史上最全胃癌課件-從基礎(chǔ)到臨床（888）.ppt

腫瘤外科 王 剛,胃 癌 （gastric cancer）,1,胃炎相關(guān),概 述（一）,什么是胃癌？ 胃癌（ gastric cancer or carcinoma of stomach）：起源于胃壁內(nèi)表層的粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，可發(fā)生于胃的各個部位（胃竇幽門區(qū)最多、胃底賁門區(qū)次之、胃體部略少），可侵犯胃壁的不同深度和廣度 早期胃癌：癌灶局限在粘膜內(nèi)或粘膜下層 進(jìn)展期胃癌：侵犯肌層以上或有轉(zhuǎn)移到胃以外區(qū)域,2,胃炎相關(guān),解剖部位、結(jié)構(gòu)及功能,上接食道，下接十二指腸。位置大約位于人體的左上腹。 在中醫(yī)學(xué)中，胃是六腑的一員，和五臟中的脾為表里。 是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L；,3,胃炎相關(guān),胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu),一、儲存、消化（化學(xué)性作用、機(jī)械性研磨。目的：使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進(jìn)一步消化和吸收） 進(jìn)食后5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進(jìn)，頻率約3次/分；,4,胃炎相關(guān),胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu),二、排空：（一般水只需10分鐘就從胃排空，糖類需2小時以上，蛋白質(zhì)排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需46小時） 影響因素：排空速率與胃內(nèi)食物量的平方根成正比，通過壁內(nèi)神經(jīng)叢反射和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)；食物機(jī)械擴(kuò)張和化學(xué)刺激，蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物刺激胃竇部G細(xì)胞釋放胃泌素，胃體和胃竇的收縮 胃內(nèi)壓蠕動 ，但同時增強(qiáng)幽門括約肌收縮，綜合效應(yīng)是延緩胃的排空；腸-胃反射：十二指腸壁化學(xué)、滲透壓、機(jī)械感受器受刺激后通過神經(jīng)調(diào)節(jié)，使胃排空減慢；對胃酸刺激尤其敏感，小腸PH低至3.5-4.0時即可發(fā)生；胃腸激素，大量食糜，特別是酸級脂肪進(jìn)入十二指腸，可引起小腸黏膜釋放促胰液素、縮膽囊素、抑胃胎等，抑制胃的蠕動、延緩胃排空。（整個過程：交替、間斷）,5,胃炎相關(guān),胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu),三、神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)： 由壁細(xì)胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環(huán)境；殺死隨食物進(jìn)入胃內(nèi)的微生物；鹽酸進(jìn)入小腸后還可促進(jìn)胰液、腸液、膽汁的分泌。 由胃粘膜的表面上皮細(xì)胞、胃腺的粘液細(xì)胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質(zhì)，如蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分。粘液分泌后構(gòu)成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。,6,胃炎相關(guān),胃的生理功能及解剖結(jié)構(gòu),四、吸收功能 在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細(xì)胞分泌的與維生素B12吸收有關(guān)的物質(zhì)（內(nèi)因子）。內(nèi)因子與維生素B12結(jié)合，保護(hù)維生素B12在腸腔內(nèi)不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細(xì)胞對維生素B12的吸收。缺乏內(nèi)因子，會產(chǎn)生惡性貧血。,7,胃炎相關(guān),胃左A,胃右A,胃網(wǎng)膜左A,胃網(wǎng)膜右A,胃短A,(1) 胃左動脈: 起自腹腔干，位于胃小彎左側(cè)半。,(2) 胃右動脈: 起于肝固有動脈，位于胃小彎右側(cè)半。,(3) 胃網(wǎng)膜右動脈: 發(fā)自胃十二指腸動脈，位于胃大彎右側(cè)半。,(4) 胃網(wǎng)膜左動脈 : 發(fā)自脾動脈，位于大彎右側(cè)半。,(6) 胃后動脈: 起自脾動脈末端，經(jīng)胃隔韌帶至胃后壁。,(5) 胃短動脈: 起自脾動脈，經(jīng)胃脾韌帶至胃底。,胃的動脈,8,胃炎相關(guān),胃的靜脈多與動脈伴行。,（6）胃后靜脈注入脾靜脈。,（5）胃短靜脈注入脾靜脈；,（4）胃網(wǎng)膜右靜脈注入腸系膜上靜脈；,（3）胃網(wǎng)膜左靜脈注入脾靜脈；,（2）胃右靜脈注入肝門或腸系膜上靜脈；,（1）胃左靜脈注入肝門靜脈；,胃左V,胃右V,胃網(wǎng)膜左V,胃網(wǎng)膜右V,胃短V,胃的靜脈,9,胃炎相關(guān),賁門右 賁門左 沿小彎側(cè) 沿大彎側(cè) 幽門上區(qū) 幽門下區(qū) 胃左動脈周圍 肝總動脈周圍 腹腔干周圍 脾門 脾動脈干周圍 胰十二指腸韌帶內(nèi) 胰頭十二指腸后 腸系膜血管根部 結(jié)腸中動脈旁 腹主動脈旁,4sa. 胃短 4sb.網(wǎng)膜左 4d.網(wǎng)膜右 110. 下胸部食管旁淋巴結(jié) 111.膈上淋巴結(jié),10,胃炎相關(guān),1. 