呼吸機脫機.ppt

機械通氣與脫機指南,重癥監(jiān)護病房,1,撤機失敗的原因 撤機篩查 自主呼吸實驗（SBT） 氣道評估 SBT失敗的原因 術(shù)后機械通氣患者的呼吸機撤離 長期機械通氣的撤機,主要內(nèi)容,2,呼吸機撤離的重要性,延遲撤機將增加機械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費用。 過早撤離呼吸機又可導(dǎo)致撤機失敗，增加再插管率和病死率。 近年來大量文獻證實呼吸機撤離計劃能縮短機械通氣的時間，降低機械通氣患者的病死率。,3,一、撤機失敗的原因,4,神經(jīng)系統(tǒng)因素,位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）； 代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。,5,呼吸系統(tǒng)的因素,吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病等； 呼吸負(fù)荷增加常見于機體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。,6,代謝因素,營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。 營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機成功的概率； 電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正?？稍黾涌珉鯄?。,7,心血管因素,心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭， 可能的機制包括： 自主呼吸時代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加； 膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加； 胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。,8,心理因素,恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機失敗的非呼吸因素,推薦：對機械通氣大于24h不能撤機,的患者，應(yīng)盡快尋找原因,9,二、撤機篩查,導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進行撤機的篩查試驗，篩查試驗包括下列四項內(nèi)容； 導(dǎo)致機械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除； 氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25； COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35,10,撤機篩查,血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）； 有自主呼吸的能力 撤機常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)如下（應(yīng)用脫機標(biāo)準(zhǔn)）,11,12,醫(yī)師的經(jīng)驗影響撤機的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早撤機或延遲撤機，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬?yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險增加6-12倍。而不必要延長機械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達33%。,13,推薦意見：實施機械通氣的原因被袪除后應(yīng)開始進行撤機篩查試驗（推薦級別 A級）,14,三、自主呼吸實驗,符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進一步的判斷； 目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機的方法是三分鐘自主呼吸試驗，包括三分鐘T-管試驗和CPAP 5cmH2O/psv試驗， 三分鐘自主呼吸試驗期間醫(yī)生應(yīng)在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時應(yīng)中止自主呼吸試驗，轉(zhuǎn)為機械通氣：,15,呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)105 呼吸頻率應(yīng)8或35次/分 自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤 心率應(yīng)140次/分或變化20%，沒有新發(fā)的心律失常 氧飽和度應(yīng)90%,16,三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測撤機成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻報導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過SBT 30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）伺服閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素。,17,常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn),18,推薦意見：通過篩查試驗的患者，應(yīng)進行自主呼吸試驗（SBT）。（推薦級別 A級）,19,四 、氣道評估,拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。 上氣道梗阻 患者氣道保護能力差 氣道分泌物清除能力不足。 氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險增加與機械通氣的時間、女性、創(chuàng)傷和反復(fù)或創(chuàng)傷性插管有關(guān)。,20,4.1 氣道通暢程度的評價,機械通氣時，把氣管插管的氣囊放氣以檢查有無氣體泄漏，可以用來評估上氣道的開放程度（氣囊漏氣試驗）。 出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者，可以使用類固醇和/或腎上腺素（也可用無創(chuàng)通氣和/或氦氧混合氣）治療，而不需重新插管。 如果患者漏氣量較低，也可在拔管前24小時使用類固醇和/或腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴。還應(yīng)注意，漏氣量變低可能是由于分泌物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致而非上氣道水腫狹窄。當(dāng)漏氣量低的患者拔管時，應(yīng)將再插管的設(shè)備（包括氣管切開設(shè)備）準(zhǔn)備好。,21,4.2 氣道保護能力的評價,患者的氣道保護能力對拔管成功是至關(guān)重要的。 