胸腔鏡下早期肺癌系統(tǒng)性及選擇性淋巴結(jié)清掃對比.ppt

,胸腔鏡期肺癌淋巴結(jié)清掃范圍研究,肺癌現(xiàn)狀,原發(fā)性非小細(xì)胞支氣管肺癌(以下簡稱肺癌)是目前世界上癌癥發(fā)病率最高的惡性腫瘤，總的5年生存率不足16，臨床I期肺癌也僅只達到61-7O。 隨著國民體檢意識的不斷提高，臨床高分辨率CT技術(shù)的廣泛應(yīng)用，早期肺癌的發(fā)現(xiàn)率越來越高（磨玻璃病灶）。,腔鏡治療肺癌,胸腔鏡肺葉切除術(shù)是安全可行的 圍手術(shù)期死亡率：2.7% 患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率：7.4% 微創(chuàng)、患者耐受性好,胸腔鏡技術(shù)在肺癌手術(shù)中的地位早已奠定,腔鏡治療肺癌,標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式仍然是肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。 對于期肺癌淋巴結(jié)的清掃方式，目前爭議的焦點在于系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否有利于患者生存率的改善及分期。,目前國際上爭議,系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)：完整清除腫瘤所在肺葉一側(cè)縱隔的解剖學(xué)標(biāo)志之間的所有縱隔淋巴結(jié)及其周圍脂肪組織。 肺葉特異性淋巴結(jié)清掃術(shù)：依據(jù)肺癌原發(fā)部位制定一側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃范圍。上葉腫瘤肺門及上縱隔淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則下縱隔淋巴結(jié)無需清掃；下葉腫瘤未累及肺門及下縱隔淋巴結(jié)，則上縱隔淋巴結(jié)無需清掃。,2009年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）新的肺癌淋巴結(jié)分布圖,2009年國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）新的肺癌淋巴結(jié)分布圖,支持系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃論據(jù),有利于準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療 不會增加手術(shù)風(fēng)險 可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率,支持肺葉特異性淋巴結(jié)清掃論據(jù),減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥 對原發(fā)病灶較小者，清掃不能提高分期 清掃并不能提高局部控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 清掃并不能提高生存率,選取我院自2010.1-2014.7開展的全胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù) 共計188例：男107例 女81例；年齡：28-77歲 術(shù)前常規(guī)檢查：胸部CT（平掃+增強）、支氣管鏡、頭顱MRI、ECT、腹部超聲 部分患者行PET-CT 原發(fā)病灶直徑0.5cm-3cm，均為周圍型 病變部位：右上肺54例，右中肺15例，右下肺37例，左上肺49例，左下肺33例,臨床資料,研究方法,188例患者術(shù)前均未接受任何治療，術(shù)前檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及手術(shù)禁忌癥。 手術(shù)方式：胸腔鏡肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)，部分肺功能欠佳的高齡患者行病灶楔形切除或肺段切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。 術(shù)中清掃的各組淋巴結(jié)，根據(jù)分布圖進行標(biāo)記后送常規(guī)病理切片，明確是否有癌轉(zhuǎn)移。 術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行TNM分期，研究淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律。,結(jié)果腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 腫瘤直徑在01cm、12cm和23cm時其N2組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為0、9.6 (5/52)和28.1(29/103)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。,P0.05,結(jié)果病理類型與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系 鱗癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率14.3%（5/35），腺癌N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率16.4%（19/116），兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.343)。,結(jié)果腫瘤分化程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系,腫瘤細(xì)胞分化程度越差越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P005),結(jié)果原發(fā)部位與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系,國內(nèi)外相關(guān)資料,目前所有的研究報告大多包括期a期病例，而對于單純臨床期肺癌，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是否可使患者得到更好的生存獲益，目前還沒有大規(guī)模的前瞻性隨機對照研究。