中國急性缺血性腦卒中診治指南.ppt

急性缺血性腦卒中 診治新進展,陽江市中醫(yī)醫(yī)院腦病科 李愛民,心腦血管疾病 -人類第一殺手,腦卒中 vs. 冠心病 死亡率更高,who疾病負擔(dān)項目： 包括全球192個國家,circulation.2011;124:314-323,who疾病負擔(dān)項目： 包括全球192個國家,中國卒中死亡率占總 死亡的19.9%,中國冠心病死亡率占 總死亡的8.0%,腦卒中 vs. 冠心?。?對中國人群生活質(zhì)量影響更大,腦卒中導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(dalys)損失 冠心病導(dǎo)致的dalys損失,中國卒中導(dǎo)致的dalys損失1072/10萬 中國冠心病導(dǎo)致的dalys損失416/10萬,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,院前腦卒中的識別,卒中？,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場處理及運送,處理氣道、呼吸和循環(huán)問題,心臟觀察,建立靜脈通道,吸氧,評估有無低血糖,急救處理,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,現(xiàn)場處理及運送,應(yīng)避免,應(yīng)獲取,應(yīng)盡快,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者， 應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往 就近有條件的醫(yī)院(級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,病史體檢,診斷和評估,處理,病史采集 體格檢查 盡快進行,是否為腦卒中? 是缺血性還是出 血性腦卒中? 是否適合溶栓 治療?,密切監(jiān)護基本 生命功能 需緊急處理的 情況,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行 快速診斷，盡可能在到達急診室后60min 內(nèi)完成腦ct等評估并做出治療決定(級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,組織化管理醫(yī)療模式,卒中單元 (strokeunit),2,肢體康復(fù),3,語言訓(xùn)練,4,心理康復(fù),5,健康教育,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元(級推薦，a級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科病房(級推薦)接受治療。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,急性缺血性腦卒中 診治主要內(nèi)容,1.院前處理,2.急診室診斷及處理,3.卒中單元,4.急性期診斷與治療,急性期診斷與治療,吸氧與呼吸支持 心臟監(jiān)測與心臟病變處理 體溫控制 血壓控制 血糖控制 營養(yǎng)支持,評估和診斷,一般處理,特異性治療,急性期并發(fā)癥 的處理,腦水腫與顱內(nèi)壓增高 出血轉(zhuǎn)化 癲癇 吞咽困難 肺炎 排尿障礙與尿路感染 深靜脈血栓形成和肺栓塞,改善腦血循環(huán) 神經(jīng)保護 其他療法 中醫(yī)中藥,病史和體征 腦病變與血管 病變檢查 實驗室及影像檢查選擇 診斷 病因分型 診斷流程,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度 評分量表(1995),美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表 (nihss),斯堪地那維亞腦卒中量表 (sss),評估病情嚴重程度,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦病變與血管病變檢查,腦病變檢查,血管病變檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,頭顱ct-低密度 mri-dwi-高信號 mri-t2-長t2,實驗室及影像檢查選擇,所有患者都應(yīng)做的檢查,部分患者必要時可選擇的檢查,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診 斷,急性起病,局灶性神經(jīng)功能缺損,癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上,腦ct或mri排除腦出血和其他病變,腦ct或mri有責(zé)任梗死病灶,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,缺血性卒中分型,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,診斷流程,是否為腦卒中？,是否為缺血性腦卒中?,腦卒中嚴重程度?,能否進行溶栓治療?,病因分型?,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,推薦意見,對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃ct或mri檢查(1級推薦) 在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃ct檢查(1級推薦) 應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦) 所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(1級推薦) 用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(級推薦) 應(yīng)進行血管病變檢查(級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,怎樣導(dǎo)致腦梗死的？,斑塊或血栓堵塞穿支,動脈-動脈栓塞,低灌注,主動脈病變,心臟脫落的栓子堵塞動脈,常見疾病所致缺血性卒中診斷標準,心源性卒中,主動脈弓粥樣 硬化性腦梗死,顱內(nèi)外大動脈 粥樣硬化性腦梗死,穿支動脈疾病,煙霧病腦梗死,動脈夾層腦梗死,大動脈炎腦梗死,？,常見疾病診斷標準,少見疾病診斷標準,推薦意見,準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓180 mm hg、舒張壓100mmhg 缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。收縮壓200mm hg或舒張壓110mmhg，可予謹慎降壓治療 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物 腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施 血糖超過111 mmol/l時給予胰島素治療 血糖低于28 mmoll時給予1020葡萄糖口服或注射治療 正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。 不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(peg)管飼補充營養(yǎng)。