慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南.ppt

美國(guó)腎臟病學(xué)會(huì)（2002） 慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,主要內(nèi)容,1、慢性腎臟病定義及分期 2、腎臟病的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 3、腎功能分期與慢性腎臟病并發(fā)癥相關(guān) 性 4、腎功能喪失和發(fā)生心血管病危險(xiǎn)性分級(jí),一、慢性腎臟疾病的定義及分期,（一） 慢性腎臟病的定義： 1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，可以有或無(wú)gfr下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常 血、尿成分異常 影像學(xué)檢查異常 2、gfr60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷,（二）、慢性腎臟病的分期,二、反映腎臟疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查,（一）腎小球?yàn)V過(guò)率估計(jì) （二）蛋白尿的檢測(cè) （三）尿沉渣的檢測(cè) （四）影像學(xué)檢查等,（一）腎小球?yàn)V過(guò)率的估計(jì),背景： 慢性腎臟疾病的定義與分期依靠gfr、蛋白尿和其他一些反映腎臟疾病的指標(biāo)。 gfr精確反映腎臟的濾過(guò)能力。 低水平或者逐漸下降的gfr說(shuō)明是ckd。 gfr可以反映總體腎組織的功能。在所有類型的腎臟疾病中，gfr下降總是先于臨床腎衰竭。gfr的變化趨勢(shì)是臨床腎衰竭發(fā)生時(shí)間的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是慢性腎臟病發(fā)生并發(fā)癥的強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。 gfr為臨床調(diào)整藥物劑量提供依據(jù)。,對(duì)于成人和兒童，以血肌酐為基礎(chǔ)， 采用mdrd或者cock-croft- gault方程推算gfr。此二公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等的影響，對(duì)臨床有較好的指導(dǎo)意義。,mdrd公式： gfr(ml/min/1.73m2) = 186（scr）-1.154 年齡-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美國(guó)人）,cock-croft-gault公式： （140年齡） 體重（0.85女性） ccr（ml/min） 72 scr 注： scr的單位為mg/dl,對(duì)于青少年（1418歲），可用schwartz方程推算gfr。 schwartz方程： gfr=0.55 身高(cm)/scr(mg/dl) 或者43 身高(cm)/scr(umol/l),gfr降低的定義,gfr90ml/min/1.73m2定義為gfr的降低 gfr降低要考慮年齡、持續(xù)時(shí)間、腎損害指標(biāo) gfr下限隨年齡有所不同 gfr90ml/min/1.73m2在年輕成人可能為異常 gfr60-89ml/min/1.73m2在嬰兒老人可能是正常 gfr30-59 ml/min/1.73m2在素食者、獨(dú)腎可能正常 gfr60ml/min/1.73m2為ckd，而當(dāng)gfr60-89ml/min/1.73m2，只有存在腎損害時(shí)才認(rèn)為有ckd。,（二）蛋白尿的檢測(cè),1、蛋白尿的評(píng)價(jià) 在許多ckd中，蛋白尿是腎損害的一個(gè)早期且敏感的指標(biāo)。白蛋白（分子量mw68000）是大多數(shù)ckd尿蛋白中最主要的成分。低分子量（lmw）球蛋白在某些ckd中是最主要的尿蛋白的成分。蛋白尿指白蛋白尿、其他特殊蛋白在尿中排除增加以及尿總蛋白排出增加。,2、蛋白尿的臨床應(yīng)用 （1）大多數(shù)情況下，用隨機(jī)尿樣本檢測(cè)成人和兒童的尿蛋白。 （2）通常不需一夜或24小時(shí)尿標(biāo)本監(jiān)測(cè)尿蛋白。 （3）用清晨第一次尿標(biāo)本來(lái)測(cè)定尿蛋白尤佳 （4）用試紙檢測(cè)出尿蛋白陽(yáng)性（1+或1+以上）的病人，需要在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行尿蛋白的定量測(cè)定（尿蛋白/尿肌酐比值或尿白蛋白/尿肌酐比值）。,（5）、兩次或兩次以上（間隔1-2周）尿蛋白的病人則應(yīng)該診斷為持續(xù)性蛋白尿，需要進(jìn)一步的診治。 （6）、慢性腎臟病病人監(jiān)測(cè)蛋白尿應(yīng)使用定量的方法。 （7 ）、尿蛋白的變化對(duì)于預(yù)后的判斷有重要的意義。 （8）、對(duì)于成人來(lái)說(shuō)，最好用白蛋白來(lái)評(píng)價(jià)蛋白尿。對(duì)于糖尿病、高血壓和腎小球疾病引起的慢性腎臟病，尿白蛋白是一個(gè)比總蛋白更為敏感的指標(biāo)。,（三）尿沉渣檢查,1、尿沉渣檢查，特別是當(dāng)它和尿蛋白檢查結(jié)合起來(lái)，對(duì)于慢性腎臟病的發(fā)現(xiàn)和診斷非常有幫助。對(duì)于慢性腎臟病的病人和具有慢性腎臟病高危因素的人應(yīng)進(jìn)行尿沉渣檢查。尿沉渣中的成分可能提示腎小球、腎小管-間質(zhì)或腎血管的疾病。尿沉渣中的紅細(xì)胞、白細(xì)胞管型顯著增多提示腎臟病，需要進(jìn)一步檢查。 2、在絕大數(shù)病例中，尿沉渣檢查做一次就夠了。然而，對(duì)于那些具有慢性腎臟病高危因素的人，如果尿沉渣為陰性則需要再次復(fù)查。