新形勢(shì)下如何防范醫(yī)療糾紛.ppt

1,新形勢(shì)下如何防范醫(yī)療糾紛,相關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章,侵權(quán)責(zé)任法 （ 2010年7月1日） 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件 （2002年9月1日） 關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通知 （ 2012年4月30日） 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 （2016年11月1日） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 （1994年9月1日） 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法 （ 2017年4月1日） 病歷書寫基本規(guī)范 （ 2010年3月1日） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 （2014年1月1日） 四川省住院病案首頁 （2014年6月1日） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 （ 2012年8月1日） 放射診療管理規(guī)定 （ 2006年3月1日） 艾滋病防治條例 （ 2006年3月1日） 成都市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法（2014年10月15日） ,2,3,侵權(quán)責(zé)任法 第七章 醫(yī)療損害責(zé)任,侵權(quán)責(zé)任法,侵權(quán)責(zé)任法第七章醫(yī)療損害責(zé)任中， 對(duì)醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)問題包括： 過錯(cuò)責(zé)任原則、過錯(cuò)推定問題 醫(yī)患溝通，患方知情同意 醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)、病歷書寫與修改問題 醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷致害及輸血感染問題、 法定免責(zé)事由 禁止過度診療等。,5,侵權(quán)責(zé)任法第五十四條,患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 侵權(quán)責(zé)任法第五十七條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)， 造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 （例：頭外傷患者，病歷記錄“因停電沒做CT檢查”。 以后患者因顱內(nèi)出血死亡。醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任。 醫(yī)院應(yīng)急保障要求：停電應(yīng)急預(yù)案或備有發(fā)電機(jī)）,過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思？,侵權(quán)責(zé)任法第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,侵權(quán)責(zé)任法對(duì)病歷管理要求,第五十八條 有關(guān)病歷的條件過錯(cuò)推斷 第六十一條 有關(guān)病歷制作、病歷復(fù)印,第六十二條 有關(guān)病歷保密、病歷隱私權(quán),過錯(cuò)推定責(zé)任原則是什么意思？,病歷未完成時(shí)是否可以封存： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定明確規(guī)定：病歷尚未完成， 需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按 照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。因此，不 能再像此前一樣以病歷尚未完成為由不同意封存病歷。 需要提請(qǐng)注意的是，在日常的診療活動(dòng)中，要按照規(guī) 定的時(shí)限完成病歷的書寫、修改、簽名、收集檢查檢驗(yàn)報(bào) 告和其他病歷資料。 否則，如果由于未按規(guī)定完成病歷導(dǎo)致未能封存到有 關(guān)資料，患方可能對(duì)其真實(shí)性、合法性等提出質(zhì)疑。,病歷法律書證,病歷是醫(yī)療行為的法定載體，是醫(yī)療活動(dòng)的真實(shí)記錄，是疾病 診斷與治療的主要依據(jù)，是醫(yī)療糾紛與事故的法定證據(jù)。 合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法。 客觀性：客觀記錄診療事實(shí)。 相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致。 主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷。 唯一性：原始病歷只有一份。,病歷重要性,法定書證樹立證據(jù)意識(shí)： 打官司就是在打證據(jù)！ 寫病歷就是在寫法律證據(jù)！ 醫(yī)學(xué)鑒定、民事訴訟都需要病歷舉證！ 醫(yī)保報(bào)銷需要病歷支撐。 科研教學(xué)離不開病歷統(tǒng)計(jì)和示范。 臨床工作中病歷必不可少。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)病歷管理的要求, 必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí) 業(yè)活動(dòng)。 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué) 證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及 時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者是銷毀醫(yī) 學(xué)文書及有關(guān)資料。,12,不屬超范圍執(zhí)業(yè)的規(guī)定,關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍的暫行規(guī)定 衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）169號(hào)文 1.