交感神經(jīng)：來自脊髓胸段第 610 節(jié)，經(jīng)內(nèi)臟大神經(jīng)，至腹腔神經(jīng)節(jié)。其節(jié)后纖維隨動脈分支分布于胃，抑制胃的蠕動和分泌。,內(nèi)臟大N,腹腔N節(jié),迷走前干,肝支,胃前支,腹腔支,鴉爪,3. 內(nèi)臟感覺神經(jīng)：胃的感覺神經(jīng)纖維分別與交感、副交感同行?，F(xiàn)已證實，損傷性感覺伴隨交感；功能性與副交感同行。,2. 副交感神經(jīng)：迷走神經(jīng)前干發(fā)出的胃前支和后干發(fā)出的胃后支沿胃小彎分布于胃前、后壁，在角切跡處形成“鴉爪” 。副交感神經(jīng)可增強(qiáng)胃的蠕動，促進(jìn)胃液的分泌。,胃的神經(jīng)支配,11,胃炎相關(guān),概 述（二）,胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。 胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。 特點： 三高（發(fā)病率高3070/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬）； 三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）,12,胃炎相關(guān),流行病學(xué)（國家和地區(qū)）,胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大（日本、中國、東歐、南美為高發(fā)地域；北非和西非發(fā)病率最低）（移民流行病學(xué)調(diào)查顯示：高發(fā)區(qū)低發(fā)區(qū)，下一代發(fā)病率）。 我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）和東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）發(fā)病率較高（山東臨朐縣達(dá)42/10萬）；而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū)。,13,胃炎相關(guān),流行病學(xué)（性別和年齡）,性別：男 第2位 女 第4位 男女發(fā)病率之比約為 2-3:1 年齡：35歲以下較低， 35歲以后逐年上升，55-70達(dá)高峰， 2/3在4060歲發(fā)病。 平均死亡年齡62歲 死亡率 惡性腫瘤死亡率首位, 近年城市退居第二位, 農(nóng)村居首位 男性 20.93/10萬 女性 10.16/10萬,14,胃炎相關(guān),流行病學(xué)（趨勢演變）,我國發(fā)病率是全世界發(fā)病最高的國家之一,42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國；農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍； 發(fā)達(dá)國家及國內(nèi)大城市的發(fā)病率持平或逐漸降低 胃食管結(jié)合部腺癌(賁門癌)的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升的趨勢,15,胃炎相關(guān),Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.,世界胃癌年齡調(diào)整發(fā)病率,16,胃炎相關(guān),17,胃炎相關(guān),病 因（內(nèi)在因素）,先天遺傳因素：相關(guān)癌基因:ras 、 bcl-2；相關(guān)抑癌基因: p53 、 APC 、 DCC 、 MCC；相關(guān)生長因子: EGF 、 TGF-；患者家屬中胃癌發(fā)病率比正常人群高2-3倍。 后天因素，自幼成長的環(huán)境、生活飲食習(xí)慣、家庭及人際關(guān)系、性格缺陷等，如離異、長期飲食不規(guī)律、暴飲暴食、個性壓抑、憂愁、思念、孤獨、抑郁、憎恨、厭惡、自卑、自責(zé)、罪惡感、人際關(guān)系緊張、精神崩潰、生悶氣等，胃癌危險性升高。 血型(A) 1987年日本的一項研究將1233名胃癌患者與2200名良性胃腸疾病的患者相比，發(fā)現(xiàn)A型血的人患胃癌的比例明顯升高。1990年臺灣的一項研究將胃癌患者與健康人相比較，發(fā)現(xiàn)A型血的人患胃癌的風(fēng)險為非A型血的1.61倍。1992年一項研究發(fā)現(xiàn)，A型血且有家族史的人患胃癌風(fēng)險明顯高于其他血型有家族史的。最大型的一項研究來自于瑞典。他們收集比較了超過1百萬的捐血者，跟蹤35年，最終發(fā)現(xiàn)A型血的人患胃癌的風(fēng)險是其他血型人的1.2倍。,18,胃炎相關(guān),病 因（外在因素）,環(huán)境因素：地質(zhì)為火山巖、高泥炭、有深大斷層的地區(qū)，水中Ca/SO4比值小，而鎳、硒和鈷含量高?；鹕綆r中含有較高含量的3，4苯并芘，泥炭中有機(jī)氮等亞硝胺前體含量較高，易損傷胃粘膜。硒和鈷也可引起胃損害，鎳可促進(jìn)3，4苯并芘的致癌作用。 與地質(zhì)水質(zhì)有關(guān)：如祁連山內(nèi)流河系的河西走廊、黃河上游、長江下游、閩江口、木蘭溪下游及太行山南段等地。 飲食因素： 霉糧、霉制食品、腌制魚肉、咸菜、煙熏食物，胃癌發(fā)生危險性，酒精可使粘膜細(xì)胞發(fā)生改變而致癌變。吸煙也是胃癌很強(qiáng)的危險因素。 牛奶、新鮮蔬菜、水果、VitC降低其發(fā)病率,19,胃炎相關(guān),病 因（職業(yè)因素）,某些特殊職業(yè)：長期暴露于硫酸塵霧、鉛、石棉、除草劑者及金屬行業(yè)工人，胃癌風(fēng)險明顯升高。,20,胃炎相關(guān),幽門螺桿菌（helicobacter pylori,HP）感染,HP是一種微彎曲棒狀的革蘭氏陰性桿菌，通過其產(chǎn)生的粘附素粘附到胃上皮細(xì)胞表面，分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白和細(xì)胞空泡毒素及其他一些物質(zhì)而致病。 