常見肛腸疾病（888）.ppt

外二科,常見肛腸疾病的診療,1,腸道相關(guān),常見肛腸疾病的種類：,痔 肛瘺 肛周膿腫 肛裂 直腸（粘膜）脫垂 直腸息肉 肛乳頭肥大 肛門濕疹 肛竇炎,直腸陰道瘺 肛門直腸狹窄 肛門失禁 肛門直腸良性腫瘤 肛管直腸癌,2,腸道相關(guān),痔,痔是最常見影響人類健康的疾病之一，其真正發(fā)病率不詳，過去有所謂“十人九痔”，甚至有所謂“十男九痔，十女十痔”，就是指痔的發(fā)病率高。1977年全國155個(gè)單位普查了57927人，患肛腸疾病共有33837人，總發(fā)病率為58.4。其中痔的發(fā)病率占87.25，以內(nèi)痔為最多，占59.86，外痔占16.01，混合痔占24.13。,3,腸道相關(guān),痔,目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為痔是“血管性肛管墊”，是正常解剖的一部分，普遍存在于所有年齡、男女性及各種族，不能認(rèn)為是一種病，只有合并出血、脫垂、疼痛等癥狀時(shí)，才能稱為病。,4,腸道相關(guān),痔的定義和分類：,內(nèi)痔 外痔 混合痔,5,腸道相關(guān),內(nèi)痔：,是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合支發(fā)生的病理改變和（或）異常移位。表面由黏膜覆蓋，位于齒線上方，由痔內(nèi)靜脈叢形成。常見于左側(cè)正中、右前及右后3處。常有便血及脫垂史 。,6,腸道相關(guān),外痔：,是直腸下靜脈屬支在齒狀線遠(yuǎn)側(cè)表皮下靜脈叢病理性擴(kuò)張和血栓形成。表面由皮膚覆蓋，位于齒線下方，由痔外靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔及炎性外痔。,7,腸道相關(guān),混合痔：,是內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔靜脈叢相互融合。在齒線附近，為皮膚黏膜交界組織覆蓋，由痔內(nèi)靜脈和痔外靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈形成。有內(nèi)痔和外痔兩種特性。,8,腸道相關(guān),9,腸道相關(guān),10,腸道相關(guān),11,腸道相關(guān),12,腸道相關(guān),中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組分類（2002）,度 便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無痔脫出。 度 常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。 度 偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。 度 偶有便血； 痔脫出不能還納。,13,腸道相關(guān),14,腸道相關(guān),痔的成因：,肛墊下移學(xué)說： 肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象，由粘膜、血管、平滑肌、彈性纖維和結(jié)締組織等粘膜下層組織構(gòu)成。當(dāng)肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時(shí)，即產(chǎn)生痔的癥狀。,15,腸道相關(guān),16,腸道相關(guān),17,腸道相關(guān),痔的成因：,靜脈曲張學(xué)說： 從解剖上看，門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸黏膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。,18,腸道相關(guān),19,腸道相關(guān),癥狀,便血 脫垂 疼痛 潮濕瘙癢 肛門墜脹,20,腸道相關(guān),癥狀一：便血,無痛性、間歇性、便后有鮮紅色血是其特點(diǎn)，也是內(nèi)痔或混合痔早期常見的癥狀。輕者多為大便或便紙上帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血，便血數(shù)日后常可自行停止。便秘、糞便干硬、飲酒及食刺激性食物等都是出血的誘因。若長期反復(fù)出血，可出現(xiàn)貧血。,21,腸道相關(guān),癥狀二：脫垂,常是晚期癥狀，多先有便血后有脫垂，因晚期痔體增大，逐漸與肌層分離，排糞時(shí)被推出肛門外。輕者只在大便時(shí)脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者是稍加腹壓即脫出肛外，如咳嗽，行走等腹壓稍增時(shí)，痔塊就能脫出，回復(fù)困難，無法參加勞動(dòng)。,22,腸道相關(guān),癥狀三：疼痛,單純性內(nèi)痔無疼痛，少數(shù)有墜脹感，當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓，出現(xiàn)水腫、感染、壞死時(shí)，則有不同程度的疼痛。,23,腸道相關(guān),癥狀四：潮濕瘙癢,晚期內(nèi)痔、痔塊脫垂及肛管括約肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛門周圍往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，病人極為難受。