乳腺癌護(hù)理病歷.doc

護(hù)理病歷床號(hào)：32 姓名：袁貴茹 病歷號(hào)：136764 性別：女 年齡：54歲 民族：漢 職業(yè)：退休 婚姻：已婚 入院日期：2014-05-06 主治醫(yī)師：陳巍 責(zé)任護(hù)士：高曉麗醫(yī)療診斷：左側(cè)乳腺癌主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫物1周現(xiàn)病史：患者1周前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房一栗子大小腫物，并感隱痛，能忍，無(wú)發(fā)熱，表面皮膚無(wú)紅腫、破潰，乳頭無(wú)異常分泌物，無(wú)咳嗽，無(wú)胸痛，為明確來(lái)我院就診，超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊；為進(jìn)一步治療門診以“左乳腫物”收入我科，自起病以來(lái)飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：乳腺增生10余年，28年前行剖宮產(chǎn)。否認(rèn)高血壓，糖尿病冠心病等病史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家族史：父親因“高血壓、腦出血”去世，母親有糖尿病，腦血栓：否認(rèn)其他家族遺傳病、傳染病疾病史。輔助檢查：于我院行乳腺B超提示：超聲提示：雙側(cè)乳腺增生，左乳不均質(zhì)回聲包塊。心電圖：竇性心律不齊。心臟彩超：三尖瓣少量反流。雙腋窩超聲：雙側(cè)腋下未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。乳腺鉬靶：左乳外上象限腫塊，惡性病變不除外。血常規(guī)，凝血，免疫，生化未見(jiàn)異常。治療原則：手術(shù)治療為主，后期繼續(xù)化療護(hù)理診斷：一術(shù)前護(hù)理診斷1.焦慮：與擔(dān)心疾病、環(huán)境陌生、手術(shù)、影響體形有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定，能配合治療 熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護(hù)士、醫(yī)生及病友 提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠 經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題。 適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病，介紹同類疾病患者現(xiàn)身說(shuō)法。效果評(píng)價(jià)：2014-5-8焦慮減輕2.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者對(duì)疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)了解。 根據(jù)病情向患者及家屬適當(dāng)簡(jiǎn)明講解疾病病因，手術(shù)治療的目的、意義和重要性。 講解手術(shù)前準(zhǔn)備（如禁食、禁飲、皮試、皮潔）及術(shù)后注意事項(xiàng)。向患者簡(jiǎn)明描述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)步驟，消除其恐懼。 囑其術(shù)前睡眠要充足，要預(yù)防感冒。 效果評(píng)價(jià)：2014-5-22患者對(duì)疾病、手術(shù)相關(guān)知識(shí)有所了解?；颊哂?014-5-23在全麻下行“左乳Ca改良根治術(shù)”二術(shù)后護(hù)理診斷1.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)后創(chuàng)口疼痛、全麻、手術(shù)損傷胸膜引起氣胸、胸帶加壓包扎有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，血氧保護(hù)度正常。 術(shù)畢返回病房后，予心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，去枕平臥6h。 嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是呼吸頻率，心律及氧飽和度，必要時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治觥?觀察患者的神智意識(shí)、面色，口唇有無(wú)發(fā)紺。 觀察胸帶包扎松緊是否合適，觀察肢端血運(yùn)，活動(dòng)及感覺(jué)。 聽(tīng)診雙肺呼吸音的變化，必要時(shí)行床頭胸片檢查。 評(píng)估疼痛的程度，觀察連接鎮(zhèn)痛泵是否通暢。效果評(píng)價(jià)：2014-5-24患者呼吸平穩(wěn)，氧飽和度正常。2舒適的改變：與手術(shù)創(chuàng)傷、各種管道限制、麻醉的副作用有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：自訴疼痛減輕，安置好各種管道，無(wú)惡心、嘔吐等不適。 術(shù)后6h去枕平臥，待生命體征穩(wěn)定后取舒適體位。 如出現(xiàn)惡心嘔吐時(shí)囑其頭偏向一側(cè)，查其原因（是否是鎮(zhèn)痛泵），必要時(shí)按醫(yī)囑使用止吐藥。 術(shù)后予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)陣痛，向患者及家屬宣教鎮(zhèn)痛泵的注意事項(xiàng)。 向患者說(shuō)明疼痛出現(xiàn)的必然性，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，知道放松療法，分散注意力。 妥善放置各種引流管，翻身時(shí)注意引流管固定。效果評(píng)價(jià)：2014-5-25患者無(wú)訴惡心、嘔吐，創(chuàng)口疼痛緩解。