患者的氣道評估包括吸痰時咳嗽的力度、有無過多的分泌物、需要吸痰的頻率（吸痰頻率應(yīng)2小時/次或更長）。 在神經(jīng)肌肉病變和脊髓損傷的患者中，有較好的咳嗽能力，預(yù)示可以拔管。,22,2019/10/27,23,推薦意見：對通過SBT的患者應(yīng)評估氣道通暢程度和保護能力。（推薦級別 B級）,24,五、尋找SBT失敗的原因,SBT的失敗后應(yīng)立即尋找原因。 有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的使用不足 原因 血容量不足 支氣管痙攣和心肌缺血。,25,當(dāng)SBT 失敗的原因糾正后每日進行一次SBT 試驗，沒有必要一天內(nèi)多次反復(fù)的進行SBT。 呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，因此1天內(nèi)頻繁的SBT對患者沒有幫助。 Tobin的研究表明： SBT的失敗的原因常是呼吸系統(tǒng)機械力學(xué)的異常，而這些異常不大可能迅速恢復(fù)。 Esteban的試驗證明，每天兩次的SBT并不 比每天一次更有優(yōu)勢。,26,SBT失敗后，機械通氣應(yīng)選擇恒定的支持水平，保證患者的呼吸肌充分休息，可以大大縮短訓(xùn)練的時間。 所以在SBT失敗后的24小時，應(yīng)該讓肌肉休息、舒適（包括使用鎮(zhèn)靜劑）和避免并發(fā)癥，而不是積極的降低通氣支持的水平。,27,近年來，ICU使用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的應(yīng)用日益增多。 NPPV可以避免氣管插管，也可幫助有創(chuàng)通氣的撤離。 兩個慢性呼吸系疾病的前瞻性的隨機對照試驗的結(jié)果建議，拔管后給予NPPV輔助可以減少機械通氣的時間、ICU的住院天數(shù)、病死率和醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生 率。,28,推薦意見：若SBT失敗，應(yīng)給予充分的通氣支持以緩解呼吸肌疲勞，并查找原因。（推薦級別 A級）,29,六、術(shù)后機械通氣患者的呼吸機撤離,術(shù)后患者呼吸機的撤離是一個重要問題。 術(shù)后患者24小時不能脫離呼吸機的主要原因是呼吸驅(qū)動力受到抑制和疼痛問題。 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案有可能縮短機械通氣的時間。,30,心臟術(shù)后患者5個隨機對照試驗證明，使用較低劑量的鎮(zhèn)痛劑和鎮(zhèn)靜藥物可提前拔管。 手術(shù)后患者的呼吸驅(qū)動力不夠時，可應(yīng)用輔助控制通氣模式。 對那些短時間恢復(fù)自主呼吸的患者，可降低通氣支持水平，盡快撤機。,31,推薦意見：術(shù)后機械通氣患者應(yīng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案（推薦級別 A級）,32,七、長期機械通氣的撤機,定義：除非有明確的不可逆疾病的證據(jù)（例如，高位脊髓損傷或晚期的肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化），撤機失敗3個月，為長期機械通氣（Permanent Mechanical Ventilation PMV）。,33,在八十年代以前，這些患者長期在ICU中治療，消耗了大量資源。對于康復(fù)的長期機械通氣患者ICU不是適宜的治療場所 ，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外建立專門的撤機康復(fù)病房。部分長期機械通氣的患者通過有計劃的鍛煉仍有撤機的希望97-100，不能撤機的患者應(yīng)制定終生的機械通氣方案。 長期機械通氣的患者很少采用每日自主呼吸試驗，常使用輔助通氣模式并逐步降低呼吸機條件以鍛煉患者的呼吸肌。通常大約在通氣支持條件降低到一半時，患者可轉(zhuǎn)換到SBT步驟。撤機鍛煉的過程中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)留在患者身邊，給予心理支持并小心避免不必要的肌肉疲勞。,34,推薦意見：長期機械通氣患者應(yīng)采用逐步降低機械通氣水平和逐步延長自主呼吸時間的撤機策略。（推薦級別 B級,35,由設(shè)計合理、管理、對照試驗提供的科學(xué)依據(jù)（隨機與非隨機）統(tǒng)計學(xué)顯著性一致。（A） 由觀察研究或?qū)φ赵囼炋峁┑膸缀跻恢陆Y(jié)果的科學(xué)證據(jù)。（B） 歷史對照研究（B） 動物實驗研究，病例報告（C） 專家觀點（D）,證據(jù)級別,36,推薦1：機械通氣超過24小時患者，應(yīng)尋找通氣機依賴的所有原因，尤其是在嘗試脫機失敗的患者，解決通氣和非通氣方面所有可能的問題應(yīng)是解決脫機過程重要的一部分。B 推薦2： 當(dāng)通氣機支持進入脫機過程可采用以下模式完成脫機過程：CPAP/ps，A/C，SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC24，26，47-65。B,37,推薦3：呼衰接受機械通氣患者應(yīng)滿足以下標(biāo)準(zhǔn)方可經(jīng)歷中斷呼吸機支持的正規(guī)評價：B 呼吸衰竭基礎(chǔ)病因一定程度緩解 足夠氧合（如PaO2/FiO2 200mmHg，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4以及pH7.25） 血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血和臨床低血壓（即不用血管升壓藥或僅使用小劑量血管活性藥如多巴胺及多巴酚丁胺） 有初始吸氣能力,38,推薦4：對呼衰機械通氣患者正式脫機的評估應(yīng)在自主呼吸模式期間進行，而不是仍在控制通氣支持時評估，初始簡單的自主呼吸使用于評價連續(xù)正式SBT的能力。評估正式SBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺。SBT耐受時間為30-120分鐘，應(yīng)試圖考慮永久通氣機撤離。A 推薦5： 患者成功脫機人工氣道的拔除應(yīng)根據(jù)氣道開放狀況及病人氣道的保護能力C,39,推薦6： 機械通氣患者SBT應(yīng)確定SBT失敗原因，一旦糾正SBT可逆的原因，如果病人仍適合脫機標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在24小時內(nèi)接著做SBT。B 推薦7：呼衰SBT失敗機械通氣患者應(yīng)接受一個穩(wěn)定的非疲勞的舒適的通氣支持。A 推薦8：旨在早期脫機拔管的麻醉和鎮(zhèn)靜策略，應(yīng)該用于外科術(shù)后病人。 外科患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸中樞，疼痛是通氣機依賴的主要原因。適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛的通氣策略縮短通氣機支持期限。A,40,推薦9：通氣機依賴病人氣管切開的作用B 對危重通氣機依賴患者提供長期輔助通氣常需做氣切術(shù)。包括改善病人舒適度，更好的氣道管理，降低氣道阻力，增加病人活動，有利于病人發(fā)音講話，可以從口進食而且安全，理論上講這些優(yōu)點可減少通氣機相關(guān)合并癥，促進通氣機依賴病人脫機，然而，存在手術(shù)過程的危險和費用問題。 推