提示其是一種全身炎癥反應(yīng)程度的指標(biāo)2,15,導(dǎo)致必需脂肪酸的減少,脂肪分解增加和脂肪酸氧化增加,脂肪代謝,16,危重病人營(yíng)養(yǎng)需求和攝入的矛盾,營(yíng)養(yǎng)不良并發(fā)癥、死亡率,17,營(yíng)養(yǎng)支持主要目標(biāo): 維持肌肉組織、防止蛋白分解,為即將發(fā)生的代謝提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì): 蛋白質(zhì)，碳水化合物，脂肪，維生素，礦物質(zhì)，電解質(zhì) 蛋白合成 蛋白分解 免疫功能和創(chuàng)傷愈合能力 心臟 + 呼吸功能 (恢復(fù)心臟和膈肌的糖元儲(chǔ)存) 改善炎癥反應(yīng),Inflammation ,代謝調(diào)控 防止短期的并發(fā)癥,避免: 高血糖 高胰島素血癥 高甘油三酯血癥 (Schrezenmeir, 1998),灌注 血液粘滯度 細(xì)胞聚集 血液凝固性 氧化應(yīng)激 白細(xì)胞功能 白細(xì)胞趨化性 內(nèi)皮細(xì)胞的粘附 創(chuàng)傷愈合 感染 水電失衡 脫水 ,19,Classify of nutrition support,腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN） 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN） 免疫營(yíng)養(yǎng)支持(IN) 代謝支持(Metabolic support),20,但長(zhǎng)期禁食,會(huì)影響腸粘膜屏障,導(dǎo)致病情惡化,正常腸粘膜,禁食后腸粘膜,21,腸屏障功能損傷,腸道炎癥反應(yīng),胃腸道損傷 休克、創(chuàng)傷、或感染引起的 缺血再灌注損傷,Modified from Deitch E.A. Curr Opin Crit Care 7:92-98, 2001, ,22,內(nèi)毒素,細(xì)菌,PGE2,Il 1,TNF,O2,ARDS,ATN,Shock,損傷 的組織,Kupffer 細(xì)胞,Gut,Liver,免疫力,過度 炎癥,C3a,C5a,Moore et al 1989,感染,器官 衰竭,禁食在多器官功能衰竭M(jìn)OF發(fā)生過程中的作用,23,保護(hù)胃腸道功能 是危重病人治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié),不能正常進(jìn)食 胃腸道功能障礙 腸缺血 缺血再灌注損傷,腸 粘 膜 萎 縮,屏 障 破 壞,細(xì) 菌 、 內(nèi) 毒 素 易 位,多 器 官 功 能 障 礙 、 衰 竭,吳肇漢主編,2001年10月第1版; 蔣朱明，等主編，2002年4月第2版,24,Gut barrier dysfunction,腸黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),25,Mucosal Barrier,黏膜細(xì)胞體 mucosal cell mass 黏膜細(xì)胞間緊密連接部 intercellular tight junctions 粘著連接部 adherence junctions 黏膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞 intercellular lymphocytes,26,Immune barrier,腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A (SIgA) 腸黏膜層，黏膜下層淋巴細(xì)胞 (intramucosal and submucosal lymphocytes) 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié)(peyers patch,mesenteric lymphonodes) 肝、脾(liver, spleen),27,Biological barrier,胃液、胃酸(gastric juice) 膽液、胰液(bile, pancreatic juice) 胃腸道黏液(gastrointestinal mucus) 胃腸道原籍菌(gastrointestinal probiotics) 胃腸道運(yùn)動(dòng)(gastrointestinal motion),28,危重病人胃腸道特點(diǎn),嚴(yán)重應(yīng)激，腸功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變 休克或腸道低灌注導(dǎo)致腸粘膜微循環(huán)血流量下降，損害腸粘膜屏障，細(xì)菌或毒素移位，引發(fā)腸源性感染SIRS、SEPSIS、MODS 長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，沒有食物進(jìn)入消化道，引起胃腸粘膜萎縮，屏障功能減弱，細(xì)菌或內(nèi)毒素移位,29,危重病人應(yīng)用抗生素特點(diǎn),在原有疾病的基礎(chǔ)上，為了預(yù)防感染的發(fā)生使用廣譜抗生素 