縣及縣以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師可申請(qǐng)同一類別至 多3個(gè)專業(yè) 2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師，可跨類別（公 共衛(wèi)生類與臨床類別）注冊(cè) 3.臨床轉(zhuǎn)科的不屬超范圍執(zhí)業(yè)（前提醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證 和醫(yī)院住院醫(yī)師和全科醫(yī)師規(guī)培文件等） 4.衛(wèi)生支農(nóng)、會(huì)診、進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、指令性任務(wù)、義診 等不屬超范圍執(zhí)業(yè),中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)問題,（川中醫(yī)藥辦發(fā)201414號(hào)文件，合理使用中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員） 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師：按照規(guī)定注冊(cè)后，可在西醫(yī)綜合醫(yī)院、?？?醫(yī)院相關(guān)臨床科室執(zhí)業(yè)，并開展以運(yùn)用中醫(yī)診療技術(shù)和方法為主的 相應(yīng)診療服務(wù)，也可使用勿需特殊準(zhǔn)入的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法 。 各級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)）行政部門及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要鼓勵(lì)臨床類別醫(yī)師 積極學(xué)習(xí)研究和運(yùn)用中醫(yī)理論與診療技術(shù)。臨床類別醫(yī)師通過省級(jí) 衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理局部門批準(zhǔn)舉辦的西學(xué)中班系統(tǒng)學(xué)習(xí)中 醫(yī)藥專業(yè)（中醫(yī)藥基礎(chǔ)、臨床主要課程）知識(shí)并培訓(xùn)考核合格者允 許運(yùn)用中醫(yī)藥診療技術(shù)和方法。,依法執(zhí)業(yè)管理,依法執(zhí)業(yè)易出現(xiàn)問題的科室： 心電圖室、腦電圖室執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：醫(yī)學(xué)影像專業(yè) ICU執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：重癥醫(yī)學(xué)專業(yè) 急診科執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)：急救醫(yī)學(xué)專業(yè)（不分內(nèi)、外科）,依法執(zhí)業(yè)管理,醫(yī)技人員可以出具相關(guān)專業(yè)的數(shù)字、形態(tài)描述等客 觀描述性檢查報(bào)告，不能出具影像、病理、超聲、心 電圖等診斷性檢查報(bào)告 。 衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)技人員出具相關(guān)檢查診斷報(bào)告的批復(fù)（衛(wèi)政法發(fā)2004）163號(hào)） 便民門診 不受執(zhí)業(yè)范圍限制。但一般只開慢性藥和常規(guī)檢查。 不開針劑、精麻藥等。,病歷書寫基本規(guī)范對(duì)病歷管理的要求,病歷書寫的資格準(zhǔn)入： 首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、出院記錄、搶救記錄、 死亡記錄及死亡討論記錄必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。 入院記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、 交接班記錄、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)入記錄、醫(yī)囑書寫，沒取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的實(shí)習(xí) 醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師可書寫，但必須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、 修改并簽名。 手術(shù)記錄必須由手術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手書寫， 手術(shù)者24小時(shí)內(nèi)審核后簽名。 醫(yī)療方面的醫(yī)患溝通告知書由本院執(zhí)業(yè)的主管醫(yī)師/上級(jí) 醫(yī)師/手術(shù)醫(yī)師告知并簽字。,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定對(duì)病歷要求,第十條 門診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管 第十三條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集 中、統(tǒng)一保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的 檢查檢驗(yàn)告結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或錄 入住院病歷。 第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、 偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)病歷管理要求,共七條：8、9、10、16、56、57、58. 第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的要求，書寫并妥善保管病歷資料。 因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記， 并加以注明。 