咳嗽診治指南.ppt

中國第一部 咳嗽的診斷與治療指南,目 錄,咳嗽-最常見的呼吸道癥狀 中外咳嗽診治研究現(xiàn)狀 中國第一部咳嗽的診斷與治療指南 指南的推廣建議及展望,咳嗽- 最常見的呼吸道癥狀,咳嗽-最常見的呼吸道癥狀,一種重要的防御機制, 也是最常見的呼吸道癥狀，清除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物 不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率1423 因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的80以上1，美國(1991年)有2400萬咳嗽患者去內科門診就醫(yī) 平均每個慢性咳嗽的病人看過7.4個醫(yī)師，平均每個病人做過8.5次檢查,咳嗽-最常見的呼吸道癥狀,1999年，美、加和歐洲止咳藥的費用高達7.5億美元2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽 很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎” 大量使用抗菌藥物治療無效 因診斷不清反復進行各種檢查 不僅增加了患者痛苦，也加重了其經濟負擔,中外咳嗽診治研究現(xiàn)狀,有關咳嗽的傳統(tǒng)認識,咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝?療效差：多種抗生素治療無效 費用高：無效的治療，無益于病人 作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師,有關咳嗽的新的認識,涉及不同解剖部位 :鼻,氣管,肺,胃, 食道 分屬不同?？? 呼吸、感染、變態(tài)反應科、消化、心臟、耳鼻喉科 存在各種原因：感染, 炎癥 , 過敏, 反流 治療：多方面(途徑) 各科專家均難于有足夠的經驗來完整的評估 治療咳嗽, 需要一個科學規(guī)范的診治指導,irwin等1981年首先根據咳嗽反射的解剖機制制定了一套診斷和處理慢性咳嗽方案，臨床上獲得非常好的效果 1990年irwin對此方案進行修正，增加24 h食管ph值測定項目 irwin診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的研究中發(fā)揮了重要作用，基本明確了慢性咳嗽的常見病因,咳嗽的解剖學診斷方案程序,咳嗽與咳痰發(fā)生機制,傳入神經(迷走、舌咽、三叉),炎癥性 瘀血 物理性 化學性 過敏性,感受器 耳、鼻、咽、喉、氣道、 胸膜等,延髓 咳嗽中樞,傳出神經 (喉下、膈、脊),效應器 咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮,咳嗽,物質,咳嗽反射的解剖學,感受器 喉及支氣管、 橫膈、 胸膜、 食管、快反應適應牽張感受器、 無髓鞘c纖維,“咳嗽中樞” 傳入神經纖維在脊髓整合，并傳入咳嗽中樞,肌肉效應器 呼氣肌、 橫膈、喉、支氣管sm,傳入神經,同側迷走神經 舌咽, 橫膈,支氣管粘膜下層腺體,傳出神經,橫膈 & 脊髓神經 喉反神經 支氣管樹迷走神經,近年先后制定了咳嗽相關的診治指南 1998年美國accp制定咳嗽診治共識 2001年日本制定咳嗽診治指南 2003年日本修訂咳嗽診治指南 2004年歐洲制定咳嗽診治指南,咳嗽診治指南的歷史,我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結果。 進一步規(guī)范我國急、慢性咳嗽的診斷和治療，加強咳嗽的臨床和基礎研究 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組組織相關專家，參考國內、外有關咳嗽的臨床研究結果，共同制定了咳嗽的診斷和治療指南（草案）,咳嗽診治指南的歷史,咳嗽的診斷和治療指南的意義,有助于各級醫(yī)師: 克服以往的習慣思維局限 開闊咳嗽診治思路 對不同類型的咳嗽進行科學的診斷和有效的治療,中國第一部 咳嗽的診斷與治療指南,咳嗽的分類和原因,咳嗽通常按時間分為3類： 急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽3周 亞急性咳嗽38周 慢性咳嗽8周。,咳嗽的分類和原因-急性咳嗽,最常見的病因 普通感冒,其它病因 急性支氣管炎 急性鼻竇炎 過敏性鼻炎 慢性支氣管炎急性發(fā)作 支氣管哮喘,咳嗽的分類和原因-亞急性咳嗽,最常見原因: 感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽） 細菌性鼻竇炎 支氣管哮喘等,慢性咳嗽,慢性咳嗽原因較多，通常可分為二類： 初查x線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結核、支氣管肺癌等 胸片無明顯異常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）,不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）的定義,咳嗽癥狀持續(xù)8周以上 咳嗽是現(xiàn)有的主要癥狀 無咯血 有痰或無痰 胸部放射影象正常 無反復呼吸道感染疾病史,慢性咳嗽的常見原因,咳嗽變異型哮喘（cva） 鼻后滴流綜合征（pnds） 嗜酸粒細胞性支氣管炎（eb） 胃食管反流性咳嗽（gerc） 這些原因占了呼吸內科內科門診慢性咳嗽比例的70%95%,慢性咳嗽其它病因,其它病因較少見，但涉及面廣 慢性支氣管炎 支氣管擴張 支氣管內膜結核 變應性咳嗽（ac） 心理性咳嗽等,病史和體格檢查：,仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用 能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據現(xiàn)病史提供的線索選擇有關檢查 注意咳嗽性質、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨癥狀等,病史和體格檢查：,了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值 痰量較多、咳膿性痰者應首選考慮呼吸道感染性疾病 查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕中心性肺癌或支氣管內膜結核,相關輔助檢查-誘導痰檢查,最早用于支氣管肺癌的診斷 誘導痰細胞學檢查可使癌細胞檢查陽性率顯著增高，甚至是早期肺癌患者的惟一診斷方法 細胞學檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸細胞性支氣管炎的主要指標。 