或?yàn)榱酥委熞延械母腥鹃L(zhǎng)期使用抗生素 雙刃劍：治感染-致感染,菌群失調(diào),細(xì)菌移位,30,如何保護(hù)腸黏膜屏障,增加腸道的血液灌注 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 維護(hù)、支持腸粘膜細(xì)胞的增殖 降低腸道細(xì)菌的過度增長(zhǎng) 激活腸道免疫系統(tǒng) 刺激 - 膽汁與胰液的分泌 - 胃腸道激素分泌 （CCK等） - 淋巴液引流,31,腸道粘膜營(yíng)養(yǎng)來源,30%來自動(dòng)脈血液供應(yīng) 70%來自腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 腸粘膜尚需組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子 -小腸粘膜的主要能量物質(zhì)為谷氨酰胺 -結(jié)腸粘膜的主要能源物質(zhì)為短鏈脂肪酸,32,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代替腸外營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展趨勢(shì),蔣朱明，等主編，2002年4月第2版；P.2,歐美國(guó)家 中國(guó),33,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案） 2006年5月,危重癥與營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持目的 危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 營(yíng)養(yǎng)支持途徑與選擇原則 危重病人能量補(bǔ)充原則,34,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指征,推薦1：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)） 推薦2：危重病人在條件允許時(shí)應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（B級(jí)）,35,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新概念 new concept,不是可有可無,而是治療的重要部分 給予適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑優(yōu)于給予好的抗生素,36,營(yíng)養(yǎng)支持的具體實(shí)施,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，制定能量需求 評(píng)估腸道功能，選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式 針對(duì)病情，選擇個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)配方,37,熱卡: 2030 kcal/kg/BW/day,14002100 kcal/day,危重病人能量需求,38,碳水化合物 脂肪,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),糖:脂比 = 60 :40,39,營(yíng)養(yǎng)支持的方式,Eenteral Nutrition, EN 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) Par-enteral Nutrition, PN 腸外營(yíng)養(yǎng) PN+ EN,全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(TEN),是經(jīng)胃腸道用口服或 管飼來提供代謝需要 的營(yíng)養(yǎng)素。,TEN優(yōu)點(diǎn),全面、均衡、符合生理 改善腸粘膜屏障功能，減少細(xì)菌移位 提高機(jī)體免疫力 維護(hù)胃腸道功能 降低高分解代謝,TEN的途徑,鼻胃管 鼻空腸管 胃造瘺 空腸造瘺,口服,43,根據(jù)病人情況選擇EN途徑,喂養(yǎng)途徑：經(jīng)口 / 經(jīng)鼻管飼/ 造口管飼,TEN的給予的方式,一次性輸給：200-400ml/次/5-10分鐘 4-6次/日 間歇性重力滴注：200-400ml /次/1小時(shí) 4-6次/日 連續(xù)滴注(泵入)： 20-125ml/小時(shí) 24小時(shí),佰通營(yíng)養(yǎng)泵,KANGAROO324,TEN的常見并發(fā)癥,機(jī)械性并發(fā)癥: 管道堵塞 ：管道未沖洗、管道太細(xì)、配置的太粘稠、營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)加入藥物等 