支氣管哮喘課件（888）.ppt

支氣管哮喘 （bronchial asthma）,1,醫(yī)療類(lèi),1.掌握本病的定義、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥 2.掌握本病急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期及緩解期的防治方法 3.熟悉本病的病因及發(fā)病機(jī)理,講授目的和要求,2,醫(yī)療類(lèi),概述 病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,3,醫(yī)療類(lèi),概 述,由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納,貝多芬 1770-1827,4,醫(yī)療類(lèi),5,醫(yī)療類(lèi),支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,定義,6,醫(yī)療類(lèi),哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀(guān)念-痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,7,醫(yī)療類(lèi),哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”,Inflammation 非特異性變應(yīng)性炎癥 嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療,Infection 特異性炎癥： 紅，腫，痛，熱 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主 抗生素為主的抗感染治療,8,醫(yī)療類(lèi),一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng),病因和發(fā)病機(jī)制,9,醫(yī)療類(lèi),二、發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),10,醫(yī)療類(lèi),粘液分泌過(guò)多,嗜酸性細(xì)胞,肥大細(xì)胞,抗原,Th2 細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出 水腫形成,中性粒細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹(shù)突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺(jué)神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,哮喘的現(xiàn)代觀(guān)點(diǎn),11,醫(yī)療類(lèi),速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天,12,醫(yī)療類(lèi),早期肉眼可無(wú)異常 疾病發(fā)展肉眼可見(jiàn)肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見(jiàn)氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 反復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化,病 理,13,醫(yī)療類(lèi),14,醫(yī)療類(lèi),Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 癥,結(jié) 構(gòu) 改 變,急性炎癥 發(fā)作,激素療效 反應(yīng),時(shí)間,哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程,Barnes PJ,15,醫(yī)療類(lèi),增加炎癥細(xì)胞數(shù)量 上皮損傷,支氣管收縮 黏膜水腫 氣道分泌增多,氣道狹窄,氣道高反應(yīng)性,降低氣道可逆性,癥狀,哮喘惡化/加重,細(xì)胞增殖 增加細(xì)胞外基質(zhì),16,醫(yī)療類(lèi),一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息,臨床表現(xiàn),17,醫(yī)療類(lèi),二、體檢 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn),18,醫(yī)療類(lèi),1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常 4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、胸部X線(xiàn)檢查 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,19,醫(yī)療類(lèi),1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),20,醫(yī)療類(lèi),(一)分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上,21,醫(yī)療類(lèi),(二)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘患者的病情嚴(yán)重程度分級(jí)應(yīng)分為三個(gè)部分 1、治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：包括新發(fā)生的哮喘患者和既往已診斷為哮喘而長(zhǎng)時(shí)間未應(yīng)用藥物治療 見(jiàn)表1,22,醫(yī)療類(lèi),表1 正規(guī)治療前哮喘嚴(yán)重度分級(jí),治療前的臨床表現(xiàn),癥狀,夜間癥狀,PEF,STEP 4 重度持續(xù),STEP 3 中度持續(xù),STEP 2 輕度持續(xù),STEP 1 間歇發(fā)作,連續(xù)有癥狀 限制日?；顒?dòng),每天又有癥狀 每天需用2-激動(dòng)劑 發(fā)作時(shí)影響活動(dòng),1 次/周但 1次/天,1 次/周,頻繁,1 次/周,2 次/月,2 次/月,30%,60% - 30%,80% 預(yù)計(jì)值 變異率 20-30%,80% 預(yù)計(jì)值 變異率 20%,全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA 2003年),23,醫(yī)療類(lèi),表2 治療期間（已用藥） 哮喘病情嚴(yán)重程度分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn),24,醫(yī)療類(lèi),表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),25,醫(yī)療類(lèi),容易誤診的疾病,哮喘 咳嗽變異型哮喘,喘息型支氣管炎 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD,抗生素治療無(wú)效 全身激素有效 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史,抗生素治療通常有效 肺功能可逆性小,26,醫(yī)療類(lèi),氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、 支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心 臟病,并發(fā)癥,27,醫(yī)療類(lèi),一、心源性哮喘 二、喘息性慢性支氣管炎 三、支氣管肺癌 四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn),鑒別診斷,28,醫(yī)療類(lèi),治 療,一、治療目標(biāo) 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)任何癥狀 2防止哮喘加重 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,29,醫(yī)療類(lèi),二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒(méi)有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無(wú)需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑 5沒(méi)有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制 6PEF晝夜變異率20 7PEF正?；蚪咏?8最少或沒(méi)有藥物不良反應(yīng),30,醫(yī)療類(lèi),三、治療原則 脫離變應(yīng)原 藥物治療,31,醫(yī)療類(lèi),常用藥物治療 (一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等 1.吸入給藥： 局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少,32,醫(yī)療類(lèi),表4 常用吸入型糖皮質(zhì)激素劑量高低與互換關(guān)系,33,醫(yī)療類(lèi),2.口服給藥： 急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者 一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍,34,醫(yī)療類(lèi),3.靜脈用藥： 嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd） 無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥 有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量,35,醫(yī)療類(lèi),(二) 2受體激動(dòng)劑,表,表,5,5,吸入,吸入,2,2,受體激動(dòng)劑的分類(lèi),受體激動(dòng)劑的分類(lèi),近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘,36,醫(yī)療類(lèi),37,醫(yī)療類(lèi),舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6l0mgkg,(三)茶堿,38,醫(yī)療類(lèi),2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為0.60.8mg(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕,39,醫(yī)療類(lèi),(四)抗膽堿能藥物,吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等 可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管 其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱 起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好,40,醫(yī)療類(lèi),包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能取代糖皮質(zhì)激素 本品可減少激素的劑量，提高激素療效,(五)白三烯調(diào)節(jié)劑,41,醫(yī)療類(lèi),1色甘酸鈉 2抗組胺藥物 3可能減少口服激素劑量的藥物 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用某些確有療效的中（成）藥,(六)其他治療哮喘藥物,42,醫(yī)療類(lèi),急性發(fā)作期治療 目的盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥,43,醫(yī)療類(lèi),根據(jù)病情的分度進(jìn)行治療 1.輕度 效果不佳時(shí)加用小劑量茶堿控釋片或口服2受體激動(dòng)劑控釋片 吸入2受體激動(dòng)劑 每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥,44,醫(yī)療類(lèi),2.中度 規(guī)則吸入2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 氨茶堿0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，緩慢靜注 加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,45,醫(yī)療類(lèi),3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d 病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,46,醫(yī)療類(lèi),表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,47,醫(yī)療類(lèi),注： *各級(jí)治療中除了規(guī)則的每日控制藥物治療以外，需要時(shí)可吸入短效2激動(dòng)劑以緩解癥狀， 但每日吸入次數(shù)不應(yīng)多于34次 *其它選擇的緩解藥包括：吸入抗膽堿能藥物、口服短效