第九條 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料 第十條 患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國 務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。 第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，死亡病例討論記錄疑難病例討論記錄、神經(jīng)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意 見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 第五十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重 的，對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分： （一）未如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的； （二）沒有正當(dāng)理由，拒絕為患者提供復(fù)印或者復(fù)制病歷資料服務(wù)的； （三）未按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求書寫和妥善保管病歷資料的。 第五十七條 第五十八條,病歷書寫常見問題,一、書寫不及時(shí)、不真實(shí)、不準(zhǔn)確 二、不恰當(dāng)?shù)膹?fù)制、粘貼 三、知情告知欠缺 四、醫(yī)護(hù)病歷書寫脫節(jié)，醫(yī)護(hù)病歷書寫互相矛盾 五、病歷不及時(shí)打印/簽名不及時(shí)完成 六、檢查/化驗(yàn)報(bào)告單缺失或貼錯(cuò)或基本信息錯(cuò)誤（姓名、 性別、年齡） 七、病歷醫(yī)囑清單不吻合,20,常見病歷質(zhì)量缺陷,醫(yī) 師,缺重要病程記錄,診斷不全,病歷質(zhì)量缺陷,患 者,護(hù) 理,病 區(qū),醫(yī)護(hù)記錄不符,護(hù)理記錄缺,缺書面醫(yī)患溝通,不配合診療 又拒絕簽字,住院病人相對(duì)多,本院醫(yī)師簽名不全,輔助檢查單缺,病歷書寫矛盾,醫(yī)務(wù)人員相對(duì)少,訴訟中常見病歷問題,一、病歷記錄存在重大瑕疵，舉證不能 1、重要內(nèi)容沒有記錄 例1 急危重病員沒有生命體征（T、P、R和BP記錄） 例2 給予了治療沒有病程記錄或醫(yī)囑等于沒做 2、缺病歷規(guī)定的項(xiàng)目，如術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的“手術(shù)記錄” 3、知情同意書缺少簽名或簽署不全 4、超過了病歷書寫時(shí)限沒有書寫應(yīng)有的記錄 例3 視頻監(jiān)控時(shí)間與病歷書寫時(shí)間不符,訴訟中常見病歷問題,二、醫(yī)療資料保管不利，發(fā)生丟失、損毀： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著保管醫(yī)療資料的義務(wù)，一旦丟失， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)將承擔(dān)舉證不能的責(zé)任。 三、違規(guī)修改病歷： 違規(guī)修改病歷的情況時(shí)有發(fā)生，包括：涂抹、沒用 雙劃線保留原記錄可辨，修改病歷內(nèi)容、增刪頁碼等。 （電子病歷、類電子病歷、打印病歷、手寫病歷）,問題病歷的后果,病歷不規(guī)范和不完整，必然導(dǎo)致醫(yī)方要證實(shí)的法律事 實(shí)與客觀事實(shí)存在差距。 存在問題的病歷在法庭上做為證據(jù)使用時(shí)，等同與把 醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的問題暴露在法庭審理中，醫(yī)方不僅不能 證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或 家屬證實(shí)了醫(yī)方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題，令醫(yī)方處于尷 尬境地。 問題病歷導(dǎo)致醫(yī)院舉證不能，法庭可能做出不公平且不 利于醫(yī)方的判決。,增強(qiáng)病歷舉證責(zé)任意識(shí),在日常診療活動(dòng)中，不能重治療/手術(shù)，輕書寫病歷或 者光說不記，光做不記。 在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成病歷各種記錄。特殊情況來不及補(bǔ)記 “搶救記錄”，不要著急補(bǔ)記。而應(yīng)向醫(yī)務(wù)部及患方說明， 在封存筆錄中寫明，在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。而不是久久不將病歷 送到醫(yī)務(wù)部門，給人留下修改病歷的口實(shí)。給醫(yī)院解決糾 紛增加難度。,規(guī)范病歷書寫,規(guī)范病歷簽名： 所有病程記錄和重要記錄的簽名必須手寫。 絕不準(zhǔn)代簽名。 簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 病歷修改方式要符合規(guī)范： 病歷書寫過程中若出現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)用雙劃線劃在錯(cuò) 誤地方，保留原記錄可辨，并注明修改時(shí)間和修改人 簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、基本信息 病案首頁（年齡、聯(lián)系電話、入院時(shí)間等） 入院志（年齡、住址、入院時(shí)間、述病史人簽字等） 病歷續(xù)頁（住院號(hào)等） 出院證明（包括死亡證明） 醫(yī)囑單（住院號(hào)等） 化驗(yàn)單（年齡、性別等） 檢查單（年齡、性別等） .,？,述病史人簽字或蓋手印,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),1、醫(yī)護(hù)記錄一致。 2、知情同意書與手術(shù)部位一致。 3、手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后首次病程記錄失 血量一致。 4、醫(yī)囑、病歷記錄與清單一致。,共存質(zhì)控,1、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄共存。 2、搶救醫(yī)囑與搶救記錄共存。 3、會(huì)診醫(yī)囑、會(huì)診記錄與會(huì)診病程記錄共存。 4、輸血醫(yī)囑、輸血前九項(xiàng)檢查、輸血前/后評(píng)估及輸血記錄與輸血知情同 意書共存。 5、病危醫(yī)囑、病危通知書與病程記錄共存。 