認(rèn)為HP感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切有關(guān)，與胃癌和胃惡性淋巴瘤的發(fā)生也有一定關(guān)系 WHO已將HP列為胃癌的I類致癌原,21,胃炎相關(guān),22,胃炎相關(guān),HP感染與胃癌,我國學(xué)者對Hp感染的研究發(fā)現(xiàn)胃癌高發(fā)區(qū)Hp感染的陽性率為62.5%，而低發(fā)區(qū)僅12.6%，而且萎縮性胃炎的發(fā)生率在50歲以前也是高發(fā)區(qū)明顯高于低發(fā)區(qū)。,23,胃炎相關(guān),HP感染與胃癌,Hp感染與胃癌相關(guān)的一些特征符合流行病學(xué)的規(guī)律： 胃癌高發(fā)區(qū)人群中，Hp感染的年齡早且感染率高，萎縮性胃炎和腸化生也重于低發(fā)區(qū)； 社會經(jīng)濟(jì)地位低下者，胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高； 發(fā)達(dá)國家胃癌發(fā)生率低，Hp感染率也低；發(fā)展中國家胃癌發(fā)生率高，Hp感染率也高。提示環(huán)境因素在Hp與胃癌的關(guān)系中起重要作用。,24,胃炎相關(guān),HP感染與胃癌,根據(jù)Hp感染是慢性胃竇炎的主要病因，以及伴腸化和萎縮病變等最終可引致癌變的研究結(jié)果，提出假設(shè)：Hp相關(guān)性胃竇炎萎縮性胃炎腸化生癌變。 還有許多需要解釋及解決的問題 為什么Hp在人群中感染率高，但大部分Hp感染者無胃癌？國人約40-60%感染該菌，但僅0.03%的人群患胃癌。 為什么Hp感染與胃癌的機(jī)會比明顯低于乙肝病毒感染與肝細(xì)胞癌的機(jī)會比？在我國，80-90%原發(fā)性肝癌患者是乙肝病毒攜帶者。,25,胃炎相關(guān),誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶,26,胃炎相關(guān),根治HP后胃癌發(fā)生情況的Meta分析,27,胃炎相關(guān),胃癌的發(fā)生、發(fā)展一個長期、慢性、多種因素參與、多步驟、進(jìn)行性發(fā)展的過程。,結(jié)論：,28,胃炎相關(guān),胃癌分子機(jī)制,端粒酶激活 DNA甲基化異常 基因不穩(wěn) （微衛(wèi)星不穩(wěn)定） 抑癌基因失活 癌基因活化 細(xì)胞周期調(diào)節(jié)失控 細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路異常,29,胃炎相關(guān),HER2信號通路：原癌基因人類表皮生長因子受體，即c-erbB-2基因，定位于染色體17q12-21.32上，編碼相對分子質(zhì)量為185000的跨膜受體樣蛋白，具有酪氨酸激酶活性。推薦使用免疫組化（IHC）和熒光原位雜交（FISH）,胃癌HER2陽性率10%38%1-5 胃食管結(jié)合部癌高于胃癌，腸型胃癌高于彌漫型胃癌2-4 HER2與預(yù)后的關(guān)系,HER受體間形成同/異源二聚體，誘導(dǎo)酪氨酸激酶活化，引起細(xì)胞內(nèi)信號級聯(lián)反應(yīng)，激活下游的PI3K-Akt-mTOR 和Ras-Raf-MAPK-MEK-ERK通路，刺激細(xì)胞增殖、分化及腫瘤形成,1.Yano T et al. Oncol Rep 2006;15:65-71. 2. Gravalos C et al. ASCO Gastrointestinal Cancers Symposium 2007. 3.Lordick F et al. Eur J Cancer 2007;5:271. 4. Koeppen HK et al. Histopathology 2001;38:96-104. 5.Jaehne et al. J Cancer Res Clin Oncol 1992;118:474-479.,30,胃炎相關(guān),胃癌的臨床表現(xiàn),上消化道癥狀，早期缺乏特異性 上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐 嘔血與黑便、貧血、體重下降 體征 上腹部深壓痛、腫塊 左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 直腸指診觸及腸壁外腫塊 腹水,31,胃炎相關(guān),中晚期常見并發(fā)癥： 賁門癌 累及食管下端 吞咽困難 胃竇癌 引起幽門梗阻 惡心嘔吐 潰瘍型癌 出血時 黑糞、嘔血、貧血 轉(zhuǎn)移至肺 累及胸膜 胸水 咳嗽、呼吸困難 轉(zhuǎn)移至肝 累及腹膜 腹水 腹部脹滿不適 轉(zhuǎn)移至骨骼 全身骨骼疼痛,32,胃炎相關(guān),胃癌的檢查和診斷,胃鏡檢查+病理活檢（首選） 超聲內(nèi)鏡檢查 X 線鋇餐檢查 B超或CT 檢查 腫瘤標(biāo)志檢測（CEA、CA199、CA72-4、CA12-5、胃蛋白酶原等）,33,胃炎相關(guān),胃癌的診斷,胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當(dāng)前我國防治胃癌的關(guān)鍵。 為了早期診斷，應(yīng)對以下高危人群進(jìn)行重點檢查。 40歲以后開始出現(xiàn)胃部不適、疼痛或食欲不振者； 慢性萎縮性胃炎伴有腸化生及異型增生者； 胃潰瘍經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科保守治療，癥狀不緩解，或大便潛血不陰轉(zhuǎn)者； 胃息肉特別是多發(fā)性息肉和菜花樣息肉者； 惡性貧血患者。,34,胃炎相關(guān),病 理,胃癌的癌前疾病(Precancerous condition)：是一個臨床概念,是指一些發(fā)生胃癌可能性較大的疾病. 慢性萎縮性胃炎：腺體萎縮消失、腸上皮化生、異型增生。（癌變率：1.2%-7.1%） 胃息肉：腺瘤型息肉,2cm直徑（癌變率：10%-50%） 胃潰瘍: 慢性病變修復(fù)再生（癌變率：1%-5%） 殘胃炎:十二指腸液返流加重胃粘膜病變（癌變率：1%-5%） 其它：肥厚性胃炎、疣狀胃炎等,35,胃炎相關(guān),病 理,胃癌的癌前病變(Precancerous lesions)：是一個病理學(xué)概念，是指胃粘膜上皮的病理改變并在此病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。