膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷PPT醫(yī)學(xué)幻燈片.ppt

膝關(guān)節(jié)后交叉 韌帶損傷,1,一、概述 膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(PCL)是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，斷裂后將會(huì)引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，從而影響膝關(guān)節(jié)功能，并導(dǎo)致一系列后遺病變，損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重者可引起膝關(guān)節(jié)病廢。以往由于對(duì)PCL的重要作用的研究、認(rèn)識(shí)不夠，傷后診斷較為困難，重建治療又較為復(fù)雜，有關(guān)手術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)告很少。,2,近年來(lái)，隨著對(duì)PCL解剖、重要生物學(xué)特征及生理作用、傷后自然轉(zhuǎn)歸及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的影響，重建替代物的選擇與重建韌帶生物學(xué)轉(zhuǎn)歸研究的深入，對(duì)PCL損傷的認(rèn)識(shí)有了新的發(fā)展，臨床診治水平有了近一步提高。目前，隨著現(xiàn)代膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展完善，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行PCL重建已成為可能。,3,（一）PCL解剖與功能 【解剖特點(diǎn)】下止點(diǎn)（起點(diǎn)）起于脛骨髁間后窩后部，約在關(guān)節(jié)面下0.5cm處，然后斜向內(nèi)上方向走行，止于股骨內(nèi)髁髁間側(cè)面前內(nèi)側(cè)部上止點(diǎn)（止點(diǎn)），附著部呈圓弧形，長(zhǎng)約2.0cm。PCL分為前、后兩束。前束位于外側(cè)，在屈膝位時(shí)緊張；后束位于內(nèi)側(cè)，在伸膝位時(shí)緊張。PCL較粗大，粗細(xì)程度約是ACL的兩倍，平均長(zhǎng)為3.8cm，寬1.3cm。,4,5,【主要功能】PCL作為膝關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在整個(gè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中起著運(yùn)動(dòng)軸心的作用。其主要作用為限制脛骨后穩(wěn)，保證膝關(guān)節(jié)的后向穩(wěn)定作用。同時(shí)可以限制脛骨過(guò)伸，并有一定程度的限制小腿內(nèi)旋、內(nèi)收、外展的作用。,6,正常情況下，PCL完整，膝關(guān)節(jié)不會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)。如果PCL斷裂，膝關(guān)節(jié)失去以PCL為軸的旋轉(zhuǎn)作用，除出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)外，亦可出現(xiàn)后側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。亦有人認(rèn)為這不是單純的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而是膝關(guān)節(jié)脫位。（唯程度不同而以）,7,（二）損傷機(jī)制 任何造成PCL受力的力均可引起PCL受傷。 1 過(guò)伸傷： 膝關(guān)節(jié)在過(guò)伸受傷中，PCL首先受累，常易造成PCL損傷，而ACL正常，但如果暴力過(guò)大，亦可引起ACL斷裂，同時(shí)引起后關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重?fù)p傷。過(guò)伸傷同時(shí)并有內(nèi)收內(nèi)旋損傷時(shí)可并發(fā)外側(cè)副韌帶損傷，過(guò)伸傷時(shí)的應(yīng)力點(diǎn)位于脛骨上端前方，同時(shí)產(chǎn)生脛骨后移位應(yīng)力，致使PCL損傷。,8,2 前后移位損傷 屈膝位時(shí)小腿（脛骨）受到由前向后的暴力作用，致使PCL承受向后的損傷力，以致?lián)p傷。PCL傷可單獨(dú)發(fā)生，合并傷多以外側(cè)結(jié)構(gòu)為多。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，合并側(cè)方結(jié)構(gòu)損傷時(shí)，暴力多較大，同時(shí)有旋轉(zhuǎn)損傷。如果出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位，常引起PCL與ACL同時(shí)斷裂。同時(shí)并發(fā)側(cè)方韌帶結(jié)構(gòu)損傷。