宮頸癌前病變診治.ppt

宮頸癌前病變規(guī)范化處理,（基?？普n件）,內(nèi)容,宮頸癌前病變規(guī)范防治重要性 cin概念和宮頸癌關系 cin診斷 cin1,2,3處理重點 ais處理,問題,患者 43歲，孕2產(chǎn)1 宮頸活檢cin2-3 如何處理 患者 35歲，孕3產(chǎn)1 宮頸活檢cin1，處理？ 患者 27歲，未育 宮頸活檢cin1，處理？,宮頸癌前病變,組織學確診的宮頸上皮內(nèi)瘤變cin及宮頸原位腺癌ais cin分級：- cin級別：低級別cin1和高級別cin2，3二類，癌前病變主要指cin2,3 細胞學lsil組織學cin1 細胞學hsil組織學cin2，3,cin發(fā)病概況,美國病理學統(tǒng)計：每年100萬cin1,50萬cin2,3. 英格蘭統(tǒng)計：每年2萬cin3 育齡婦女常見，kaiser pn健康調(diào)查婦女發(fā)病率cin為1.21000,cin，為1.51000. 國內(nèi)調(diào)查：標準化年齡婦女農(nóng)村和城市cin2發(fā)病率1.5%和0.7%，cin3發(fā)病率1.2%和0.6%,子宮頸癌：一個全球性的問題,女性惡性腫瘤中第二位 生殖道惡性腫瘤第一位 新發(fā)病例： 全世界4647萬/年 亞洲占一半 23.5萬/年 中國13萬/年 我國宮頸癌特點 3-5萬人死亡/年 發(fā)病率上升 年輕化趨勢,女性第一殺手！,宮頸癌篩查-發(fā)現(xiàn)早期病變,目的：識別，發(fā)現(xiàn),檢出cin，早期處理cin 早診早治宮頸癌 調(diào)查發(fā)現(xiàn)：一部分病人發(fā)病前從未做過婦科檢查，就診時已是浸潤性宮頸癌，有的病人已是中晚期。有的將宮頸癌前病變，早期宮頸癌作為炎癥處理，誤診誤治。四分之一患者未做過細胞涂片，或者5年內(nèi)未做過細胞學檢查 宮頸癌及癌前病變篩查非常重要,宮頸病變規(guī)范化篩查-三階梯,宮頸涂片細胞學,hr-hpv-初篩 陰道鏡檢查-幫助診斷，提高活檢準確率 宮頸活檢組織病理學-確診,宮頸細胞學篩查方法,細胞學：巴氏涂片和液基細胞學 采用tbs分類法 處理：細胞學異常處理指南 陰道鏡檢查，活檢 組織學確診 cin處理指南,如何看待細胞學報告,結(jié)合臨床特征：肉眼宮頸可疑癌，直接活檢。如細胞涂片陰性，也不能放過病人.宮頸光滑，細胞學陽性，警惕經(jīng)管病變 不僅看報告結(jié)果，同時看涂片滿意度及圖片質(zhì)量 細胞數(shù)量，鱗狀細胞，經(jīng)管內(nèi)膜細胞 必要時進一步檢查,陰道鏡檢查-第二階梯,通過放大宮頸組織，在醋酸白實驗，碘實驗下觀察宮頸上皮，血管病變 陰道鏡下陽性區(qū)域活檢，提高活檢準確性 根據(jù)陰道鏡檢查滿意不滿意決定是否進一步處理 缺點：不能觀察到經(jīng)管病變，若有經(jīng)管病變需要經(jīng)管掻刮,陰道鏡指導下活檢,統(tǒng)計陰道鏡指導下活檢準確性大于90% 裸眼下活檢準確性50%,診斷注意,頸管搔刮ecc，防止漏診頸管內(nèi)病變 重視診斷性錐切 陰道鏡檢查宮頸同時，檢查陰道穹窿部位 同一病人，部位不同，病變程度不同，不同活檢部位病變程度不同,診斷性錐切,活檢不能代表錐切結(jié)果 研究報道活檢和錐切符合率49.17%-56.84%, 不符合率43.16-5083% 錐切后級別升高：26.84%,診斷性錐切指正,ecc陽性 細胞學lsil持續(xù)1年以上，陰道鏡檢查不滿意 細胞學持續(xù)異常，陰道鏡，組織學檢查陰性者 細胞學hsil，陰道鏡檢查正?