失眠的診斷和思諾思的臨床應(yīng)用.ppt

,思諾思 新一代非苯二氮卓類安眠藥,重歸自然睡眠安全解決失眠困擾,睡眠基本知識(shí),睡眠 一種意識(shí)相對(duì)不清以及隨意運(yùn)動(dòng)肌肉處于靜息情況下的生理狀態(tài)，需要進(jìn)行周期性循環(huán) 睡眠是健康的重要組成部分 機(jī)體復(fù)原 大腦對(duì)白天的經(jīng)歷進(jìn)行整合和鞏固(記憶、學(xué)習(xí)) 我們并非為了睡眠而睡眠，而是為了第二天能保持清醒和活力 睡眠影響人們的健康和生活質(zhì)量,睡眠結(jié)構(gòu),正常睡眠周期分5個(gè)階段 非快動(dòng)眼睡眠(nrem) 淺睡眠，1/2期睡眠 深睡眠，3/4期睡眠 快動(dòng)眼睡眠(rem) 每個(gè)周期90-110分鐘 每晚有4-5個(gè)周期,睡眠結(jié)構(gòu),1期睡眠，占總睡眠時(shí)間約5% 處于半睡半醒之間 眼球活動(dòng)緩慢 肌肉活動(dòng)放緩 易被喚醒 2期睡眠，占總睡眠時(shí)間約50% 大腦活動(dòng)減慢 呼吸均勻 眼動(dòng)停止,睡眠結(jié)構(gòu),3/4期睡眠，占總睡眠時(shí)間約25% 對(duì)恢復(fù)體力起重要作用 肌肉活動(dòng)消失 很難喚醒 快動(dòng)眼睡眠，占總睡眠時(shí)間約20% 大腦對(duì)白天的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合 呼吸加快、變淺、不規(guī)則 眼球向各方向快速跳動(dòng)，肢體肌肉暫時(shí)癱瘓,ccmd-3失眠癥狀標(biāo)準(zhǔn),(1)以失眠為唯一癥狀 (2)極度關(guān)注失眠結(jié)果優(yōu)勢(shì)觀念 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn):因?qū)λ邤?shù)量,質(zhì)量不滿引 起苦惱及社會(huì)功能受損. 病程標(biāo)準(zhǔn):至少每周三次已一個(gè)月,失眠分類,一過性失眠 短期失眠 慢性失眠,一過性失眠,持續(xù)少于1周 常由突然的壓力或環(huán)境改變引起 常見的突發(fā)因素包括 陌生的睡眠環(huán)境 情景壓力 突然患病 工作倒班 跨時(shí)區(qū)旅行 藥物作用，如尼古丁、咖啡因,短期失眠,多于1周、少于3周 常由下列較嚴(yán)重的因素引起 喪偶 身體疾病/住院 感情創(chuàng)傷 疼痛 較大的生活壓力 婚姻 遷居,慢性失眠,持續(xù)時(shí)間超過3周 常與身體或精神疾病有關(guān) 由酒精或藥物濫用引起,對(duì)全科醫(yī)生處持續(xù)失眠患者的2年隨訪,1 多數(shù)失眠是慢性疾病,0,20,40,60,80,100,% 慢性失眠者,輕度失眠,嚴(yán)重失眠,失眠 (dsm-iii-r),老年，入睡難,老年，維持睡眠難,ganguli et al. 1996; hohagen et al. 1993; katz and mchorney 1998,59%,83%,53%,75%,69%,失眠問題,2/3的 (53 to 83%)失眠為慢性疾病，需要長(zhǎng)期治療 ganguli et al. 1996; hohagen et al. 1993; katz and mchorney 1998,1,長(zhǎng)期每日用催眠藥( 4 周)增加產(chǎn)生藥物依賴的危險(xiǎn) world psychiatric association 1992,72%的失眠者有非夜間的睡眠訴說 jooste 2000,2/3的失眠(49 to 83%)患者的訴說多變 hohagen et al. 1994,2,3,服用催眠藥 按照患者的睡眠訴說服用 僅在出現(xiàn)癥狀時(shí) 每日, 不提倡 非每日/間斷 = 按需治療,治療的新方法,hajak 2001,who失眠藥物的治療原則,最小有效劑量 間隙治療 短期使用,失眠的處理原則,藥物按需治療 與心理行為治療聯(lián)合, 改善 60 - 70 % 有效治愈 20 - 30 % 長(zhǎng)期療效 1 年,espie et al. 1989; lacks murtagh & greenwood 1995,長(zhǎng)期心理行為治療有效,非藥物治療的薈萃分析和綜述,全球性廣泛應(yīng)用的促進(jìn)睡眠的藥物,1. 非苯二氮卓類催眠藥 咪唑吡啶 唑吡坦 扎來普隆 環(huán)吡咯酮 2. 苯二氮卓類催眠藥 lormetazepam, temazepam, midazolam, estazolam, flunitrazepam etc. 3. 