,24,腸道相關(guān),癥狀五：肛門墜脹,各期內(nèi)痔均可出現(xiàn)不同程度的肛門墜脹，排便不盡感，以晚期較重，是由于肥大的痔核對(duì)直腸粘膜的刺激，或粘膜充血水腫所致。,25,腸道相關(guān),?？撇轶w方法：,視診：用雙手將肛門向兩側(cè)牽開，除度內(nèi)痔外，其他各度內(nèi)痔多可在肛門視診下見到。對(duì)有脫垂者，最好在蹲位排便后立即觀察，這可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及部位的真實(shí)情況，特別是診斷環(huán)狀痔，更有意義。,26,腸道相關(guān),?？撇轶w方法：,指診：內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時(shí)，不易捫出，但指診的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是除外直腸癌及息肉。,27,腸道相關(guān),?？撇轶w方法：,肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍、腫塊等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上部有無痔，若有，則可見內(nèi)痔向肛門鏡內(nèi)突出，呈暗紅色結(jié)節(jié)，此時(shí)應(yīng)注意其數(shù)目、大小和部位。,28,腸道相關(guān),體征：,視診 外痔一般有形可見。內(nèi)痔肛門外觀一般無異常，有時(shí)可見痔核脫出,29,腸道相關(guān),贅皮外痔可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時(shí)合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起。,30,腸道相關(guān),31,腸道相關(guān),血栓性外痔可見肛緣局限性腫突，皮下有青紫色血栓，如破潰可見血栓外露。,32,腸道相關(guān),33,腸道相關(guān),炎性外痔可見肛緣局部充血紅腫。,34,腸道相關(guān),35,腸道相關(guān),靜脈曲張性外痔平時(shí)看不到腫突，但肛緣皮膚較松弛，在便后或用力、下蹲時(shí)，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見柔軟腫塊。,36,腸道相關(guān),37,腸道相關(guān),內(nèi)痔肛門外觀一般無異常，有時(shí)可見痔核脫出，內(nèi)痔嵌頓時(shí)可見痔核外翻脫出，充血水腫，粘膜瘀紫色，常有血栓、潰瘍形成，同時(shí)肛緣水腫明顯。,38,腸道相關(guān),39,腸道相關(guān),40,腸道相關(guān),體征：,指檢 炎性外痔、血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯；結(jié)締組織性外痔柔軟無痛，靜脈曲張性外痔只有在充盈時(shí)可觸及柔軟腫塊。內(nèi)痔柔軟，直腸指檢不易與正常粘膜區(qū)分；當(dāng)痔核反復(fù)脫出表面纖維化時(shí)，可觸及隆起的柔軟腫塊；有時(shí)可在痔核上方觸及明顯的動(dòng)脈搏動(dòng)。,41,腸道相關(guān),體征：,肛門鏡檢： 內(nèi)痔可見直腸末端粘膜隆起，呈櫻桃狀，大小不等，表面紅潤，或充血、水腫、糜爛、滲血，或纖維化顏色灰白。多發(fā)生在右前、右后及左側(cè)三個(gè)部位，及截石位3、7、11點(diǎn)位，臨床上把這幾個(gè)位置稱為母痔區(qū)，所發(fā)生的內(nèi)痔稱為母痔，臨近繼發(fā)的稱為子痔。,42,腸道相關(guān),43,腸道相關(guān),鑒別診斷：,直腸癌 肛裂 直腸息肉 直腸脫垂,44,腸道相關(guān),治療：原則,無癥狀的痔無需治療 有癥狀的痔治療的目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治。 一般治療對(duì)各類痔的治療都是必要的。 非手術(shù)治療主要適用于、度內(nèi)痔。 手術(shù)治療主要適用于、度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)治療無效者。,45,腸道相關(guān),一般治療的措施：,多飲水 多進(jìn)食膳食纖維 保持大便通暢，防治便秘和腹瀉 溫水坐浴，保持會(huì)陰清潔,46,腸道相關(guān),保守治療：,口服藥物：消腫止痛、改善微循環(huán) 常用藥：槐角丸、痔血膠囊、愛脈朗 塞藥法： 止痛、消炎、粘膜保護(hù)和修復(fù) 熊珍栓、吲哚唑酮栓、太寧栓、馬應(yīng)龍 敷藥法： 消腫止痛、活血化瘀 熊珍膏、黃連膏、馬應(yīng)龍、魚石脂油膏 熏洗法： 活血、止痛、收斂 苦參湯、活血散瘀湯、熏痔湯,47,腸道相關(guān),其他非手術(shù)療法：,枯痔法 套扎法 注射法 其他物理療法,48,腸道相關(guān),注射療法：,注射療法通過100多年的臨床實(shí)踐證明，對(duì)人體無隱蔽性損害，已成為世界公認(rèn)的療法。用作注射療法的藥物主要分硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達(dá)到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。