采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進行痰液的誘導,但開展單位較少 技術簡單，易掌握，無需復雜的設備 應廣泛推廣,相關輔助檢查-誘導痰檢查,相關輔助檢查-影像學檢查,x線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質，得出初步診斷，指導經驗性治療和相關室檢查。 x線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質性病變，根據病變特征選擇相關檢查 x線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查,相關輔助檢查-影像學檢查,胸部ct檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內小結節(jié)、縱隔腫大淋巴結及邊緣肺野內較小的腫物。 高分辨ct有助于診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。,肺功能檢查-纖維支氣管鏡檢查,通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等 常規(guī)肺功能正常 激發(fā)試驗可診斷cva 纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內的病變，如支氣管肺癌、異物、內膜結核等,食管24 h ph值監(jiān)測：,確定有無胃-食管反流，是目前診斷gerc最為有效的方法。 動態(tài)監(jiān)測食管ph值的變化，獲得24 h食管ph4的次數(shù)、最長返流時間、食管ph4占監(jiān)測時間的百分比等6項參數(shù)，最后以demeester積分表示反流程度 記錄返流相關癥狀，獲得反流與咳嗽癥狀的相關概率（sap） 明確反流時相與咳嗽的關系,gerc食管ph值監(jiān)測結果,咳嗽敏感性檢查,通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標 常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗 咳嗽敏感性增高常見于ac、eb、gerc,其它檢查,外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應性疾病 變應原皮試和血清特異性ige測定有助于診斷變應性疾病和確定變應原類,急性咳嗽的診斷與治療,病因相對簡單，最常見病因普通感冒 普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關 當健康成人具備以下標準時，可診斷為普通感冒： 鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感） 伴或不伴發(fā)熱, 流淚,咽喉刺激感或不適 胸部體格檢查正常,急性咳嗽的診斷與治療,普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物 減充血劑：偽麻黃麻堿等 退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類 抗過敏藥：第一代抗組胺藥 止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等,急性咳嗽的診斷與治療,臨床上通常采用上述藥物的復方制劑 首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀 咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如右美沙芬或可待因等,惠菲寧配方科學， 從根本上治療感冒咳嗽,惠菲寧雙重途徑，針對性緩解感冒咳嗽癥狀,氫溴酸 右美沙芬,咳嗽中樞,咳嗽反射,撲爾敏及 偽麻黃堿,pnd 氣道反應性 亢進,咽喉部刺激及 呼吸道刺激,抑制,減輕,抑制,減輕,緩解,緩解,咳嗽癥狀,常見慢性咳嗽病因的診治,慢性咳嗽的病因相對復雜 明確病因是治療成功的關鍵 多數(shù)慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療 咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質激素,慢性咳嗽的病因-irwin,哮喘和氣道高反應（33） 鼻后倒流（28） 慢性支氣管炎（12） 癥狀性胃食道返流（10） 病毒感染后咳嗽（25） 及其他因素，包括ace抑制劑性咳嗽 精神性咳嗽（10） 多因素所致的咳嗽約占20,fujimura m, et al.respirology 2005; 10: 201-207.,慢性咳嗽的病因-日本,a,c,c,v,a,s,b,s,b,a,g,e,r,可能 確定 可能+確定,雙病因 其它 未知,慢性咳嗽的病因- 廣州呼吸疾病研究所?？崎T診（n=86）,馬洪明,等. 中華結核和呼吸雜志. 2003;26(11):675-8.,慢性咳嗽病因,廣州呼研所，2005,*慢性咳嗽定義為8周,中日友好醫(yī)院,慢性咳嗽病因,*慢性咳嗽定義為3周,天壇醫(yī)院,慢性咳嗽病因,國內外病因構成的差別,國內外關于慢性咳嗽的病因構成主要為： pnds、cva、gerc、eb、ac 但構成比不同 廣州呼吸疾病研究所：eb22% 日本：ac 35.8% 美國、歐洲：pnds占首位 國內多數(shù)資料：cva占首位,中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組應組織一項全國的關于慢性咳嗽病因的流行病學調查（evidence-based）,我國咳嗽病因學研究尚需深入開展,咳嗽變異性哮喘定義和診斷標準,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn) 無喘息、氣促等癥狀，氣道高反應性 診斷標準： 慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽 支氣管激發(fā)試驗陽性或最大呼氣流量 （pef）晝夜變異率20%； 支氣管舒張劑、糖皮質激素治療有效 排除其它原因引起的慢性咳嗽,鼻后滴流綜合征-定義和表現(xiàn),多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏 有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽 通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦?鼻后滴流綜合征-診斷標準,發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽 鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感； 有鼻炎、鼻竇炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀 經針對性治療后咳嗽緩解,鼻后滴流綜合征,pnds涉及多種基礎疾病 診斷主要根據病史和相關檢查綜合判斷 診斷前應排除引起慢性咳嗽的其它原因 近年來有的學者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用pnds的術語,鼻后滴流綜合征-治療：,依據導致pnds的基礎疾病而定 由非變應性鼻炎, 普通感冒等病因引起pnds首選第一代抗組胺劑和減充血劑 各種抗組胺藥對變應性鼻炎治療均有效果 首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 鼻吸入糖皮質激素是變應性鼻炎首選藥物 變應性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應原刺激,鼻后滴流綜合征-治療,抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物 慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案： 應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服 第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周 鼻吸入糖皮質激素3個月 內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術,嗜酸細胞性支氣管炎-定義和表現(xiàn),一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因 慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀 多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感 無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常 肺通氣功能及峰流速變異率（pef）正常 無氣道高反應性（ahr）的證據,嗜酸細胞性支氣管炎-診斷,診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查 診斷標準如下： 慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰； x線胸片正常； 肺通氣功能正常，ahr陰性，pef變異率正常 痰細胞學檢查嗜酸細胞比例3%； 排除其它嗜酸細胞增多性疾病 口服或吸入糖皮質激素有效。,嗜酸性粒細胞,咳嗽,喘息,氣道高反應,嗜酸性粒細胞,咳嗽,氣道高反應,嗜酸性粒細胞,咳嗽,eb,cva,典型哮喘,嗜酸性粒細胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較,gerc- 定義,胃酸和其它胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出的表現(xiàn)。是慢性咳嗽的常見原因 典型反流癥狀表現(xiàn)： 胸骨后燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等 有微量誤吸，早期更易咳嗽及咽喉部癥狀 臨床上可無反流癥狀，咳嗽是其惟一癥狀 咳嗽大多在日間和直立位,gerc- 診斷標準,慢性咳嗽，以白天咳嗽為主 24 h食管ph值監(jiān)測demeester積分12.70, 和（或）sap75% 排除cva、eb、pnds等疾病 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失,gerc- 診斷標準,無食管ph值監(jiān)測或經濟條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療： 有明顯進食相關咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽 伴ger癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等 排除cva、eb、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷gerc。,gerc-治療：,調整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。 高枕臥位，升高床頭 制酸藥：質子泵抑制劑 或h2受體拮抗劑 促胃動力藥：如多潘立酮等 如有胃十二指腸基礎疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療 內科治療時間要求3個月以上 少數(shù)內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。,變應性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有一些特應癥因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷哮喘、變應性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義變應性咳嗽 其與變應性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關系及異同有待進一步明確 油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢 通氣功能正常，誘導痰細胞學檢查嗜酸細胞比例不高,變應性咳嗽,慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性，具有下列指征之一： 過敏物質接觸史 變應原皮試陽性 血清總ige或特異性ige增高 咳嗽敏感性增高 排除cva、eb、pnds等其它原因引起的慢性咳嗽 抗組胺藥物和（或）糖皮質激素治療有效。 