誤吸：管路移位、胃動(dòng)力欠佳、意識(shí)不清、體位不適等 鼻咽食管刺激、損傷、聲音嘶啞,TEN的常見并發(fā)癥,胃腸道并發(fā)癥: 惡心嘔吐：味道、速度、胃潴留 腹瀉：飲食低溫、吸收不良、滲透壓、輸注速度 營(yíng)養(yǎng)液污染 其他：便秘、傾倒綜合癥等 代謝并發(fā)癥：糖、電解質(zhì)、脂代謝紊亂,TEN的護(hù)理,心理護(hù)理 局部皮膚護(hù)理：造瘺口、置管處皮膚 口腔護(hù)理：2-3次/日 粉劑的配置：無菌 現(xiàn)用現(xiàn)配：配好的營(yíng)養(yǎng)液如不用應(yīng)放在4的冰箱中保存，時(shí)間不超過24小時(shí) 臥位：病情允許采取半臥位或床頭抬高30度,TEN的護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)液的懸掛時(shí)間：1次用量不超過8小時(shí) 輸注速度：開始40-60ml/h 3-4/d后可達(dá)100-150ml/h，檢查胃潴留的情況(150ml) 溫度：37-38度為宜，不能煮沸 監(jiān)測(cè)并記錄患者的液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、肝功能等指標(biāo) 觀察患者有無腹痛、嘔吐等癥狀患者是否耐受,TEN的護(hù)理,定期檢查營(yíng)養(yǎng)管的位置、妥善固定導(dǎo)管防止移位脫出 營(yíng)養(yǎng)管更換時(shí)間：PVC材質(zhì)14天更換，聚氨酯材質(zhì)45天更換 營(yíng)養(yǎng)管型號(hào)：8-10號(hào) 管路輸注完畢時(shí)要嚴(yán)格沖洗干凈 導(dǎo)管給藥時(shí)，藥品必須充分研碎，給藥前后必須沖管,PN治療的適應(yīng)征和益處,腸道功能不全或缺失時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 患者依從性很好（安全便捷）的前提下達(dá)成目標(biāo)治療量 All-in-one 配方 (3CB: 含有CHO & fat) 適合的熱量供給 控制呼吸商 預(yù)防高血糖癥 安全、方便的實(shí)施,53,PN配方中提供重要營(yíng)養(yǎng)素,谷氨酰胺- 條件必需氨基酸 重要的生命物質(zhì)，在應(yīng)激和創(chuàng)傷時(shí)缺乏 近年已開發(fā)出穩(wěn)定的谷氨酰胺制劑 很多臨床研究和meta分析的證據(jù)都支持谷氨酰胺治療帶來的益處 (incl Jiang ZM) ESPEN & Canadian 指南均指出: 用于燒傷和創(chuàng)傷的患者 (EN), 和所有接受PN治療的患者 劑量: 0.3-0.5g/kg/天，應(yīng)用5天,54,PN配方中提供重要的營(yíng)養(yǎng)素,Omega-3 脂肪酸 阻斷過度炎癥反應(yīng) 調(diào)節(jié)免疫反應(yīng) (減輕因前列腺素2增加引起的免疫抑制) 增加器官灌注 很多臨床證據(jù)明確證實(shí)了其臨床益處 術(shù)前治療的新證據(jù),55,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥,1.不可建立喂養(yǎng)的安全通路 2.遠(yuǎn)端腸袢梗阻 3.呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài) 4.上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+ 可見的出血）,JPEN, 25 (2) Suppl., 2001,56,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)揮的作用和最低劑量,如果有20%經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)即可達(dá)到口服飲食的作用 危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的作用藥理作用營(yíng)養(yǎng)支持作用,57,EN-PN聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 更經(jīng)濟(jì) 維持腸道功能 營(yíng)養(yǎng)效果更好等 較難達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),腸外營(yíng)養(yǎng) 昂貴 可能提高感染率 容易達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),58,護(hù)士寫出報(bào)告“ 每4h進(jìn)行評(píng)估: 1. 代謝的耐受性 2. 