；虍惓?懷疑浸潤癌 ecc可疑經(jīng)管病變,宮頸上皮內(nèi)瘤變（cin）,2003年who將女性生殖器官腫瘤分類統(tǒng)一命名為cin cin是一組組織學診斷術(shù)語 cin1是低級別上皮內(nèi)瘤變，為hpv感染 cin2，3是中度-高度上皮內(nèi)瘤變， 為宮頸癌前病變,宮頸上皮內(nèi)瘤樣變（cin）,是與宮頸癌相關的一組癌前病變，包含非典型增生和宮頸原位腺癌 它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程 由cin到宮頸癌需要8-10年時間 它可以逆轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，發(fā)展 科學處理癌前病變，可以減低宮頸癌發(fā)病率,cin病理學特征,細胞核異常：核漿比例失調(diào)，多形性，細胞極性不規(guī)則 核分裂活性：核分裂像數(shù)量不等，位置上移，出現(xiàn)異常核分裂 分化程度：分化性上皮不同,cin圖片,陰道鏡下低度病變,陰道鏡下高度病變,陰道鏡下高度病變,ais？,ais？,cin發(fā)展為宮頸癌的風險,cin:57-60%病變自然消退 10%2-3年進展到cin, 0.3%發(fā)展為宮頸癌 30%病變持續(xù)存在 cin:43%自然消退 35%持續(xù)存在 22%發(fā)展為浸潤癌,cin發(fā)展為宮頸癌的風險,cin: 32%消退 14%-20%進展宮頸癌 其余持續(xù)存在 問題：無法確定哪些消退,哪些發(fā)展，與高危型hpv持續(xù)感染關系密切,宮頸上皮內(nèi)瘤變-cin處理,適時干預，合理治療 cin常見，不適當管理增加宮頸癌發(fā)病 科學管理可預防宮頸癌發(fā)病率 不是惡性腫瘤，因為它沒有浸潤，不發(fā)生轉(zhuǎn)移 并且可以停止發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)，這些均與惡性腫瘤有本質(zhì)的區(qū)別,cin處理要點,規(guī)范化，循征醫(yī)學，科學，精確 人性化 個體化 充分交流,溝通,根據(jù)年齡，生育要求,隨訪條件，病變程度采取不同處理方法 最合適方案,關于非外科治療,目前無特異性藥物能夠證明治療cin 宮頸癌hpv預防性疫苗已成功應用，可以對抗70%以上感染，試驗證明100%的預防效果，至少5年的保護,cin治療方法選擇依據(jù),cin 的級別 病變部位和范圍 年齡，生育要求，生活質(zhì)量要求 持續(xù)，高危hpv感染 隨診條件,cin處理原則,cin程度不同,其消退,持續(xù)存在和進展的幾率不同 cin1-原則觀察,持續(xù)2年可治療 cin2-必須治療 cin3-必須治療,宮頸病變診斷與治療指南術(shù)語,推薦采用 最好采用 可以采用 不可采用,cin1推薦處理方案2011年7月子宮頸病變診治指南,細胞學asc-us,asc-h,lsil：12個月hpv檢測或6,12個月重復細胞學 hpv陽性或細胞學asc-us陰道鏡檢測 hpv陰性,重復2次細胞學陰性返回常規(guī)檢測,cin推薦處理方案,cin1持續(xù)2年以上，隨訪或治療可接受 陰道鏡檢查滿意，切除或消融可接受 陰道鏡檢查不滿意，經(jīng)管取樣提示cin，推薦診斷性切除 陰道鏡檢查不滿意，消融不可接受 