其他 催眠性抗抑郁劑, 神經(jīng)安定劑,抗組氨劑, 激素, 草藥,服用 催眠藥 感到可能睡不好，上床前15分鐘 上床后30分鐘不能入睡 夜間醒后不能再入睡，在預(yù)定起床時(shí)間前5小時(shí),按需用催眠藥治療原則,hajak 2001,1. 促進(jìn) 如睡 2. 保持睡眠 3. 長(zhǎng)期療效無耐受性 4. 廣的治療范圍 (過量無中毒) 5. 改善睡眠質(zhì)量 6. 保持或恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu) 7. 提高白天的 良好感和競(jìng)爭(zhēng)性 8. 無殘留效應(yīng) 9. 無 不良反應(yīng) 10. 無藥物相互作用 11. 不引起濫用 或依賴 12. 沒有撤藥 或反跳效應(yīng),european experts evaluation of sleep promoting agents, germany 1999,理想的安眠藥標(biāo)準(zhǔn),催眠藥物依賴和撤藥反應(yīng)處理,1.撤藥綜合癥(6個(gè)月者占20%) (1)尋藥行為 (2)知覺過敏 (光,聽,痛) (3)全身不適 (酸痛,厭食,體重減輕) (4)心理反應(yīng) 失眠-焦慮,緊張和不安 (5)嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐或精神病 2.預(yù)防 (1)使用時(shí)間限制在2-4周之內(nèi) (2)存在焦慮,憂郁者撤藥前使用抗抑郁藥 (3)撤藥過程 8-12周 (4)重復(fù)解釋,保證,監(jiān)督 (5)改用非苯二氮卓類藥,思諾思的化學(xué)結(jié)構(gòu),咪唑吡啶類 酒石酸唑吡坦,思諾思的藥代學(xué)特點(diǎn),迅速?gòu)哪c胃道吸收：tmax=1.6小時(shí) 半衰期短：t1/2=2.5小時(shí) 代謝產(chǎn)物無活性 下列人群使用時(shí)注意 老年人：劑量減少 腎功能障礙：無需劑量調(diào)整 肝功能障礙：減量使用,思諾思臨床藥理學(xué),非苯二氮卓類的化學(xué)結(jié)構(gòu) 快速起效，短半衰期藥物，僅2.4小時(shí) 不影響睡眠結(jié)構(gòu) 有利于gaba能傳遞 唑吡坦特異性選擇 gaba-a 受體復(fù)合物的中產(chǎn)生催眠作用的1受體亞型 催眠作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他藥理學(xué)作用 極小的依賴及耐受 反復(fù)用藥不產(chǎn)生蓄積作用,思諾思作用機(jī)制,選擇性作用于-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合物上的1受體 1受體：催眠作用 2受體：肌肉松弛、抗焦慮、抗驚厥作用 3受體：作用至今不明，估計(jì)與肌肉松弛作用相關(guān) 使-氨基丁酸受體對(duì)-氨基丁酸位點(diǎn)a的親和力得到增強(qiáng) 來自腦的興奮性沖動(dòng)得以抑制 導(dǎo)入睡眠,*,*,*,*,% 改變,-15,-5,5,15,25,35,45,1-2,3-4,5-6,7-8,唑比坦按需治療對(duì)慢性失眠者很有效,* p 0.008,唑比坦按需治療,安慰劑按需用,研究周數(shù),治療效果 (cgi),walsh et al., 2000,0,2,4,6,8,10,1-2,3-4,5-6,7-8,每2周的藥片數(shù),研究周數(shù),唑比坦按需治療,安慰劑按需用,服用藥片,walsh et al., sleep, 2000,患者長(zhǎng)期用藥量少,57,0,20,40,60,80,100,無改善,睡眠困難的患者評(píng)估,% 患者,4,12,39,65,23,安慰劑按需用,唑比坦按需治療,p 0.0001,krystal et al., sleep suppl, 2002,3月:唑比坦按需治療有效,唑比坦 有效,好/很好,一般/差/很差,87.6%,12.4%,有效性(cgi),4 周治療; 5mg (12.1%), 10mg (74.8%), 20mg (2.4%),hajak and bandelow, 1998,上市后觀察 (n = 16,944),惡心,無力,頭暈,總體,惡夢(mèng),頭痛,激越,致命事件,1.5,0.2,0.2,0.1,0.1,0.1,0.1,0.0,%,不良反應(yīng)發(fā)生率 0.099 %,唑比坦 安全,上市后觀察 (n = 16,944),hajak and bandelow, 1998,思諾思有效性,分鐘,睡眠滯后期,總睡眠時(shí)間,分鐘,j.k. walsh et al. human psychopharmacology 1998;13:191-198,思諾思有效性 