,（四）影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查結(jié)果異常提示是腎臟本身的疾病或泌尿科的疾病。影像學(xué)檢查的對(duì)象包括慢性腎臟病病人和具有與結(jié)石、感染，梗阻、膀胱-輸尿管反流或多囊腎有關(guān)的慢性腎臟病高危因素的病人。對(duì)于許多的病人應(yīng)用基本的無(wú)創(chuàng)傷影像學(xué)檢查（超聲、磁共振、ct）就夠了。,三、成人gfr水平與合并癥的聯(lián)系,（一）gfr水平與高血壓之間的關(guān)系。 （二） gfr水平與貧血的關(guān)系。 （三）gfr水平與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系。 （四）gfr水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系。 （五）gfr水平與神經(jīng)病變的關(guān)系。 （六）gfr水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性。,（一）gfr水平與高血壓的關(guān)系,mdrd研究了1795例病人gfr水平與血壓發(fā)生率之間的關(guān)系。gfr在60-90ml/min/1.73m2的范圍內(nèi)，高血壓的發(fā)生率約為65-75%，隨著gfr水平的下降，高血壓發(fā)生率就越高。 在nhanes 的研究中，gfr90ml/min/1.73m2左右的病人，高血壓的發(fā)生率是40%左右。 以上兩項(xiàng)研究顯示gfr15-30ml/min/1.73m2的病人，jnc分級(jí)2級(jí)或2級(jí)以上高血壓（收縮壓160mmhg，或舒張壓100mmhg） 的發(fā)生率為20，比gfr水平較高的病人高2倍。,（二）gfr水平與貧血的關(guān)系,美國(guó)國(guó)家腎臟基金會(huì)k/doqi 研究組研究了近30年來(lái)的透析前、腎移植以及透析的慢性腎衰竭病人，探究血紅蛋白與腎衰竭功能關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，gfr越低血紅蛋白越低。 同時(shí)該工作組把gfr 60ml/min/1.73m2作為腎性貧血評(píng)估的界限。在gfr60ml/min/1.73m2時(shí)貧血的發(fā)生率升高。,（三）gfr和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的關(guān)系,飲食蛋白質(zhì)和能量攝入與gfr相關(guān)；gfr60ml/min/1.73m2時(shí)，蛋白質(zhì)和能量攝入下降的發(fā)生率增加。 營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率和嚴(yán)重程度與gfr水平相關(guān)；gfr 60ml/min/1.73m2時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。 血清白蛋白在gfr60ml/min/1.73m2時(shí)會(huì)越來(lái)越低，循環(huán)蛋白質(zhì)和血清蛋白濃度下降。,gfr越低，血清轉(zhuǎn)鐵蛋白越低，在沒(méi)有炎癥及感染且鐵狀態(tài)恒定的條件下，這種關(guān)系更明顯。 gfr越低，血清重碳酸鹽濃度越低，這標(biāo)志著酸中毒的發(fā)生，它還會(huì)促進(jìn)蛋白質(zhì)分解。 gfr越低，血清總膽固醇的濃度越低，即使控制了炎癥和合并癥，血清膽固醇水平仍會(huì)下降。 gfr越低，體重、體重指數(shù)、脂肪百分比和皮褶厚度越低。,（四）gfr水平與骨病、鈣磷代謝紊亂的關(guān)系,gfr 60ml/min/1.73m2 ，骨代謝異常和腎性骨病的發(fā)生率較高。 血清鈣水平的異常隨gfr的下降而改變，但與gfr水平并不一致。 gfr下降的病人血清磷水平升高。 gfr降低的病人維生素d水平降低。 大多數(shù)腎衰竭病人的骨組織形態(tài)異常。,（五）gfr水平與神經(jīng)病變關(guān)系,神經(jīng)病變的起始和嚴(yán)重程度與gfr水平相關(guān)；沒(méi)有足夠的證據(jù)確定與神經(jīng)病變發(fā)生率增加或神經(jīng)病變嚴(yán)重程度相關(guān)的gfr閥值。 神經(jīng)傳導(dǎo)速率（ncv）隨gfr的下降而變慢。 gfr下降的病人記憶和認(rèn)識(shí)能力受損。 gfr下降病人的自主神經(jīng)功能紊亂。 gfr下降的病人中，包括睡眠障礙在內(nèi)的神經(jīng)病變癥狀加重。,（六）gfr水平與身體功能和健康指征的相關(guān)性,身體功能和健康損害可能是原發(fā)病因或gfr下降的并發(fā)癥。 身體功能和健康指標(biāo)與gfr水平相關(guān)；gfr60ml/min/1.73m2時(shí)功能和健康損害的發(fā)生率升高。,四、慢性腎臟病腎功能喪失的 相關(guān)因素,（一）慢性腎臟疾病與糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)性,在糖尿病腎病中，心血管疾病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。 在糖尿病腎病中，視網(wǎng)膜病與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。 在糖尿腎病中，其他并發(fā)癥（如神經(jīng)病）可能與蛋白尿或白蛋白尿水平相關(guān)。,（二）慢性腎臟疾病與心血管疾病的相關(guān)性,非糖尿病慢性腎臟病患者與普通人群相比更易罹患心血管疾病。 心血管疾病是非糖尿病慢性腎臟病患者死亡的首要原因。 在非糖尿病慢性腎臟病患者中，心血管疾病的死亡率要甚于腎衰竭的進(jìn)展。 非糖尿病慢性腎臟病