治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質激素,感冒后咳嗽,當感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽。 可以持續(xù)38周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解 x線胸片檢查無異常 抗菌藥物治療無效 對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺h1受體拮抗劑等,支氣管內膜結核,主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀 可伴低熱、盜汗、消痩等結核中毒癥狀 x線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄 對懷疑支氣管內膜結核的患者應首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌 纖支鏡: 確診支氣管內膜結核的主要手段,血管緊張素轉換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽,咳嗽是服用acei類降壓藥物常見副反應 發(fā)生率約在10%30%， 占慢性咳嗽病因的1%3%。 停用acei后咳嗽緩解可以確診。 通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。 血管緊張素受體拮抗劑，可以替代aceis。,心理性咳嗽,是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽 小兒相對常見，兒童咳嗽病因中占3%10% 典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。 心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽,其它少見病因,慢性支氣管炎 支氣管擴張 支氣管肺癌 肺間質纖維化 支氣管微結石癥 左心功能不全等,兒童咳嗽,兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異 簡單從成人獲得資料數(shù)據推演至兒童身上的做法可能不妥,目前對兒科咳嗽方面的研究相對較少，應加強兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進一步提高兒童咳嗽的診治水平,詢問病史,體格檢查,無效,針對性治療,通氣功能+激發(fā)試驗，誘導痰檢查員sw,明確 診斷,選擇性檢查,有 效,鼻竇片鼻咽鏡,食管ph值,支纖鏡,pnds,ger,針對性治療,可疑診斷,ct,spt,ige,a c,其 它,有 效,cva,其它,e b,無 效,明顯病變,停用acei,是,否,x線胸片,是否服用acei,無明顯病變,pnds,慢性咳嗽病因診斷流程圖,注： 1.縮寫 acei：血管緊張素轉換酶抑制劑；過敏原皮試，ige:免疫球蛋白e；cva：咳嗽變異型哮喘；pnds：鼻后滴漏綜合征(鼻炎/副鼻竇炎)；eb：嗜酸細胞性支氣管炎；ger：胃食道反流；ac：變應性咳嗽。 2.對于經濟條件受限或普通基層醫(yī)院的病人，如有典型病史和咳嗽相關癥狀，可進行病因診斷性治療。如果試驗治療無效，則應及時到有條件的醫(yī)院進行檢查，以免延誤病情。,慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟,病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍， x線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查, 如有病變, 可按其形態(tài)、性質選擇進一步檢查 胸片無明顯病變者，如吸煙、環(huán)境刺激物或服用acei，則戒煙、脫離刺激物的接觸或停藥觀察4周 咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進下一步診斷程序,咳嗽的解剖學診斷方案程序,現(xiàn)病史和 既往史 體檢 胸片及鼻竇片 hrct (胸部及鼻竇) 血液生化 誘導痰檢查(細菌學及細胞學),纖維鼻咽鏡 皮膚過敏原測試 肺功能測定(激發(fā)、 擴張及pef) 24小時食道ph值 監(jiān)測 纖維支氣管鏡,慢性咳嗽病因診斷程序,慢性咳嗽的病因診斷應遵循以下原則： 重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史 根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜 先檢查常見病，后少見病 診斷和治療兩者應同步或順序進行,慢性咳嗽病因診斷程序,如前者條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療， 并根據治療反應確定咳嗽病因， 治療無效時再選擇有關檢查。,慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟,肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘 通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導痰檢查，以診斷eb。 存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按pnds治療 聯(lián)合使用第一代h1受體阻斷劑和鼻減充血劑。 對變應性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質激素。 治療12周癥狀無改善者，可攝鼻竇ct或鼻咽鏡,慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟,上述檢查無異常，或患者伴有反流相關癥狀，可考慮進行24 h食管ph值監(jiān)測 無條件進行ph值監(jiān)測, 高度懷疑者可進行經驗性治療 懷疑變應性咳嗽者，可行變應原皮試、血清ige和咳嗽敏感性檢測,慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟,上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，應考慮： 高分辨率ct 纖支鏡和心臟檢查 除外支氣管擴張癥、支氣管內膜結核及左心功能不全等疾病,慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟,經相應治療后咳