不典型增生，腸化生等。 以往用胃粘膜上皮異型增生（dysplasia）或不典型增生（atypical hyperplasia）來描述這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia，IN）取代異型增生或非典型增生。,36,胃炎相關(guān),胃癌發(fā)生發(fā)展的病理變化過程,37,胃炎相關(guān),胃癌的組織類型,乳頭狀腺癌 管狀腺癌（高、中分化型） 低分化腺癌（髓樣癌、硬癌） 印戒細(xì)胞癌 粘液細(xì)胞癌,38,胃炎相關(guān),39,胃炎相關(guān),早期胃癌,局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 根據(jù)形態(tài)分為隆起型、表淺型、凹陷型 早期胃癌經(jīng)手術(shù)切除治療，預(yù)后頗為良好，小黏膜癌、淺表癌術(shù)后10年存活率可達(dá)90 普查人群發(fā)生率3050，一般1624,40,胃炎相關(guān),型（隆起型）：廣基無蒂，常2cm 型（淺表型）：本型最常見，又分三個亞型 a型（淺表隆起型）：病變稍高出黏膜，0.5cm b型（淺表平坦型）：病變表面粗糙呈顆粒狀 c型（淺表凹陷型）：凹陷0.5cm，底面粗糙 型（凹陷型）：黏膜糜爛比c型深，但不超過黏膜下層,早期胃癌內(nèi)鏡分類法：,41,胃炎相關(guān),早期胃癌肉眼形態(tài),42,胃炎相關(guān),隆起型（I型）早期胃癌,表面隆起型（IIa型）早期胃癌,凹陷型（III型）早期胃癌,混合型早期胃癌,43,胃炎相關(guān),病 理,進(jìn)展期胃癌 病理學(xué)概念：癌組織浸潤到粘膜下層以下者均屬進(jìn)展期胃癌（advanced gastric carcinoma） 一般稱浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期胃癌 晚期臨床概念： TNM:T4或N3或M1中的任一項；非根治性手術(shù):姑息切除,改道手術(shù),探查術(shù)；根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移又不能再手術(shù)切除者,44,胃炎相關(guān),Bormann分型法： 型：結(jié)節(jié)型，腫瘤向胃腔內(nèi)生長隆起 型：潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚 型：潰瘍浸潤型，隆起而有結(jié)節(jié)狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最常見 型：彌漫浸潤型，癌發(fā)生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴(kuò)散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴(kuò)張的小胃，稱為皮革胃(linitis plastica),進(jìn)展期胃癌：,45,胃炎相關(guān),進(jìn)展期胃癌Bormann分型,46,胃炎相關(guān),進(jìn)展期胃癌（型）：胃體后壁球形隆起，表面糜爛不平、伴出血,胃癌,47,胃炎相關(guān),進(jìn)展期胃癌（型）：胃角巨大癌性潰瘍，基底不平、厚苔，周邊環(huán)堤樣隆起,胃癌,48,胃炎相關(guān),進(jìn)展期胃癌（型）：胃角類圓形潰瘍，基底不平結(jié)節(jié)狀，病變向周邊浸潤,胃癌,49,胃炎相關(guān),50,胃炎相關(guān),51,胃炎相關(guān),52,胃炎相關(guān),53,胃炎相關(guān),54,胃炎相關(guān),胃癌轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑,直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植,55,胃炎相關(guān),56,胃炎相關(guān),1.目前常用的胃癌分期方法主要有兩種。日本分期方法最為精細(xì)，該方法根據(jù)腫瘤侵犯的精確解剖學(xué)范圍尤其是淋巴結(jié)分站情況而制訂。另一種方法由美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）和國際抗癌聯(lián)盟（UICC）聯(lián)合制訂，即AJCC/UICC分期方法。 2.充分的分期需檢查至少15枚淋巴結(jié)。因為它是建立在首次治療為手術(shù)的情況下，而考慮基線情況以及經(jīng)過術(shù)前治療之后，這種分期不能反映真實病情。 3.治療前分期能夠為初始治療方案的制定提供有價值的信息。大約50%的患者在確診時已經(jīng)處于晚期，預(yù)后較差。能夠預(yù)測臨床結(jié)局較差的其他因素包括:體力狀態(tài)較差、存在轉(zhuǎn)移以及堿性磷酸酶水平100 U/L。 4.對于局部可切除的胃癌患者，其臨床結(jié)局取決于疾病的手術(shù)分期。大約70%-80%的患者伴有區(qū)域淋巴結(jié)受累。陽性淋巴結(jié)數(shù)目對生存有顯著影響。,病理分期：,57,胃炎相關(guān),原發(fā)腫瘤（T） Tx 原發(fā)腫瘤無法評估 T0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù) Tis 原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層 T1 腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層 T1a 腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層 T1b 腫瘤侵犯粘膜下層 T2 腫瘤侵犯固有肌層* T3 腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu) T4 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）或鄰近結(jié)構(gòu) T4a 腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜） T4b 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu),病理分期 （AJCC7th 2012.v2）,58,胃炎相關(guān),區(qū)域淋巴結(jié)（N） Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移 N1 1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N2 3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3 7個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3a 7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 N3b 16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,病理分期（AJCC7th 2012.v2）,59,胃炎相關(guān),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 組織學(xué)分級（G） Gx 分級無法評估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化,病理分期（AJCC7th 2012.v2）,60,胃炎相關(guān),臨床分期/預(yù)后分組,0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T2 N0 M0 T1 N1 M0 IIA期 T3 N0 M0 T2 N1 M0 T1 N2 M0 IIB期 T4a N0 M0 T3 N1 M0 T2 N2 M0 T1 N3 M0 IIIA期 T4a N1 M0 T3 N2 M0 T2 N3 M0 IIIB期 T4b N0 M0 T4b N1 M0 T4a N2 M0 T3 N3 M0 IIIC期 T4b N2 M0 T4b N3 M0 T4a N3 M0 IV期 任何T 任何N M1,61,胃炎相關(guān),手術(shù)治療,根治性手術(shù)是目前唯一可以治愈胃癌的手段，胃癌診斷一旦確立，力爭盡早行根治性手術(shù),62,胃炎相關(guān),治療原則,根據(jù)胃癌的不同期別選擇以手術(shù)為主的綜合治療： 早期胃癌 外科根治性切除術(shù)： 目前唯一治愈手段。 姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后輔助化療、放療以及生物免疫治療 晚期胃癌化療 姑息切除術(shù)：減少負(fù)荷，緩解癥狀 化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療,63,胃炎相關(guān),術(shù)式分類（切緣）,手術(shù)的主要目的是達(dá)到切緣陰性的完全切除（R0切除），然而只有50% 的患者能夠在首次手術(shù)時獲得R0切除。R1指顯微鏡下腫瘤殘留（切緣陽性）；R2是指有肉眼腫瘤殘留（切緣陽性）但無遠(yuǎn)處病灶。 遠(yuǎn)端胃癌首選胃次全切除。這種手術(shù)治療結(jié)局與全胃切除術(shù)相似，但并發(fā)癥顯著減少。 近端胃切除術(shù)和全胃切除術(shù)均適用于近端胃癌，但術(shù)后通常發(fā)生營養(yǎng)障礙。,64,胃炎相關(guān),術(shù)式分類（淋巴結(jié)）,根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)清除范圍分為： D0 未能全部清除第1站淋巴結(jié) D1 全部清除第1站淋巴結(jié) D2 全部清除第1、2站淋巴結(jié) D3 全部清除第1、2、3站淋巴結(jié),65,胃炎相關(guān),術(shù)式分類（根治程度）,A級手術(shù) DN 淋巴結(jié)清除的范圍已超過轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，同時在胃切 緣1cm內(nèi)無癌灶。 B級手術(shù) D=N 淋巴結(jié)清除的范圍僅是限于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別，或胃切緣1cm內(nèi)無癌浸潤。 C級手術(shù) 姑息性切除術(shù)。,66,胃炎相關(guān),淋巴結(jié)清掃,胃切除術(shù)應(yīng)該包含對其切除周圍的淋巴結(jié)清掃。最近一項回顧性研究顯示，多于15枚的N2淋巴結(jié)及多于20枚的N3淋巴結(jié)得到檢測的患者生存期最長。 日本胃癌研究學(xué)會制訂了胃周淋巴結(jié)站的病理學(xué)檢查和評估指南。小彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（1、3、5組）和大彎側(cè)胃周淋巴結(jié)（2、4、6組）統(tǒng)一歸為N1站淋巴結(jié)。胃左動脈旁淋巴結(jié)（7組），肝總動脈旁淋巴結(jié)（8組），腹腔動脈旁淋巴結(jié)（9組）和脾動脈旁淋巴結(jié)（10、11組）統(tǒng)一歸為N2站淋巴結(jié)。更遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)，包括腹主動脈旁淋巴結(jié)（N3、N4站）被認(rèn)為是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 根據(jù)胃切除術(shù)時淋巴結(jié)清掃范圍，可以分為D0，D1和D2。D0切除指N1淋巴結(jié)沒有得到完全清掃。D1切除是指將受累的近端胃、遠(yuǎn)端胃或全胃切除（遠(yuǎn)端或全胃切除），并包括大、小網(wǎng)膜淋巴結(jié)。D2切除還要求切除網(wǎng)膜囊與橫結(jié)腸系膜前葉，同時要徹底清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。 