,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,特異性治療,特異性治療,改善腦 血循環(huán),神經(jīng)保護,中醫(yī)中藥,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,對缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)(1級推薦，a級證據(jù))和345 h (1級推薦，b級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtpa溶栓治療,rtpa 09 mgks (最大劑量為90 mg) 靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈 其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者 (1級推薦，a級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病6h內(nèi)的缺血性 腦卒中患者，如不 能使用rtpa可考慮 靜脈給予尿激酶， 應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格 選擇患者,尿激酶100萬150萬iu，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者 (級推薦，b級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用 (1級推薦，c級證據(jù))。,發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓 (級推薦，b級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療推薦意見,發(fā)病24 h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(級推薦，c級證據(jù)),溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24 h后開始 (1級推薦，b級證據(jù)),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療適應(yīng)證,a.年齡1880歲 b發(fā)病45h以內(nèi)(rtpa)或6h內(nèi)(尿激酶) c腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 h，且比較嚴重d腦ct已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變 e患者或家屬簽署知情同意書,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,溶栓治療禁忌癥,a：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺 b.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征,c嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者 d體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù) e.已口服抗凝藥inr15 48h內(nèi)接受過肝素治療(aptt超出正常范圍) f.血小板計數(shù)低于100x109l，血糖180mmhg或舒張壓100mmhg h.妊娠 i不合作,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,監(jiān)護及處理,a盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護b定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30 min 1次，以后每小時1次，直至24h c.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦ct檢查,d定期監(jiān)測血壓，最初2 h內(nèi)15 min 1次，隨后6h內(nèi)30min 1次，以后每小時1次，直至 24h e如收縮壓180mmhg或舒張壓100mmhg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物f鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 g給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦ct,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗血小板,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,抗凝,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,降纖,擴容,擴血管,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,神經(jīng)保護,其他療法,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,非心源性缺血性卒中二級預(yù)防的asa策略,asa策略：所有非心源性缺血性卒中患者都要使用“三大藥物”進行二級預(yù)防,statins 他汀,antiplatelet 抗血小板藥,antihypertensive 降壓藥,statins 他汀,antiplatelet 抗血小板藥,antihypertensive 降壓藥,中醫(yī)中藥,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,腦水腫與顱內(nèi)壓增高,可使用甘露醇靜脈滴注 i級推薦 c級證據(jù) 必要時也可用甘油果糖或呋塞米等 級推薦 b級證據(jù),臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等 i級推薦,1,2,3,4,對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理 級推薦 c級證據(jù),對于發(fā)病48 h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù) i級推薦 a級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,出血轉(zhuǎn)化,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,癲 癇,孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物 級推薦 d級證據(jù),不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物 級推薦 d級證據(jù),1,2,3,4,腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理 i級推薦,腦卒中后2-3個月即長期藥物治療 i級推薦,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,吞咽困難,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,肺 炎,中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,排尿障礙與尿路感染,尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺白天每2小時1次，晚上每4小時1次 i級推薦 c級證據(jù),建議對排尿障礙進行早期評估和康復(fù)治療記錄排尿日記級推薦 b級證據(jù),1,2,3,4,有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素 i級推薦,尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿排尿時可在恥骨上施壓加強排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿 級推薦 d級證據(jù),中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152,深靜脈血栓形成和肺栓塞,對于發(fā)生dvt及肺拴塞高風(fēng)臉且無禁忌者，可給于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者