隨著肺癌早期診斷技術(shù)的進展和理念的更新，臨床期病例逐年增多，事實證明多數(shù)患者鮮見非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，促使胸外科醫(yī)師反思系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃對此類患者的必要性。,Gail等學(xué)者在第90屆美國胸外科學(xué)會年會上(American Association for Thoracic Surgery,AATs) ，公布了一項北美多中心合作的大規(guī)模前瞻性隨機研究,1111例病理T1或T2N0或N1(非第10組淋巴結(jié))非小細(xì)胞肺癌患者，術(shù)中行淋巴結(jié)采樣，右側(cè)采取2R、4R、7和10組，左側(cè)采取5、6、7和10組 上述淋巴結(jié)均無轉(zhuǎn)移的患者(共計1023冽)隨機分為縱隔淋巴結(jié)采樣(簡稱采樣)組和縱隔淋巴結(jié)清掃(簡稱清掃) 組，術(shù)后均隨訪63年。 結(jié)果顯示：兩組的生存率、死亡率、中位生存期、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0126)。 結(jié)論是系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃對于經(jīng)術(shù)中采樣陰性的早期肺癌患者并沒有顯著的生存率改善，同時也未減少腫瘤的局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率。 Darling GE，Allen MS，Decker p，et a1Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in patients with NO or N 1(1ess than hilar)nonsmall cell carcinoma：results of the ACOSoG Z0030 Tria1Am erican Association of Th oracic Surgery,2010,Okada等學(xué)者對臨床期非小細(xì)胞肺癌選擇性縱隔淋巴結(jié)清掃進行研究,將臨床I期肺癌患者分為兩組，一組377例行肺葉特異性淋巴結(jié)清掃，另一組358例行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃 結(jié)果顯示，在無病生存率和總生存率方面，兩種淋巴結(jié)清掃方式無明顯差異。 多因素分析提示肺葉特異性淋巴結(jié)清掃對無病生存率無明顯影響，兩組術(shù)后相關(guān)病死率、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率無明顯差異。 結(jié)論是對臨床I期肺癌行肺葉特異性巴結(jié)清掃可以達到與系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃相同的臨床療效，且前者更符合外科的微創(chuàng)理念。,Okada M，Sakam oto Yuki et a1Selective mediastinal lymphadenectomy for clinico-surgical stage I non-small cell lung cancerAnn Thorac Surg2006，81(3)：1028-1032,上海胸科醫(yī)院早期肺癌特異性淋巴清掃的臨床回顧研究,回顧性分析1998年-2005年上海市胸科醫(yī)院病理I期且符合完全性切除的379例肺癌患者，其中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃組148例，肺葉特異性淋巴結(jié)清掃組150例，術(shù)后病理均為Tla，2aN0M0，比對研究兩組手術(shù)相關(guān)因素并進行預(yù)后分析。,兩組淋巴結(jié)清掃方式圍手術(shù)期相關(guān)因素分析,兩組不同清掃方式總體5年生存率（p=0.414）,不同腫瘤直徑（3cm）行不同清掃方式的5年生存率 p全部0.05,結(jié)論,對Tla-2aN0M0的早期非小細(xì)胞肺癌患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃并未有更多的長期生存獲益，而肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率且可降低圍手術(shù)期風(fēng)險，可視為更高效減創(chuàng)的手術(shù)方式。,中國肺癌雜志2012年9月第15卷第9期（Chin J Lung Cancer，September 2012，VoI15，No9）,結(jié)合國內(nèi)外研究，我們得出結(jié)論,腫瘤大小、部位、病理類型、分化程度、局部侵犯等是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要因素 對于早期肺癌，隨著腫瘤直徑增大，其N2 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦隨之增加 各肺葉肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律存在共同特點，那就是癌細(xì)胞由近到遠(yuǎn)、從肺門向縱隔轉(zhuǎn)移的普遍規(guī)律,結(jié)論,對于肺泡細(xì)胞癌及直徑2 cm 的鱗癌和直徑1 cm 的腺癌可以采取肺葉特異性淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)采樣 系統(tǒng)清掃可明顯增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，且乳糜胸及喉返神經(jīng)損傷等較嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯提高，而肺葉特異性淋巴結(jié)清掃可明顯降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,就臨床實際而言，針對早期肺癌，特別是病灶為Tla的病例（包括磨玻璃病灶），肺葉特異性淋巴結(jié)清掃是一可選的手術(shù)方式，也更符合胸腔鏡微創(chuàng)特點。 而對于Tlb或T2病例，則可考慮先行系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣，若實時病檢皆為陰