對于近端胃癌，D2切除還要求行脾切除（切除10組和11組淋巴結(jié)）。D2切除需要手術(shù)者接受過相當(dāng)程度的訓(xùn)練并擁有相應(yīng)的專業(yè)技能。,67,胃炎相關(guān),關(guān)于胃癌根治手術(shù)的最新進(jìn)展與分歧,胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)是可根治性胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。在一項隨機(jī)對照臨床試驗（JCOG9501）中，日本研究者在進(jìn)行胃切除術(shù)的可治愈性胃癌（T2b、T3或T4）患者中比較了D2淋巴結(jié)清掃術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合主動脈旁淋巴結(jié)清掃（PAND）的療效。結(jié)果各組的術(shù)后死亡率均為0.8%。這項研究的最終結(jié)果顯示，與單純D2淋巴結(jié)清掃術(shù)相比，D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合PAND不能提高可治愈性胃癌患者的生存率，其5年總生存率（OS）分別為70.3%和69.2%，無復(fù)發(fā)生存率（RFS）也無顯著性差異。 在研究后的亞組分析中，對于淋巴結(jié)病理檢查陰性的患者，接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合PAND的患者的生存率優(yōu)于單純D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者，但淋巴結(jié)病理檢查陽性的患者接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合PAND，生存率則低于單純D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。然而，研究者強(qiáng)調(diào)說，由于多重檢測，這項研究后的亞組分析結(jié)果可能存在假陽性，淋巴結(jié)陰性患者接受D2淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合PAND的生存獲益有待今后的研究中進(jìn)一步明確。 研究者們得出結(jié)論，可治愈性胃癌（T2b、T3或T4）患者不應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合PAND的D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。,68,胃炎相關(guān),關(guān)于胃癌根治手術(shù)的最新進(jìn)展與分歧,與日本研究者強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃（D2或更大范圍）的價值；西方研究者發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃與D1切除相比并沒有生存優(yōu)勢。 荷蘭胃癌研究組最近公布了一項比較D1和D2切除的研究數(shù)據(jù)。711例將行根治性手術(shù)的胃癌患者隨機(jī)分組，分別接受D1或D2切除。與D1切除相比，D2切除患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（25%vs43%，P0.001）和死亡率（4%vs10%，P=0.004）均較高，但兩組的總生存率沒有差異（30%vs35%，P=0.53）。在一項亞組分析中，N2淋巴結(jié)陽性患者在接受D2切除后生存期有延長的趨勢。但遺憾的是，N2淋巴結(jié)陽性只有通過對手術(shù)切除標(biāo)本鏡檢才能發(fā)現(xiàn)。 由醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）進(jìn)行的英國協(xié)作組試驗同樣沒有發(fā)現(xiàn)D2切除比D1切除有更大的生存獲益。D1切除和D2切除的5年生存率分別為35%和33%，兩組的總生存期也沒有差別。另外，D2切除增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。 這兩項研究均發(fā)現(xiàn)，D2切除聯(lián)合脾胰切除顯著增加了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。,69,胃炎相關(guān),早期胃癌術(shù)式選擇,期 可行,適應(yīng)證為大體型、分化型、2以下、無潰瘍者。不適應(yīng)切除者可行縮小手術(shù)。即不論癌灶部位,行1+7或下部胃癌行1+7、 8、9清除術(shù)。 期 腫瘤為11直徑在2以下行縮小手術(shù),即1+7、 8、9清除術(shù);腫瘤直徑在2以上,則行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),即切除胃2/3以上、2清除術(shù)。,70,胃炎相關(guān),進(jìn)展期胃癌術(shù)式選擇,標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) 適應(yīng)證為23、02,為、期和部分期病例。行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù),即切除胃2/3以上、2清除術(shù),已取得共識,且已廣泛施行,獲得良好或較好療效。 擴(kuò)大根治術(shù) 對4、02,為期和部分期(過去的期)病例,宜行聯(lián)合臟器切除、2或2以上清除術(shù)。