子宮切除作為首選治療方案不可接受,組織學診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（cin1），之前細胞學診斷為asc-us、asc-h或lsil的女性的處理,隨訪，不給予治療,隨訪或治療*,2次細胞學陰性或一次hpv（-）,常規(guī)細胞學篩查,陰道鏡檢查,按照asccp指南處理,每6-12個月細胞學檢查或每12個月hpv檢查,cin1,只檢查高危（致癌）型hpv *可選擇消融或切除治療。當陰道鏡檢查不滿意、ecc陽性或患者之前接受過治療時，應選擇切除。,無cin,cin2,3,如果持續(xù)至少2年,asc或hpv（+）,cin推薦處理方案,細胞學hsil或agc-nos，陰道鏡檢查 滿意，宮頸管采樣陰性時三種方案可選擇： 1: 診斷性切除 2: 細胞學聯(lián)合陰道鏡檢測，6個月一次 隨訪一年 3: 復核細胞學，組織學，陰道鏡檢查。6-12個月隨訪重復出現(xiàn)hsil或agc-nos切除,cin1推薦處理方案處理,hsil或agc-nos處理： 隨訪1年，連續(xù)2次細胞學陰性-常規(guī)檢測 除特殊人群，如妊娠，細胞學hsil或agc-nos的cin1，陰道鏡檢查不滿意-推薦診斷性切除,組織學診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（cin1）， 之前細胞學診斷為hsil或agc-nos的女性的處理,在特殊人群中除外 +包括患者的細胞學檢查，陰道鏡檢查結(jié)果和全部活檢 *如果陰道鏡檢查滿意、宮頸管取樣陰性時，可選擇此方案，否則，應選擇診斷性切除術(shù)。,有3種可行的方案,診斷性切除術(shù),回顧全部檢查結(jié)果+,用陰道鏡和細胞學檢查觀察* 每隔6個月，觀察1年,根據(jù)改變的診斷按照cin指南處理,診斷性切除術(shù),cin1推薦處理方案-特殊人群,青春期的cin1：（小于或等于20歲） 12個月細胞學隨訪，隨訪中，hsil時陰道鏡檢查 24個月隨訪中，細胞學asc-us陰道鏡檢查 hpv-dna隨訪不可接受,組織學診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變1級（cin1）的 青春期女性（20歲或以下）的處理,cin1的青春期女性 （20歲或以下的女性）,重復細胞學檢查 每12個月,重復細胞學檢查 12個月后,陰道鏡檢查,cin1推薦處理方案特殊人群,妊娠期女性： 隨訪 任何治療不可接受,cin2，3處理特點,有時病理區(qū)分很難 進展為癌常見，為治療的閾值 癌前病變，不允許觀察，一定處理 治療后20年內(nèi)有部分可能發(fā)展為癌，多數(shù)在2年內(nèi),cin處理方案-初級處理,陰道鏡檢查滿意，完全排除浸潤癌后-宮頸錐性切除，消融治療都可接受。消融僅用于病灶小，位于表淺病變，能嚴格隨訪的病人 復發(fā)的cin2,3推薦診斷性切除 陰道鏡檢查不滿意，不完全除外浸潤癌-消融不可接受，推薦行診斷性宮頸錐形切除 合并hr-hpv陽性，這組病人中7%有隱匿性宮頸癌,cin推薦方案-初級處理,除特殊情況，采用細胞學，陰道鏡隨訪觀察是不可接受的 全子宮切除不可作為cin2,3首選治療方法 子宮切除指證：錐切后復發(fā)，再次錐切風險大，年齡大，已完成生育，邊遠地區(qū)無隨訪條件,cin治療后隨訪,消融或切除治療失敗比率1-25%，不同方法的整體失敗率5-25%，多發(fā)生在治療后2年 