6、抗生素醫(yī)囑與抗生素使用病程記錄共存。 7、危急值報(bào)告登記與病區(qū)危急值處理記錄共存。 8、陽性檢查結(jié)果與處理記錄共存。 9、相關(guān)評(píng)估結(jié)果與病程記錄共存。 10、手術(shù)知情同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)生看病人記錄、手術(shù)安全核 查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、術(shù)后首次病程記錄與手術(shù)記錄共存。 11、麻醉知情同意書、麻醉前/后隨訪記錄與麻醉記錄共存。 12、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥知情同意書與相應(yīng)的病程記錄共存。,29,病歷書寫時(shí)限（病歷保管實(shí)行7天歸檔制）,首次病程志：8小時(shí)內(nèi) 入院志：24小時(shí)內(nèi)（24小時(shí)內(nèi)入出院/死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院/死亡 后24小時(shí)內(nèi)完成） 主治醫(yī)師查房記錄：48小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄 副高醫(yī)師及以上職稱：72小時(shí)內(nèi)，危重患者即時(shí)查房和記錄 會(huì)診記錄（另立單頁）：急會(huì)診10分鐘內(nèi)，普通會(huì)診48小時(shí)內(nèi)。會(huì)診完成 即時(shí)記錄；經(jīng)治醫(yī)師書寫執(zhí)行會(huì)診意見記錄 搶救記錄：6小時(shí)內(nèi) 術(shù)前主刀醫(yī)師看病人記錄：術(shù)前 手術(shù)記錄（另立單頁）：24小時(shí)內(nèi) 術(shù)后首次病程記錄：手術(shù)完后即時(shí) 出院記錄：24小時(shí)內(nèi) 死亡記錄：24小時(shí)內(nèi) 轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄：轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前； 轉(zhuǎn)入記錄：24小時(shí)內(nèi) 階段小結(jié)：患者住院一個(gè)月 有創(chuàng)診療操作記錄：操作完成后即時(shí) 死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi),病歷書寫時(shí)限,手術(shù)科室： 術(shù)前小結(jié): 術(shù)前完成（包括術(shù)前評(píng)估）。 術(shù)前討論記錄: 術(shù)前 （術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手 術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論 ）。 麻醉術(shù)前訪視記錄: 麻醉前，另立單頁。 麻醉術(shù)后訪視記錄: 麻醉后，另立單頁。 術(shù)后首次病程記錄: 術(shù)后即時(shí)完成 （包括術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估）。 術(shù)后連續(xù)3日病程記錄。,31,核心制度,1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)查房制度 3、會(huì)診制度 4、分級(jí)護(hù)理制度 5、值班和交接班制度 6、疑難病例討論制度 7、急危重患者搶救制度 8、術(shù)前討論制度 9、死亡病例討論制度 10、查對(duì)制度 11、手術(shù)安全核查制度 12、手術(shù)分級(jí)管理制度 13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 14、危急值報(bào)告制度 15、病歷管理制度 16、抗菌藥物分級(jí)管理制度 17、臨床用血審核制度 18、信息安全管理制度 等,32,首診未寫病歷等致新生兒損害案例,張X，30周孕出現(xiàn)腰痛到A醫(yī)院就診。門診醫(yī)師建議孕婦到住院部 做B超，住院部醫(yī)生根據(jù)B超結(jié)果認(rèn)為張X未臨產(chǎn)，沒進(jìn)行其他常規(guī)產(chǎn) 科檢查，讓孕婦回家。孕婦回家后持續(xù)腰痛，于次日到另一家醫(yī)院急 診剖宮產(chǎn)。男嬰被診斷：胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血 癥、新生兒重度窒息等。 鑒定結(jié)論： A醫(yī)院的醫(yī)療行為與新生兒窒息不存在因果關(guān)系；但A 醫(yī)院對(duì)張X的接診過程中，未按照規(guī)范要求進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)科檢查，未書寫 病歷，存在過錯(cuò) ； A醫(yī)院也未提供證據(jù)證明接診張X后明確要求她到 上級(jí)醫(yī)院就診。 法院判決：由于 A醫(yī)院的過錯(cuò)，導(dǎo)致張X無法判斷是否臨產(chǎn)，也未 及時(shí)到上級(jí)醫(yī)院就診延誤了生產(chǎn)時(shí)間，從而導(dǎo)致張X因滯產(chǎn)而行剖宮產(chǎn)， 新生兒胎糞吸入綜合征、新生兒腦病、新生兒敗血癥、新生兒重度窒息 等， A醫(yī)院對(duì)張X 及其男嬰因其過錯(cuò)造成的損害后果承擔(dān)全部賠償責(zé)任。,33,三級(jí)醫(yī)師查房不落實(shí)案例,王某，男，25歲。6月-8月多次到某醫(yī)院門診就診，診斷：結(jié)核性胸膜炎。 醫(yī)師開具抗結(jié)核治療藥物。同年8月10日，王某入該院治療，次日出院。 出院診斷：藥物性肝損害、結(jié)核性胸膜炎、肺內(nèi)繼發(fā)感染、低蛋白血癥。 8月12日王某入住另一家醫(yī)院。8月24日因肝損害死亡。 鑒定結(jié)論： 1、結(jié)核性胸膜炎是門診還是住院治療應(yīng)根據(jù)患者具體病情而定，該患者 存在大量胸腔積液并發(fā)癥，收住院更合適。 2、患者門診治療后期出現(xiàn)肝功能損害應(yīng)停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥物。 可收入院治療。 3、三級(jí)醫(yī)師查房制度雖要求應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，但對(duì)于病情 較嚴(yán)重的患者，應(yīng)當(dāng)在患者入院當(dāng)時(shí)及時(shí)完成。 