胃腸道的耐受性,危重病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則 （根據(jù)證據(jù)所得到的）,已被接受的原則:入ICU24小時(shí)內(nèi)盡早使用EN PN與EN兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇EN EN不足時(shí)，可用PN加強(qiáng) 營(yíng)養(yǎng)需要高或短期改善營(yíng)養(yǎng)時(shí)用PN 需較長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)設(shè)法用EN,59,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的操作規(guī)程 (EN) (在進(jìn)入ICU24h 48h后開始),GRV 最大 GRV? 1)使用動(dòng)力藥 2）繼續(xù)給予 EN，按同樣速度,1) 拋棄總的 GRV EN的速度降低到20ml/hr 3) 繼續(xù)動(dòng)力藥#,每Q4H 測(cè)胃殘留量 = GRV (最大 GRV = 250ml) 和腸道耐受性,繼續(xù)同樣速度給予營(yíng)養(yǎng)， 或者 如果營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)沒有達(dá)到， 以 5 - 10 ml的速度增加,modified from: Jan Greenwood, RD (Vancouver General Hospital) in collaboration with the CCCCPGC (21/7/03).,上半身的位置 45 Grad*. 開始 EN at 10 -20 ml/h!,連續(xù)的GRV 最大 GRV?,1. 連續(xù)的 GRV 最大 GRV?,連續(xù)的GRVs 最大 GRV EN 不能加量,連續(xù)的 GRVs 最大 GRV EN 可以加量,考慮空腸營(yíng)養(yǎng) 見空腸營(yíng)養(yǎng)指南,在評(píng)估腸道耐受性后， 以 10 20 ml的速度增加 直至達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo),*unless contraindications exist; # directive by physician necessary evidence-based“ recommendation; all other informationen according to expert opinion“,開始早期 EN ( 12 to 24h) 可以降低炎性反應(yīng),早期EN可以減輕大創(chuàng)傷急性期的炎癥反應(yīng)1,2,5,1 Welsh Gut 1998; 2 Sigalet et al Can J Surg 2003, 3 Sax et al. Am J Surg, 1996, 4 Zaloga, Crit Care Med 1999, 5 Oltermann M; Respir Care Clin 2006; 12:533-545,總需要量的10 25% ( 500 mL) 就可以支持胃腸功能 (粘膜的完整性 腸通透性 3,4),給予EN的時(shí)間早晚比給予的EN的量更為重要,EN開始得越早，則應(yīng)激反應(yīng)越能夠更好的減輕,如何計(jì)算 ICU患者的營(yíng)養(yǎng)配方,熱卡需要/ 蛋白質(zhì)需要 熱卡需要量: 20 - 30 kcal / kg BW/ day 蛋白質(zhì)需要量: 1.0 1.2 1.5 g/ kg BW protein/ day,在入院后 24 h 已經(jīng)開始給予少量的EN 目標(biāo)速度: 10 - 20 ml/ h 通過胃管或空腸管 主要的目的不是為了滿足熱卡需要,12 h后增加輸入量 + 10 ml/ h, 如果耐受好，24 h后 + 20 ml/h 在 48 to 72 h內(nèi)達(dá)到熱卡需要量要求 考慮使用一些胃腸動(dòng)力藥,ESPEN EN guidelines (Clinical Nutrition 2006): 沒有臨床研究顯示短肽配方有優(yōu)勢(shì). 整蛋白配方適合于大多數(shù)的ICU病人.,62,早期EN持續(xù)喂養(yǎng)與間斷喂養(yǎng)的差別,內(nèi)科和外科ICU的病人被隨機(jī)分為持續(xù)給予或間斷給予EN二組 (18 h EN and 8-h 中斷)1,1 Campbell Br J Nurs, 16:344-349,持續(xù)喂養(yǎng)組: 顯著改善血糖水平 減少胰島素的用量 減少腹瀉的次數(shù),63,EN 治療應(yīng)該個(gè)體化,個(gè)體化的EN治療 根據(jù)病人的具體情況,富含MCT的 EN,開始早期的 EN,考慮使用 胃腸動(dòng)力藥,考慮胃、空腸置管,改良碳水化合物的EN,高脂并含有魚油的EN,富含蛋白質(zhì)的EN,64,Polymeric diets（整蛋白/平衡型） Complete diets；最符合生理需求的制劑 Elemental diets (ED，要素飲食) Contain free a.a, Low residue 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)初期制劑，滲透壓過高，碳水化合物為主要能量來源，營(yíng)養(yǎng)不均衡，目前基本被整蛋白制劑代替 High-caloric diets Caloric density 1.5 kcal/ml 適用于液體入量受限患者 Disease specific DM，Immunonutrition: W-3 FA, Glutamine. 