,9,（三）臨床表現(xiàn)與診斷,PCL損傷主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)功能性后向不穩(wěn)及向側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，以及由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)所繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害引起的癥狀。膝關(guān)節(jié)早期不穩(wěn)可以在傷后不久很快就出現(xiàn)，是由于膝關(guān)節(jié)失去韌帶后向穩(wěn)定作用所致。膝關(guān)節(jié)后期不穩(wěn)可以在傷后較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。由于膝關(guān)節(jié)失去后向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉韌帶的穩(wěn)定作用失代償共同所致。,10,臨床診斷： 病史：均有膝關(guān)節(jié)損傷史，傷后后向不穩(wěn)定 查體：（1）穩(wěn)繼發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損害的體征 （2）后抽屜試驗(yàn)（+） （3）后向旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)檢查 （4）重力試驗(yàn)（脛骨因重力作用而下 沉，致使脛骨上端明顯凹陷，脛骨結(jié)節(jié)低下）,11,12,X光檢查：膝關(guān)節(jié)后抽屜側(cè)位X光片可見(jiàn)脛骨明顯后移 核磁共振檢查：PCL正常信號(hào)改變，增粗，斷裂迂曲或消失等改變 膝關(guān)節(jié)鏡檢查：表現(xiàn)為損傷的PCL張力明顯減弱或吸收消失。急性損傷時(shí)可發(fā)現(xiàn)斷端,13,14,（四）治療 1、保守治療 2、手術(shù)治療 （1） 適應(yīng)癥 PCL損傷出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向功能性不穩(wěn)者 （2）重建材料 同ACL重建時(shí)的材料選擇相同，自體材料、同種異體材料、人工韌帶,15,二、膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉 韌帶重建術(shù),16,臨 床 資 料,一 般 資 料 時(shí)間：1999.1-2001.12 例數(shù)：31例（76例 03-7） P22例，P+A8例，P+M 1 例 陳舊傷28例，急性傷3例（5- 10 天） 年齡：16-51（29）歲；性別：男22，女9 膝別：左 11，右 20例 損傷原因：運(yùn)動(dòng)傷7，車禍20，生活中意外傷 4,17,手 術(shù) 方 法 （一）B-T-B法重建方法,1、切口入路 （1）斜行切口 （2）取腱切口內(nèi)髁定位與鉆骨道切口 （3）單一取腱切口 2、取B-T-B,18,3、鏡內(nèi)操作：入路，處理合并傷，髁間及 止點(diǎn)清理，定位與骨道制作，將移植物 引入重建PCL 4、移植物的固定： 上骨塊：嵌入法，擠壓螺釘法，后固定法 下骨塊：細(xì)絲+門釘后固定法，擠壓螺釘,19,20,21,22,23,24,25,26,（二）半腱+股薄肌腱重建,1、關(guān)節(jié)內(nèi)處理同前 2、切口：脛骨結(jié)節(jié)旁內(nèi)側(cè) （縱、橫、斜） 3、取腱 4、備腱,27,3、上骨道的制做 4、下骨道的制做 5、移植物的引入 6、移植物的引入,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,三、雙股薄肌腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶,脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1.5厘米做3厘米縱切口，暴露鵝足，分離股薄肌和半腱肌腱，并 用取腱器取其全長(zhǎng)。修剪肌腱至20厘米，返折后長(zhǎng)度為10厘米。四股肌腱一端共同編織縫合，返折端股薄肌腱、半腱肌腱分別用Ethibond縫線編織縫合。,38,股骨側(cè)雙骨道定位：上側(cè)骨道入口的中心位于髁間窩頂下方13毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方13毫米，下側(cè)骨道入口位于髁間窩頂下方20毫米、關(guān)節(jié)軟骨緣后方8毫米。分別用直徑7毫米、長(zhǎng)度40毫米的擴(kuò)孔器擴(kuò)出直徑7毫米、深20毫米的柱狀骨道。,39,暴露脛骨側(cè)止點(diǎn)。脛骨骨道定位器中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)脛骨側(cè)止點(diǎn)的下外部分，用直徑2.4毫米克氏針引導(dǎo)空心鉆鉆出脛骨骨道。用直徑遞增1毫米的系列擴(kuò)孔器將骨道直徑擴(kuò)至四股肌腱的直徑。