4、醫(yī)方對(duì)該患者住院診療問題主要體現(xiàn)為：護(hù)理級(jí)別較低、未下病危、 未及時(shí)請(qǐng)會(huì)診、未行三級(jí)醫(yī)師查房。 5、根據(jù)患者用藥過程、用藥后的相關(guān)輔助檢查、及疾病發(fā)展過程，該患 者出現(xiàn)的肝功能損害與所用抗結(jié)核藥物有一定關(guān)系。,病歷書寫重點(diǎn)環(huán)節(jié),醫(yī)囑書寫要求 醫(yī)囑不得涂改；需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 “取消”字樣并簽名。 按照 項(xiàng)目規(guī)范名稱書寫醫(yī)囑。 容易忽略醫(yī)囑：護(hù)理級(jí)別 飲食類型,1、入院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成； 2、病史敘述者欄：簽名或蓋手印。 3、內(nèi)容： （1）患者一般情況；（2）主訴；（3）現(xiàn)病史； （4）既往史：疾病史、手術(shù)/外傷史、輸血史、過敏史等； （5）個(gè)人史；（6）體格檢查；（7）?？魄闆r；（8）輔助檢查； （9）初步診斷；（10）本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。書寫時(shí)間（24小時(shí)制） 要求：重點(diǎn)突出,引伸出輔助檢查（反對(duì)大檢查，也反對(duì)無檢查，選擇 有助于診斷和鑒別診斷的檢查）。 4、主訴：癥狀（或體征）+時(shí)間。通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對(duì)疾病的診斷 思路。,入院記錄書寫要求,入院記錄書寫要求,24小時(shí)內(nèi)入院死亡（/出院）記錄， 還須書寫： 首次病程記錄 搶救記錄 死亡病例討論記錄,首次病程記錄書寫要求,1、病例特點(diǎn) 2、擬診討論（病情評(píng)估、診斷依據(jù)、鑒別診斷） 注：有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫 “勿需鑒別”的字眼。 引伸出輔助檢查。 3、 診療計(jì)劃（提出具體的診療措施和安排） 4、8小時(shí)內(nèi)完成記錄,病程記錄書寫要求,記錄：以24小時(shí)制記錄病程記錄的時(shí)間：X月X日 時(shí) 分 病情變化時(shí)間、癥狀； 查體臨床表現(xiàn)情況； 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義； 侵入性操作即時(shí)記錄（如胸穿、腹穿、腰穿等）； 上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見； 所采取的診療措施及效果； 醫(yī)囑更改及理由，重要的藥物更改（如抗生素、強(qiáng)心藥、 降壓藥、升壓藥等） ； 記錄修正診斷/補(bǔ)充診斷內(nèi)容等。 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,1.記錄病情變化時(shí)間和情況、搶救時(shí)間及措施、搶救效果。 2.上級(jí)醫(yī)師意見及患者家屬對(duì)搶救、治療的態(tài)度及意愿。 3.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。危重患 者搶救須有上級(jí)醫(yī)生參與，避免僅一位醫(yī)生搶救。 4.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 5.同時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑中下達(dá)“大”“中”“小”搶救醫(yī)囑。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,搶救記錄書寫要求,醫(yī)護(hù)記錄一致,記錄死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過。應(yīng)當(dāng)在患者 死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括： 1.標(biāo)題：死亡記錄。記錄時(shí)間（年 月 日 時(shí) 分）。 2.入院日期、入院情況（主訴）、入院診斷 3.診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、主要檢查及指征， 主要治療措施、主要用藥及指征、搶救措施）、 4.死亡時(shí)間具體到分鐘、死亡原因、死亡診斷等。 5.患者家屬對(duì)搶救、死亡的態(tài)度及意愿。 6.本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。,死亡記錄書寫要求,對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。 1. 標(biāo)題：出院證明書。記錄時(shí)間（年 月 日 時(shí) 分）。 2. 入院日期、出院日期。 3. 入院情況（主訴）、入院診斷。 4. 診療經(jīng)過（主要檢查及指征，主要治療措施、 主要用藥及指征等）。 5. 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（隨訪時(shí)間：短）。 6. 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 另寫：出院記錄，患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。,出院證明書書寫要求,42,侵權(quán)責(zé)任法第六十一條,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填 寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手 術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi) 用等病歷資料?；颊咭蟛殚啞?fù)制前款規(guī)定 的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,妥善保管醫(yī)學(xué)資料, 科室要提高病歷保管意識(shí)，不能隨意亂丟。 運(yùn)行病歷保管嚴(yán)禁非本科人員翻動(dòng)，應(yīng)在下班時(shí)間加鎖。 電腦中的病歷記錄書寫后要及時(shí)關(guān)機(jī)。 轉(zhuǎn)診會(huì)診轉(zhuǎn)科病歷要由專人護(hù)送。 打印病歷不是電子病歷，所以應(yīng)滿頁即打印手寫簽字。保證需 要封存時(shí)的完整病歷。 患者X/CT/MRI等影像資料應(yīng)妥善保管。