,71,胃炎相關(guān),1、手術(shù)治療的補充 2、姑息治療作用 3、常用化療藥物：5-氟脲嘧啶、絲裂霉素、阿霉素、順鉑、依托泊苷、伊立替康、多西他賽，以及口服化療藥物卡培他濱、替吉奧等 聯(lián)合用藥較單一用藥療效好 介入化療可減少化療的副作用 其他療法：營養(yǎng)、免疫、基因、中醫(yī)中藥等,化學(xué)治療,72,胃炎相關(guān),化學(xué)治療,輔助化療（術(shù)后）：目的是在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈 新輔助化療（術(shù)前）：縮小病灶，降低分期，達(dá)到手術(shù)根治；減少術(shù)中轉(zhuǎn)移幾率，體內(nèi)藥敏試驗 姑息性化療（晚期患者）：控制腫瘤生長，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，延長生存期,73,胃炎相關(guān),化療,74,胃炎相關(guān),放射治療,應(yīng)用放療設(shè)備進(jìn)行治療，對胃癌有一定療效 術(shù)前放療：縮小瘤體，減少播散，以利手術(shù)切除 術(shù)中放療：一次性大劑量對手術(shù)區(qū)殘余灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)給予照射 術(shù)后放療：適合于姑息切除后有局限性病灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在,75,胃炎相關(guān),放射治療,76,胃炎相關(guān),其他治療方法,四、生物免疫療法 用癌細(xì)胞制成的瘤苗及免疫增強(qiáng)劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高。還可用細(xì)胞因子、胸腺肽、植物多糖類等。 五、中醫(yī)中藥 以活血化淤、散結(jié)軟堅、扶正為主，適用于化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效。,77,胃炎相關(guān),胃癌的預(yù)后,腫瘤大小 浸潤深度 淋巴管及血管浸潤預(yù)后差 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況重要（16、715、15/五年生存率44 VS 30% VS 11 癌組織浸潤越深，預(yù)后越差，侵至漿膜層的5年存活率較侵至肌層的明顯降低,年齡：年青病人預(yù)后差（發(fā)現(xiàn)晚，彌漫型多） 臨床分期：提供重要預(yù)后信息！,78,胃炎相關(guān),胃癌的預(yù)后,79,胃炎相關(guān),胃癌患者預(yù)后5年生存率,Cancer 2000,88:921-32,進(jìn)展期胃癌需全身治療,80,胃炎相關(guān),術(shù)前一般準(zhǔn)備 1.心理護(hù)理：安慰患者，增加對手術(shù)的信心。 2.飲食指導(dǎo)：術(shù)前1日流質(zhì)，術(shù)前12小時禁食、禁飲。 3.營養(yǎng)狀況較差者，應(yīng)提前給予靜脈輸液支持、輸血、輸?shù)鞍滓约m正營養(yǎng)不良及貧血，以提高手術(shù)的耐受力。 4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口 的愈合。 5.術(shù)晨置胃管，防止嘔吐、誤吸，便于術(shù)中操作。 6.術(shù)前功能鍛煉。如床上大小便、咳嗽、咳痰等。,81,胃炎相關(guān),術(shù)后一般護(hù)理 1生命體癥的觀察。 2體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與 循環(huán)。 3指導(dǎo)鼓勵患者有效咳嗽排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。 4做好胃腸減壓護(hù)理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、 量。 5正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電 解質(zhì)的失衡。,82,胃炎相關(guān),護(hù)理,術(shù)后一般護(hù)理 6飲食宣教：術(shù)后禁食35天，腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后，可經(jīng)營養(yǎng)管或經(jīng)口少量給予溫開水或葡萄糖溶液。如無不適，次日可給少量清淡流食，如米湯、菜湯、稀藕粉、淡果子水等，但不能吃蔗糖、牛奶、豆?jié){、紅薯等食物，因可能加重腹脹。 7術(shù)后飲食管理，既要彌補術(shù)前疾病的慢性消耗，又要填補手術(shù)創(chuàng)傷的損失。因此應(yīng)在較長時間內(nèi)采用胃病五次飯，保證有足夠的營養(yǎng)、高蛋白、高維生素和維生素A、B、C含量充足的食物，以促進(jìn)創(chuàng)傷的修復(fù)。如蛋類、乳類及其制品、瘦肉類、豆腐、豆?jié){等豆制品、鮮嫩的蔬菜及成熟的水果等。術(shù)后3-6個月以內(nèi)，避免食用刺激性強(qiáng)和不易消化的食物，如辣椒、酒、咖啡、濃茶和含粗纖維多的芹菜、蘿卜、柿子等，避免糞石形成繼發(fā)梗阻。 8鼓勵患者早期活動，預(yù)防腸粘連，減少并發(fā)癥。,83,胃炎相關(guān),1術(shù)后胃出血：術(shù)后24h內(nèi)胃管流出100300ml少量暗紅或咖啡色液體 。胃內(nèi)大出血是指術(shù)后短期（24h)胃管內(nèi)流出大量鮮血，主要是吻合口出血.。短期內(nèi)15002000ml，用藥無效，血壓下降甚至休克需立即手術(shù)治療。 2胃腸吻合破裂或瘺： 按發(fā)生時間可分為早期瘺和晚期瘺，常以術(shù)后第1、4、7天為界；大部分吻合口瘺發(fā)生在術(shù)后第57天，腸功能恢復(fù)，經(jīng)口飲水或者進(jìn)食后腹部不適，高熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛、引流液顏色渾濁；實驗室檢查血象顯著升高，消化道造影可確診。,84,胃炎相關(guān),3術(shù)后梗阻： 分為輸入段梗阻，吻合口梗阻和輸出段梗阻三類。 （1）輸入段梗阻：急性完全性梗阻和慢性不完全性 梗阻。 （2）吻合口梗阻：有機(jī)械性梗阻和胃排空障礙二種。 （3）輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹部飽脹，嘔吐食物和 膽汁。