,40,從前外側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路將移植物引入關(guān)節(jié)，先將四股肌腱一端引入脛骨骨道，再分別將半腱肌腱和股薄肌腱返折端引入股骨上、下骨道（肌腱在骨道內(nèi)部分至少25毫米）。屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨下骨道的股薄肌腱；伸膝位，拉緊移植物（80N力量），用可吸收擠壓螺釘固定脛骨骨道的四股肌腱；再屈膝80度，用可吸收擠壓螺釘固定股骨上骨道的半腱肌腱（施加80N力量）。,41,42,利用雙股薄肌腱、半腱肌腱股骨雙隧道重建后交叉韌帶時(shí)，股骨骨道內(nèi)的肌腱可以利用微孔鋼板固定；脛骨端肌腱用騎縫釘固定。,43,四、利用股四頭肌腱進(jìn)行雙束重建,44,術(shù)后康復(fù),術(shù)后可調(diào)活動(dòng)支具固定于0位伸膝固定 2-3天扶拐下地，可稍負(fù)重，逐漸增加負(fù)重量 1-2周可全負(fù)重，扶拐行走 3-5天創(chuàng)傷期過(guò)后即可開始屈膝功能練習(xí)，4周過(guò)90，6周過(guò)120，8周近正常，半年恢復(fù)正常活動(dòng)，1年復(fù)訓(xùn),45,結(jié) 果,隨 訪：隨訪半年-2年11個(gè)月（平均1年9個(gè)月）效 果：穩(wěn)定性明顯改善，運(yùn)動(dòng)員恢復(fù) 體育訓(xùn)練與比賽，術(shù)后再AS觀 查， PCL塑形良好,46,討 論,PCL損傷發(fā)生率增高的因素 競(jìng)技體育的復(fù)雜性，對(duì)抗性升級(jí) 各種體育活動(dòng)的開展（拔河傷） 體育活動(dòng)人數(shù)的增多 交通傷明顯增加（20/31）,47,PCL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在保證膝關(guān)節(jié)后直向穩(wěn)定與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定方面起重要作用。PCL斷裂后由于失去制導(dǎo)和限制作用，失去靜力穩(wěn)定因素而導(dǎo)致后向不穩(wěn)。雖然加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練，尤其是股四頭肌力，可以補(bǔ)償部分穩(wěn)定作用，但很難完全代替PCL的重要作用。若不及時(shí)糾正，將會(huì)失去PCL韌帶組合的整體穩(wěn)定作用，使膝關(guān)節(jié)失去正常運(yùn)動(dòng)規(guī)律，引起或加重其他主要結(jié)構(gòu)損害，反復(fù)后直向不穩(wěn)，異常牽拉韌帶及關(guān)節(jié)囊繼發(fā)松馳，晚期出現(xiàn)后側(cè)方旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。,48,對(duì)PCL損傷及治療的問(wèn)題,目前隨著對(duì)PCL生物力學(xué)及重建材料研究的深入，使PCL損傷的治療進(jìn)入了新的階段 重點(diǎn)：提高重建PCL穩(wěn)定性，促進(jìn) 再血管化，選材、微創(chuàng)手術(shù)、康復(fù),49,PCL傷后自然演變過(guò)程,功能適應(yīng)期：傷后3-18個(gè)月； 功能耐受期：相對(duì)較適應(yīng)期長(zhǎng)； 繼發(fā)損傷關(guān)節(jié)期（退變期）：,50,治 療,1、保守治療：急性損傷、陳舊損傷 2、手術(shù)重建：靜力重建、動(dòng)力重建 3、重建材料：自體材料，同種異體材 料人工韌帶 4、手術(shù)方法：開放手術(shù)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù),51,關(guān)于PCL的治療,我們48例臨床總結(jié)，中華骨科：99,19（4）：222 急性損傷的保守治療效果不佳； 起止點(diǎn)重建：原位修復(fù)，療效好； 體部斷裂：斷端縫合，效果不佳； 重建：臨床效果好（髕腱、半腱+股薄-雙或四束） 主張與建議：PCL斷裂應(yīng)進(jìn)行重建治療,52,復(fù)合損傷的處理,PCL傷為嚴(yán)重暴力所致，常合并其他韌帶損傷，并引起多向復(fù)合性不穩(wěn)。因此，手術(shù)治療時(shí)應(yīng)予以糾正。關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)，關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外韌帶合并傷時(shí)，酌情可一期處理，亦可分期處理（先重建PCL與ACL，再修復(fù)M或FCL）,53,膝關(guān)節(jié)鏡下重建PCL的優(yōu)點(diǎn),微創(chuàng)、損傷小、術(shù)后反應(yīng)輕 封閉式操作 探查全面、診斷準(zhǔn)確、處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷 骨道定位準(zhǔn)確、移植物固定牢固 移植物塑形改建良好 康復(fù)快,54,應(yīng) 注 意 的 問(wèn) 題,PCL深在，預(yù)防血管神經(jīng)損傷 膝關(guān)節(jié)灌注液滲流至小腿后間隔 上、下止點(diǎn)定位要準(zhǔn)確 合并韌帶的處理 急性損傷的