,加強(qiáng)病歷的環(huán)節(jié)管理,帶組的醫(yī)師、科室的科主任、護(hù)士長應(yīng) 固定時(shí)間每日檢查病歷各項(xiàng)內(nèi)容是否及時(shí)規(guī) 范書寫，把好病歷質(zhì)控第一關(guān)。 質(zhì)量管理部門要加強(qiáng)督查，及時(shí)反饋， 把好環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。,45,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理,1.醫(yī)務(wù)部門接待、全院協(xié)助 2.質(zhì)控辦、護(hù)理部指導(dǎo)下科室完善病歷（6小時(shí)內(nèi)） 3.患方要求的：復(fù)印客觀病歷（醫(yī)院留全套） 封存病歷復(fù)印件 醫(yī)院保管封存病歷 4.院內(nèi)評(píng)估 5.患者死亡的，提出尸解。 6.預(yù)約35日內(nèi)回復(fù)患方,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),一、病房保管醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 “ 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)工程中形成的文字、 符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急） 診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案”。 “住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管”。 “患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。 因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管”。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),二、轉(zhuǎn)運(yùn)交接（病歷管理最薄弱環(huán)節(jié)） 1、手術(shù)： 病房手術(shù)室麻醉復(fù)蘇室ICU病房 2、轉(zhuǎn)科; 3、住院患者到門診會(huì)診（口腔）。,病案保存重點(diǎn)環(huán)節(jié),三、病案室管理 1、 醫(yī)院病案室在患者出院后由專人負(fù)責(zé)集中，統(tǒng)一保管住院 病歷，負(fù)責(zé)全院病案的收集，保存，調(diào)閱，復(fù)制，整理和保管工作。 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則4.27.2.6 C“患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)90%”。 2、病案質(zhì)控工作 病歷登記（雙簽字） 質(zhì)控評(píng)分表,49,病歷復(fù)印和查閱,一般情況由病案室直接受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。 凡申請(qǐng)查閱病歷和特殊情況(如：醫(yī)療隱患）要 求復(fù)制病歷的，由醫(yī)務(wù)部審核后決定是否受理復(fù)制 或者查閱申請(qǐng)。 院外病歷（司法、鑒定、醫(yī)保等）的保管 因司法訴訟、鑒定、醫(yī)保審核等需要調(diào)取病歷， 醫(yī)方做好登記（注明：原件或復(fù)印件）。,病歷復(fù)印和查閱,醫(yī)院可受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制、封存病歷 資料的申請(qǐng)： 1患者本人或者其委托代理人； 2死亡患者法定繼承人或其代理人。 醫(yī)院受理復(fù)印，復(fù)制或者封存病歷資料申請(qǐng)后， 按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定相關(guān)精神，可在醫(yī)務(wù)人員按 規(guī)定時(shí)限完成病歷后分別予以提供。每次病歷復(fù)印 均應(yīng)有工作人員在病案復(fù)印登記本中及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。 同時(shí)，應(yīng)將申請(qǐng)復(fù)印的相關(guān)資料記錄單粘貼在被復(fù)印病歷中 的最后一頁備查。,51,病歷復(fù)印/封存,主觀病歷：病程記錄、各種討論記錄。 新增：會(huì)診記錄（單頁）、病歷首頁附加頁 其它：院感登記表、臨床路徑表單 客觀病歷： 門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院 記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病 危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特 殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像 檢查資料等病歷資料 其它：病情或手術(shù)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、重大手術(shù) 審批表、麻醉術(shù)前和術(shù)后訪視記錄、病歷首頁等,52,病案資料排列順序,1、病案首頁 2、入院記錄 3、病程記錄 4、手術(shù)資料：術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查表、手 術(shù)清點(diǎn)記錄（背面粘貼：手術(shù)用一次性高值耗材不干膠條碼單）、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù) 后訪視記錄、手術(shù)審批單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、植入人體醫(yī)用材料登記表、術(shù)后病程記錄 5、出院證明書、出院記錄（或死亡醫(yī)學(xué)證明、死亡記錄或24小時(shí)內(nèi)出入院記錄）、死亡病例討論記錄 6、輸血資料：輸血治療同意書、輸血記錄單、交叉配血報(bào)告單等 7、放、化療記錄單、血糖觀察表等 8、其他特殊檢查、特殊治療知情同意書、醫(yī)患溝通表、病危通知書、授權(quán)委托書、離院責(zé)任書、各 種審批單等 9、會(huì)診資料：院內(nèi)、外會(huì)診記錄、院外會(huì)診邀請(qǐng)函存根、院外會(huì)診專家派遣單等 10、病理資料、各種輔助檢查報(bào)告（包括：各種化驗(yàn)報(bào)告、心電圖、腦電圖、介入檢查報(bào)告、超聲 影像、放射影像檢查資料） 11、體溫單 12、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單 13、病重（病危）患者護(hù)理記錄 14、其他：院外病人資料、復(fù)印病歷留存資料、公檢法或保險(xiǎn)公司查閱病歷留存資料等 備注：凡是一式兩聯(lián)，不能滿足A4紙張大小的各種資料（如病危通知書、院外會(huì)診邀請(qǐng)函存根等）， 按時(shí)間順序粘貼在一張空白A4紙上，按其分類進(jìn)行歸檔。