如糖尿病專用型，腫瘤專用型,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類,短肽不需消化直接全吸收,整蛋白無法從小腸直接吸收。當(dāng)胃腸功能不全或空腸喂養(yǎng)時(shí)，整蛋白的吸收就成了很大問題,66,高分解代謝和低蛋白血癥,考慮使用蛋白含量高的EN: 減輕肌肉組織的丟失（疾病持續(xù)5 - 7 d將丟失10-20%的機(jī)體蛋白質(zhì)）,富含蛋白質(zhì)的飲食: 如果是一個(gè) 70 kg的病人: 蛋白質(zhì)用量: 1.2 1.5 g / kg BW = 84 105 g 蛋白質(zhì) 1120 mL 1400 mL 高蛋白的 EN (20E%),作為比較: 2200 mL 標(biāo)準(zhǔn)配方 EN (15 E% ) 含有 84 g 蛋白質(zhì),67,Wang H and Jiang Z. Clinical Nutrition 22 (suppl 1), 2003,病人分組： 120例 II 型糖尿病病人分為糖尿病配方(大量的淀粉和果糖/瑞代)組和標(biāo)準(zhǔn)配方組 治療時(shí)間: 連續(xù)6 天 結(jié)果: - 糖尿病配方耐受性很好 - 血糖反應(yīng) (AUC) 明顯低于標(biāo)準(zhǔn)配方 - 胰島素用量降低 (AUC),含有大量淀粉和果糖的糖尿病EN配方可以改善應(yīng)激性高血糖及糖尿病患者的血糖和胰島素反應(yīng),68,高脂配方EN有利于肺功能,臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南, 2004,69,膿毒癥患者如重癥胰腺炎， EN增加魚油w-3 PUFA,抗炎作用 減少 IL-6, IL-1 and TNF (體內(nèi)和體外研究) - 減輕感染引起的炎癥反應(yīng) 增強(qiáng)免疫功能 影響前列腺素的合成 - 強(qiáng)化免疫功能,增加 w-3 PUFA (EPA and DHA) 可以減輕炎癥， 降低花生酸類物質(zhì)的產(chǎn)生:,70,臨床研究： 急性胰腺炎的病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予 w-3 PUFA (5-7 days),血清磷酯脂肪酸譜的改變 (PL), 膽固醇酯 (STE) 和甘油三酯 (TG):,1 Lasztity N et al. Clinical Nutrition 2005,n-3 PUFA,control,明顯反應(yīng)出EN中高/低含量的 w-3 PUFA帶來的影響 從而可以減輕炎癥反應(yīng),71,臨床研究： 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予 w-3 PUFA對(duì)急性肺損傷(ALI)和ARDS的作用,脂質(zhì)介質(zhì)參與急性肺損傷的病理生理1,2 - 前列腺素和血栓素控制肺血管的收縮和舒張 - 白三烯增加血管的通透性和肺水腫,1Grimminger 1995 Am J Physiol; 268:H2252-H2259, 2Grimminger 1997 Am J Respir Crit Care Med; 155:513-519 3 Mayer Curr Op in Clin Nutr Metab Care 2008; 11:121-127,EN中含有高含量的w-3 FA：EPA and DHA3 - 改善肺功能 (改善 PaO2/ FiO2) - 減少支氣管肺泡灌洗液中炎癥介質(zhì)的含量,72,Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 502-509,ICU-病人 5d - 高危 (死亡率 38%) 平均虧欠 12000 kcal 與并發(fā)癥相關(guān) (p=0.001) - 感染 - 住院時(shí)間 通過 EN/PN 一起達(dá)到熱卡量 - 73% EN 1365 kcal/d - 23% EN/PN 2160 kcal/d,能量平衡和病人的結(jié)局,73,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意要點(diǎn),越早越好 一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應(yīng)開始啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 用而不靠 啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能 加用胃腸動(dòng)力藥物 嗎丁啉,西沙必利,74,瑞素為術(shù)前腸道準(zhǔn)備及短期管飼患者設(shè)計(jì) 瑞代為糖尿病及應(yīng)激性高血糖患者特殊設(shè)計(jì) 瑞高為低蛋白血癥特殊設(shè)計(jì)，1.5kal/ml 瑞能-為腫瘤患者特殊設(shè)計(jì) 瑞先為長(zhǎng)期管飼及液體受限的患者，特殊設(shè)計(jì)，高能纖維型，1.5kal/ml。