女性失眠患者(psg),分鐘,睡眠滯后期,夜醒次數(shù),次數(shù),總睡眠時(shí)間,分鐘,a. besset et al., drugs exp clin res 1995,21;(4):161-169,(n=1188),思諾思不影響自然的睡眠結(jié)構(gòu) 老年失眠患者,安慰劑,思諾思 第30天,思諾思 第90天,思諾思 第180天,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*p0.001 *p0.005 *p0.02,d. leger et al. archives of gerontology and geriatrics, 1999;29:165-173,思諾思保持白天認(rèn)知功能,字?jǐn)?shù),立即回憶,延遲回憶,字?jǐn)?shù),a. vermeeren et al. acta therapeutica 1995;21:47-64,(n=1112),思諾思與安定類藥物療效比較,暫時(shí)性失眠效果客觀評(píng)定 (psg) ：?jiǎn)未问褂盟幬锖?.5小時(shí),erman, sleep reseach, 1995,* 與安慰劑相比,具有顯著性差異 (p0.01),思諾思 ：失眠治療的療效,好/非常好,一般/不好/壞,87.6%,12.4%,醫(yī)師對(duì)療效的評(píng)估,4 周治療; 5mg (12.1%), 10mg (74.8%), 20mg (2.4%),hajak & bandelow, int clin psychopharmacol 13, 1999,%,上市后臨床研究（n=16，944）, 10 年的臨床使用經(jīng)驗(yàn) 80 多個(gè)國(guó)家上市 76,000 多例參加140 項(xiàng)臨床試驗(yàn) 全球已使用約100億的失眠治療夜,唑比坦 被廣泛證明,darcourt et al., 1999; holm and goa, 2000,“唑吡坦在失眠病人中具有非常好的耐受性” review : holm & goa, drugs 59, 2000 (in recommended dose) 自發(fā)的副反應(yīng)報(bào)道主要集中在 - - 鎮(zhèn)靜 (睡意, 頭暈) - 2/3的情況發(fā)生在治療的第一個(gè)星期 增加劑量?jī)H產(chǎn)生很少的療效增加，卻會(huì)增加副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 老年人中的劑量必須減少,唑吡坦安全特性結(jié)論,安定類藥物依賴性的產(chǎn)生,藥物治療,繼續(xù)治療,加大劑量,無法終止,全球報(bào)道發(fā)生依賴性的數(shù)例報(bào)道 (總共接近： 20) 在德國(guó)應(yīng)用10年的報(bào)告：濫用 (6 例), 戒斷癥狀(12 例), 依賴性 （19 例) commission of the german medical profession, adverse event report list,daz 12, 1999 唑吡坦不包括在全美83種最易濫用藥物的排行榜中 department of health and human services substance abuse and mental health services adminstration, 1997,唑吡坦依賴性/濫用可能性,思諾思與其他安眠藥物的比較,思諾思與安定類藥物比較優(yōu)勢(shì) (如：艾司唑侖),不影響睡眠周期 較少的早晨鎮(zhèn)靜作用 較少的記憶影響,替代安定類藥物方案,godderis j, cluydts r., j sleep res 1992; i:83,基線,第2晚,第8晚,第9晚,第14晚,bzd,1/2bzd+思諾思5mg,思諾思10mg,bzd: 三唑侖 0.25mg 氯甲西泮 1mg 氟硝西泮 1mg,短期治療替代方案,思諾思與其它藥物的相互作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物,思諾思與其它藥物的相互作用,非中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物,思諾思劑量和服法,適用于一過性、短期和慢性失眠的短期治療 睡前服用 成人推薦劑量10mg，老年人和肝功能障礙的病人建議起始劑量5mg 建議使用7-10天，如患者需服用超過2-3周，須咨詢醫(yī)師以評(píng)價(jià)病人的綜合狀況 給予服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的患者時(shí)，應(yīng)減少服藥劑量,思諾思禁忌癥,思諾思不應(yīng)在下列情況下服用 十五歲以下兒童 孕婦 哺