,53,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理病歷書寫,1、以患者入院時(shí)體溫單上第一時(shí)間為統(tǒng)一的“入院時(shí)間”。 2、首次病程、搶救、手術(shù)、術(shù)后病程記錄、出院/死亡記錄及死亡討 論記錄均屬“一票否決”的記錄。死亡討論記錄須在死后一周內(nèi)進(jìn) 行并記錄，病歷被封存的也必須進(jìn)行并記錄?；颊咴卺t(yī)院自殺死 亡的也必須書寫死亡討論記錄。 3、當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前診斷不一致時(shí)，重點(diǎn)檢查醫(yī)患溝通內(nèi)容。 4、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、時(shí)限書寫，并由相應(yīng)本院執(zhí)業(yè)人員簽 名。其它人員（新調(diào)入、規(guī)培、進(jìn)修有證醫(yī)師）由醫(yī)務(wù)部門按相 關(guān)規(guī)定辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更在醫(yī)院的手續(xù)后，發(fā)給科室通知方能獨(dú) 立書寫病歷。,醫(yī)療糾紛應(yīng)急處理超聲產(chǎn)前診斷,54,超聲產(chǎn)前診斷應(yīng)診斷的嚴(yán)重 畸形： 無腦兒、 腦膨出、 開放性脊柱裂、 胸腹壁缺損內(nèi)臟外翻、 單腔心、 致命性軟骨發(fā)育不全等。,醫(yī) 患 溝 通,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),侵權(quán)責(zé)任法第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及 時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其 書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明， 并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。,患者合法權(quán)益醫(yī)師的告知義務(wù) 1）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的診斷結(jié)果進(jìn)行全面詳細(xì)的告知。 2）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)預(yù)定實(shí)施的醫(yī)療行為以及內(nèi)容、預(yù)想的成果、危險(xiǎn)性進(jìn)行全面告 知，并且對(duì)不實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療行為帶來的后果加以告知。 3）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的原因進(jìn)行告知。 4）醫(yī)師不能為患者提供約定醫(yī)療服務(wù)的原因進(jìn)行告知。 5）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知病情和診斷計(jì)劃、方案。 6）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)可供選擇的治療方式及各自的利弊，以及選擇某種治療方式的理 由進(jìn)行告知。 7）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知治療方法的利益、臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等，診療措施和藥物的毒、 副作用。 8）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患者在診療過程中應(yīng)當(dāng)履行的配合方式和方法。 9）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知手術(shù)過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外情況，以及可以采取的預(yù) 防、避免和補(bǔ)救的措施，術(shù)后的并發(fā)癥及后遺證及預(yù)防、避免和補(bǔ)救的方法。 10）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)及復(fù)診時(shí)間、需復(fù)診時(shí)攜帶的資料。 11）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知藥品的保存方法和服用方法。 12）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)院規(guī)章制度中與患者利益有關(guān)的內(nèi)容。 13）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療方法的理論依據(jù)、成熟程度、風(fēng)險(xiǎn)幾率和其他 臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果等信息。 14）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知醫(yī)療費(fèi)用等其他事宜,醫(yī)患溝通五次談話和書面簽字： （1）患者入院時(shí)； （2）病情變化時(shí)或改變術(shù)式前； （3）特殊診療：手術(shù)前后、麻醉、輸血、化療、各 種有創(chuàng)檢查、主要治療、采用一次性高值醫(yī)用 耗材、高風(fēng)險(xiǎn)診療手段、自費(fèi)藥品前等； （4）有醫(yī)療隱患或患方有意見時(shí)； （5）患者出院前。