,49,腸道相關(guān),適應(yīng)證：,無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。 度內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法。 、度內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂仍可注射。 對(duì)年老體弱、嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。,50,腸道相關(guān),禁忌證：,任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法。,51,腸道相關(guān),注射療法：,常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射。 最常用：消痔靈注射液 主要成分：低分子右旋糖酐注射液、甘油、枸櫞酸鈉、明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、亞硫酸氫鈉。,52,腸道相關(guān),方法：,肛門鏡下內(nèi)痔局部注射。內(nèi)痔出血，早期內(nèi)痔：用本品原液注射到黏膜下層；用量相當(dāng)于內(nèi)痔的體積為宜。中、晚期內(nèi)痔和靜脈曲張性混合痔：按四步注射法進(jìn)行。,53,腸道相關(guān),手術(shù)治療：外剝內(nèi)扎術(shù),適應(yīng)癥：三、四度內(nèi)痔伴外痔、混合痔、環(huán)狀混合痔、嵌頓性內(nèi)痔。,54,腸道相關(guān),操作步驟：,用組織鉗夾住外痔所在皮膚，向外牽拉，在痔塊基底部兩側(cè)皮膚用剪刀作一“V”形切口，注意只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。 用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離達(dá)齒線。 以彎血管鉗夾住內(nèi)痔基底，于鉗下用7號(hào)粗絲線貫穿縫扎一道，再結(jié)扎，防止結(jié)扎不牢出血，最后剪除痔塊。皮膚切口不必縫合，以利引流。 同法切除其他兩個(gè)母痔。一般在切除的兩個(gè)痔塊之間，必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚，以免發(fā)生肛門狹窄。創(chuàng)面敷以凡士林紗布。,55,腸道相關(guān),56,腸道相關(guān),57,腸道相關(guān),58,腸道相關(guān),59,腸道相關(guān),手術(shù)注意點(diǎn)：,難點(diǎn)及重點(diǎn)在切口設(shè)計(jì) 外痔切口完成質(zhì)量好壞，直接影響到肛門光潔與否，做多了經(jīng)驗(yàn)多了就知道如何設(shè)計(jì)，如何下刀。,60,腸道相關(guān),手術(shù)注意點(diǎn)：,對(duì)準(zhǔn)母痔區(qū)作放射狀切口，切口呈網(wǎng)球拍狀，球拍之柄對(duì)接著內(nèi)痔，以保證準(zhǔn)確處理內(nèi)痔及盡少損傷肛管皮膚。切口上窄下寬，利于引流，是防止手術(shù)后水腫及皮贅形成的關(guān)鍵。,61,腸道相關(guān),手術(shù)注意點(diǎn)：,切口間要留有足夠的皮橋，皮橋上的皮贅作簡單切除，并通過切除后的切口清除皮橋下的痔組織。沒有皮贅，也應(yīng)在皮橋上作小切口減張；千萬不要吝嗇作這種減張切口。,62,腸道相關(guān),手術(shù)注意點(diǎn)：,手術(shù)前作好設(shè)計(jì)，繪個(gè)示意圖，作到心中有數(shù)就不怕局麻后走樣。,63,腸道相關(guān),手術(shù)注意點(diǎn)：,如果皮橋下的痔組織廓清有困難，或者內(nèi)痔多而極不規(guī)則，用經(jīng)典的外剝內(nèi)扎術(shù)不容易處理好，可以使用滑動(dòng)皮瓣術(shù)。,64,腸道相關(guān),痔上粘膜環(huán)切術(shù),基于痔成因的新概念肛墊下移理論，意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)，又稱PPH手術(shù)，它是英文“Procedure for Prolapse and Hemorrhoids” 的縮寫，中文意思是“針對(duì)脫垂和痔的治療方法”。PPH手術(shù)原理在于環(huán)狀切除痔區(qū)上方直腸粘膜組織，使用吻合器將直腸粘膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，回復(fù)到正常的解剖位置。同時(shí)因切斷動(dòng)脈的分支，血流量減少，使痔核逐漸萎縮。,65,腸道相關(guān),PPH適應(yīng)癥：,環(huán)狀脫垂性的、度內(nèi)痔，反復(fù)出血的度內(nèi)痔，結(jié)締組織增生較多的不適合用 。,66,腸道相關(guān),操作步驟：,麻醉成功后，病人取截石位或側(cè)臥位，常規(guī)術(shù)野消毒，擴(kuò)肛4指，按要求安裝好吻合器，將圓形擴(kuò)張器涂抹石蠟油后，緩慢塞入肛內(nèi)，移去內(nèi)栓后分別在11、1、7、5處用7號(hào)絲線將肛門擴(kuò)張器，縫合固定于肛