,華瑞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,華瑞腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,瑞代,瑞高,瑞先,瑞素,瑞能,紐迪希亞營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,短肽制劑：百普力 胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 百普素胃腸道功能不全、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期、低蛋白血癥 整蛋白制劑：能全力1.0 胃腸道功能完整、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 1.5高能量需求、高分解代謝、液體輸入量受限、雙向調(diào)節(jié)便秘腹瀉 疾病特異性制劑：康全力 糖尿病及應(yīng)激性高血糖康全甘肝膽功能障礙、脂肪消化吸收不良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備,雅培營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品,安素：整蛋白制劑有效降低術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)適用于需要限制電解質(zhì)攝入的飲食控制病人低滲透壓和腎溶質(zhì)負(fù)荷減輕病人腸道和腎臟的負(fù)擔(dān)鈣磷含量比為1:1減少因鈣磷比例失衡而引發(fā)尿結(jié)石的危險(xiǎn)不含麩質(zhì)適用于某些對(duì)麩質(zhì)敏感的病人綿滑可口的香草味道容易混合羹湯或果凍以調(diào)出許多不同的口味及甜度,受病人和醫(yī)生歡迎 佳維體：對(duì)低揸飲食不耐受，需管飼液體營(yíng)養(yǎng)制劑，需低甜味營(yíng)養(yǎng)制劑有營(yíng)養(yǎng)不良或者營(yíng)養(yǎng)不良的可能。適用于長(zhǎng)期管飼的老年患者 益力佳SR ：各種類型的糖尿病患者 、應(yīng)激性高血糖患者以及偏高的其他人群,全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN),是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分 通過靜脈途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 病人已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良 病人有發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 病人不適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1986年2月，上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，依靠全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)長(zhǎng)期健康生存,TPN的途徑,通過靜脈途徑（外周、中心、PICC）為患者提供全面、充足的機(jī)體所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正營(yíng)養(yǎng)不良的目的，增強(qiáng)患者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)康復(fù)。 主要營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白質(zhì) 微營(yíng)養(yǎng)素：維生素、微量元素； 水和電解質(zhì),TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用,氨基酸：合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)、合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤、嘧啶等) 單糖：提供能量，4.3Kcal/Kg 脂肪乳劑：提供能量 9.3Kcal/Kg,TPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用,提供必需脂肪酸：脂肪族激素的前體物質(zhì) 優(yōu)點(diǎn): 較高的熱量密度 滿足必需脂肪酸的需求 等滲性 電解質(zhì) 微量元素 維生素 水,TPN的輸注形式,單瓶輸注： “全合一”腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（醫(yī)