報道：cin治療后20年內(nèi)女性，浸潤癌罹患率10萬份之56（普通人群5.6每10萬） 治療后隨訪，hpv-dna優(yōu)于細胞學，但特異性差，聯(lián)合檢測可以增加敏感性,cin治療后隨訪,6-12個月hpv檢測，單獨采用細胞學，或聯(lián)合應用細胞學，陰道鏡檢查，6個月間隔 hpv-dna陽性，細胞學ascus陰道鏡加宮頸管采樣 hpv陰性,2次細胞學陰性,從12個月開始推薦20年常規(guī)細胞學篩查,cin，治療后隨訪,僅hpv陽性，重復性治療，子宮切除不可接受 宮頸錐切邊緣陽性，治療后4-6個月細胞學加宮頸采樣重新評估可選。或重復宮頸切除，若重復宮頸切除不可行，子宮切除是可接受的 復發(fā)或持續(xù)性cin2,3，重復宮頸切除或子宮切除可接受,組織學診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3級（cin2、3）女性的處理,*在特殊情況下處理方案可能發(fā)生變化. 消融治療必須除外宮頸浸潤癌,治療后可行的隨訪方案,妊娠期cin2-3,篩查目的識別浸潤癌，cin3對妊娠無風險，對母親尚未構(gòu)成立即風險 無浸潤癌或非妊娠晚期，可以12周為間隔行細胞學和陰道鏡檢查可接受，檢查升級，可再次活檢 懷疑浸潤癌時，診斷性錐切才是推薦的程序 除非確診浸潤癌，否則治療是不可接受的 排除浸潤癌后，產(chǎn)后6周細胞學和陰道鏡檢查重新評估，主要是期待療法 孕期錐切并發(fā)癥：流產(chǎn) 早產(chǎn) 感染 出血 孕期錐切選擇孕14-20周，深度在10mm內(nèi)，孕前四周不宜做 原則上孕期避免做,青春期，年輕女性cin2,3,陰道鏡滿意，治療或6個月間隔，聯(lián)合細胞學，陰道鏡檢查，隨訪24個月都是可接受方案 cin2：隨訪可選，治療可接受。組織學為特異性cin3，陰道鏡不滿意推薦治療性切除 陰道鏡下呈現(xiàn)更嚴重病變，細胞學hsil或陰道鏡下高級別病變持續(xù)1年，重復活檢被推薦,青春期cin2,3推薦處理,連續(xù)2次細胞學陰性，陰道鏡檢查正常返回常規(guī)檢查 隨診cin2,3，持續(xù)24個月-治療性病灶切除是被推薦的程序,組織學診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變2、3級（cin2、3）的青春期和年輕女性的處理,如果陰道鏡檢查滿意，治療或觀察均可行。 如果組織學診斷為cin2，首選觀察。如果為cin3，或陰道鏡檢查不滿意，推薦治療。,或,*移行帶消融必須除外宮頸浸潤癌,cin2、3的青春期和年輕女性,觀察-陰道鏡和細胞學檢查 每隔6個月重復，至24個月,治療-切除或移行帶消融*,推薦重復活檢,推薦進行治療,宮頸原位腺癌ais,發(fā)病率;宮頸原位鱗癌41.4100，000 ais發(fā)病率：1.25100，000 ais發(fā)病有升高趨勢 病變在經(jīng)管，生長方式不同cin，診斷有難度，處理不同cin，切緣陰性并不能保證病灶切除干凈,宮頸原位腺癌ais,與cin不同，宮頸腺上皮內(nèi)瘤變的臨床處理存在爭議 腺上皮病變，特別是ais時，病變范圍廣，多灶性，跳躍性，可以向上累及經(jīng)管內(nèi)口 細胞學腺上皮病變，活檢宮頸腺上皮瘤變，應行診斷性錐切,宮頸原位腺癌ais,研究顯示：錐切后，切緣陽性者，大約53%-80%的病例在隨后子宮切除標本中可發(fā)現(xiàn)ais。切緣陰性，也不能保證腫瘤完整切除，有6-44