3.排尿形態(tài)改變-留置導(dǎo)尿管：與手術(shù)，麻醉有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：留置導(dǎo)尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常。 妥善固定引流管，保持通暢，避免扭曲、受壓、拖出。 定期更換引流袋，觀察尿液有無(wú)異常，及時(shí)傾倒。 保持外陰與尿道口清潔，每日會(huì)陰護(hù)理二次，防止泌尿系統(tǒng)感染等。 鼓勵(lì)患者多飲水。 生命體征平穩(wěn)后予以?shī)A管，定時(shí)開(kāi)放，鍛煉膀胱功能。效果評(píng)價(jià)：2014-5-26留置導(dǎo)尿管拔除，小便自解。4.潛在并發(fā)癥：創(chuàng)口感染、皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫預(yù)期目標(biāo)：患者無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。 保持引流管通暢，保持持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，妥善固定，觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，并記錄。 定時(shí)更換引流球，注意無(wú)菌操作，下床活動(dòng)時(shí)勿將引流管高于創(chuàng)口。 觀察患側(cè)上肢皮溫、血運(yùn)、感覺(jué)及活動(dòng)。 避免患側(cè)上肢靜脈輸液，測(cè)血壓以及避免提重物，制定患側(cè)上肢功能鍛煉計(jì)劃，并協(xié)助實(shí)施。 保持胸帶包扎松緊度適宜，若發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。 按醫(yī)囑預(yù)防性的使用抗生素。效果評(píng)價(jià)：2014-5-23予以吸引球放置，傷口無(wú)感染。5.有廢用綜合癥的危險(xiǎn)：與手術(shù)影響手臂及關(guān)節(jié)活動(dòng)、術(shù)后患肢活動(dòng)不當(dāng)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者能進(jìn)行肢體功能鍛煉，未出現(xiàn)廢用綜合征。 向患者講解引起患肢功能障礙的原因，說(shuō)明肢體功能鍛煉的重要性及目的，是使其能積極配合。 幫助患者制定患肢功能鍛煉計(jì)劃：a) 術(shù)后當(dāng)天，患肢制動(dòng)，適當(dāng)抬高患肢。b) 術(shù)后1-2天，握拳、伸指、屈腕活動(dòng)。c) 術(shù)后3-4天，屈肘活動(dòng)。d) 術(shù)后5-7天，患肢做抬上臂活動(dòng)，避免外展。e) 術(shù)后8天，肩部活動(dòng)，逐步增加肩部活動(dòng)范圍。f) 術(shù)后10天起，指導(dǎo)患者做上臂的全關(guān)節(jié)活動(dòng)。做好心理護(hù)理，多余患者溝通，告訴其功能的恢復(fù)是個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，應(yīng)循環(huán)漸進(jìn)。必要時(shí)按醫(yī)囑予藥物治療、配合理療、按摩等。效果評(píng)價(jià)：2014-6-4患者能上舉至頭頂。6.便秘：與手術(shù)、活動(dòng)減少有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者大便正常。.鼓勵(lì)患者多飲水，增加代謝產(chǎn)物的排泄.指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，按摩腹部。、多進(jìn)高纖維食物，水果。效果評(píng)價(jià)：2014-5-25患者大便已解。7.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與抵抗力低下有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者體溫正常，無(wú)感染的發(fā)生。、密切觀察體溫的變化，有無(wú)感染的征兆。.保持病房清潔，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。、限制人員探視，避免交叉感染。、注意休息及保暖，預(yù)防感冒。、做好個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔及皮膚的清潔衛(wèi)生。、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多吃花生、魚(yú)膠、核桃等有助于升白細(xì)胞食物效果評(píng)價(jià)：2014-6-1患者一周內(nèi)體溫正常，無(wú)感染8.自我形象紊亂：與乳房切除、化療后脫發(fā)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬能適應(yīng)乳房切除術(shù)后自身外觀的改變，脫發(fā)現(xiàn)象。、加強(qiáng)心理護(hù)理，做好患者及家屬的思想工作，讓家屬多關(guān)心患者。、向患者講解如果病情愈合好的話，可以使用義乳或乳房重建術(shù)來(lái)矯正。、向患者解釋脫發(fā)只是化療后一個(gè)暫時(shí)出現(xiàn)的副作用，化療后頭發(fā)可以重新生長(zhǎng)。、指導(dǎo)患者使用溫和的洗發(fā)液，使用軟的梳子。效果評(píng)價(jià)：2014-5-30患者已能接受現(xiàn)狀。健康教育1. 患肢免測(cè)血壓，靜脈注射，抽血。2. 患肢免提過(guò)重物體。3. 患肢避免皮膚破損。4. 根據(jù)情況行乳房再造。5. 堅(jiān)持放、化療，定期復(fù)查。6. 每個(gè)月月經(jīng)過(guò)后，進(jìn)行乳房自查。面對(duì)鏡子，雙手叉腰，觀察雙乳房外形、輪廓有無(wú)異常。7. 舉起