,85,胃炎相關(guān),術(shù)后并發(fā)癥及臨床表現(xiàn),4傾倒綜合征與低血糖綜合征： 傾倒綜合征：在進(jìn)食，1020min后發(fā)生，患者 覺劍突下不適，心悸、乏力、腹瀉 等，平臥幾分鐘后緩介。 低血糖：發(fā)生在進(jìn)食后2-4h，故亦稱晚期傾倒 綜合征，表現(xiàn)為心慌、無力、眩暈 等，也可導(dǎo)致虛脫。,86,胃炎相關(guān),1. 焦慮、恐懼、失眠與病人對癌癥的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 2.加強(qiáng)心理護(hù)理，鼓勵病人說出自己的感受.樹立病人的信心，促進(jìn)病人適應(yīng)性反映。 3.給與病人更多的幫助、關(guān)心和支持。,87,胃炎相關(guān),術(shù)后疼痛的處理： 1.幫助病人找出減輕疼痛的方法，分散注意力，如：聽收音機(jī)，向同室病人講開心事，必要時用止痛劑。 2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。 3.保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的刺激，及時更換敷料而減輕疼痛。 4.患者自感疼痛減輕，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心，從而緩解疼痛。,88,胃炎相關(guān),2潛在并發(fā)癥：出血 保持負(fù)壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù) 通暢，術(shù)后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液 的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2H）內(nèi)引出 鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體 征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼 白），提示有活動性出血可能，應(yīng)及時報 告醫(yī)師處理。,89,胃炎相關(guān),術(shù)后護(hù)理問題及措施,密切觀察生命體征化，監(jiān)測BP、P、R變化，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 保持合適的體位，盡量減少搬動病人。,90,胃炎相關(guān),3潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 1.保持負(fù)壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、 質(zhì)、 量，開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要 注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若 術(shù)后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增 快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有 漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。,91,胃炎相關(guān),術(shù)后護(hù)理問題及措施,3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電 解質(zhì)、酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24h出入量。 4.給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。 5.局部皮膚護(hù)理：加強(qiáng)深靜脈留置針護(hù)理，避免醫(yī) 源性感染發(fā)生； 6.遵醫(yī)囑給予有效的抗生素控制感染。,92,胃炎相關(guān),4潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征與低血糖綜合征及低血糖反應(yīng)。 向病人解釋術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生原因。 告訴病人誘發(fā)的因素是由于進(jìn)食甜的流質(zhì) 或食物，在進(jìn)食后10-20分鐘發(fā)生，一般 進(jìn)食后平臥10-20分鐘，可控制或減輕癥 狀。,93,胃炎相關(guān),術(shù)后護(hù)理問題及措施,合理調(diào)節(jié)飲食，多進(jìn)蛋白、脂肪類食物，控 制碳水化合物的攝入。 術(shù)后指導(dǎo)病人少食多餐。 如發(fā)生虛脫，應(yīng)立即囑病人平臥，并報告醫(yī) 師及時處理。,94,胃炎相關(guān),1.保持良好的心理狀態(tài)，適當(dāng)活動，不悲觀、不憂郁，加強(qiáng)自我情緒調(diào)整。 2.飲食指導(dǎo)：術(shù)后半年內(nèi)少量多餐進(jìn)食，以后量逐漸增加，間隔時間拉長，進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，宜咸不宜甜宜干不宜濕，并逐漸過度至正常人飲食。,95,胃炎相關(guān),健康宣教,3.術(shù)后化療者應(yīng)注意飲食，多食清淡、易消化食物?；熎陂g及出院第1周、每周至少復(fù)查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)一次； 4.術(shù)后定期隨訪，若出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等不適及時就診。,96,胃炎相關(guān),概念：胃部分切除術(shù)后殘胃和遠(yuǎn)端空腸正常的運動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1）術(shù)后7天仍需行胃腸