,醫(yī)患溝通書面資料,患者入院通用醫(yī)患溝通書,（第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全 民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字，) 1、 住院須知 2、患者授權(quán)委托書 3、患者自動(dòng)離院責(zé)任知情告知書 4、藥品使用知情同意書 5、醫(yī)患溝通表 6、病員特殊檢查、治療及用藥知情同意表,1.患者有在醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)相關(guān)藥品獲得、使用和保存藥品常識(shí)的權(quán)利。 該權(quán)利受侵害時(shí)有向有關(guān)部門投訴的權(quán)利。 2.你需要向醫(yī)生如實(shí)說明患者病情及是否有藥物過敏史、藥物依賴性等。 若同時(shí)使用其它藥物，為避免藥物過量/拮抗作用，需一一告知醫(yī)生。 3.任何藥品有治療作用的同時(shí)都存在毒副反應(yīng)，醫(yī)生選擇用藥原則“利 大于弊”，請(qǐng)患者按照醫(yī)囑用藥，并理解和配合醫(yī)生用藥。 4.醫(yī)生已告知我：如果不使用醫(yī)生醫(yī)囑的口服/靜脈藥品，其它替代保守 診療措施有特殊風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生不良后果，甚至更容易危及患者生命。,用藥法律責(zé)任告知,藥品使用知情同意案例,病員張XX，女，80歲。因車禍傷右上臂線型骨折住院。頭部CT(-)。入院后因嘔吐注射654-2一次。以后病員出 現(xiàn)視物不清，4天后眼科會(huì)診：青光眼。最后病員雙目失明。 教訓(xùn)： 1、用藥禁忌缺告知或病史采集。 2、眼科會(huì)診不及時(shí)。,63,醫(yī)患溝通書面資料,常規(guī)特殊知情告知書雙簽字（患者和代理人）： 手術(shù)知情同意書、術(shù)前醫(yī)患溝通書 麻醉知情同意書 輸血治療知情同意書 病危通知書（代理人） 死亡通知書（代理人） 侵入性檢查或治療知情同意書 （另需單列的告知書，如：氣管切開、診刮、化療、內(nèi)鏡檢查等）,主要內(nèi)容： 替代方案、 特殊耗材等手術(shù)同意書中沒有的內(nèi)容。,目前病情，診療方案。替代診療、 一次性高值耗材,書面意見,醫(yī) 患 溝 通 書 面 資 料,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),手術(shù)前談話重點(diǎn)： 1、我建議你做什么手術(shù)； 2、可替代的還有什么治療方法； 3、手術(shù)如果按照我建議的方式來做會(huì)有哪些并發(fā) 癥，最嚴(yán)重的是哪些； 4、這個(gè)手術(shù)怎么給你做，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人要承擔(dān) 多少費(fèi)用。,（一）特殊檢查 凝血功能檢查、心肌酶譜、癌胚抗原、輸血前 九項(xiàng)檢查等。 （關(guān)于單獨(dú)做乙肝項(xiàng)目檢查，成衛(wèi)醫(yī)政【2012】60號(hào)文件中規(guī)定：在診療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)學(xué)目的進(jìn)行乙肝項(xiàng)目檢測(cè)的，應(yīng)當(dāng)在檢 測(cè)前做好對(duì)患者的知情同意，并加強(qiáng)對(duì)有關(guān)檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單的管理， 保護(hù)患者隱私）。 在對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)或侵入性操作前，常規(guī)檢查乙肝、丙肝、梅毒 和艾滋。這是出于病患、醫(yī)護(hù)和醫(yī)院管理各方面的審慎 考量。 （二）特殊治療：會(huì)診、轉(zhuǎn)科、導(dǎo)尿、留置針等。 （三）特殊用藥：自費(fèi)藥等。,特殊檢查、 特殊治療及用藥知情告知書,2006年4月5日 纖支鏡檢查 胸外會(huì)診 放射治療 化療 介入治療 手術(shù)治療 輸液治療,冷XX,腎內(nèi)科,經(jīng)與老媽 商量，拒絕 這些治療， 要求保守治 療。冷Y,患方向法院上述： 1、?？茖Ｖ螁栴}； 2、支持治療的每日 能量問題； 3、護(hù)理級(jí)別問題 ； 4、肺炎是醫(yī)院濫用 抗生素引起的醫(yī) 源性感染的霉菌 性肺炎問題。,病員特殊檢查、治療及用藥知情同意案例,放射診療管理規(guī)定,放射檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定： (一)嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得 因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射; (二)不得將核素顯像檢查和X射線胸部檢查列入對(duì)嬰幼兒及少年兒童 體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目; (三)對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行核素顯像檢查或X射線檢查前， 應(yīng)問 明是否懷孕; 非特殊需要，對(duì)受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部 放射影像檢查; (四)應(yīng)當(dāng)盡量以胸部X射線攝影代替胸部熒光透視檢查; (五)實(shí)施放射性藥物給藥和X射線照射操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁止非受 檢者進(jìn)入 操作現(xiàn)場;因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù) 措施。,68,主訴：肝硬化、脾臟增大20年， 反復(fù)牙齦出血3年 （不是“疝氣”癥狀求治）,入院記錄案例,患者簽名,醫(yī)患告知不當(dāng),1、醫(yī)患溝通時(shí)，應(yīng)站在對(duì)方能接受的立場談話。 （如：術(shù)前醫(yī)方準(zhǔn)備、患方經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備和風(fēng)險(xiǎn)大，家屬統(tǒng)一意見） 2、患者或者其近親屬不配合符合診療規(guī)范醫(yī)療的，簽字留病歷中備查。 （死亡者：忌出院證、出院及死亡記錄等中記錄“患方放棄搶救” 或“患方放棄治療”； 忌搶救無效死亡。記錄為“因自身疾病危重死亡”）。 3、醫(yī)患不當(dāng)溝通。（忌：自己認(rèn)錯(cuò)，如承認(rèn)心電監(jiān)護(hù)儀有問題。） 4、手術(shù)同意書的手術(shù)名稱與手術(shù)記錄、手術(shù)收費(fèi)清單的手術(shù)名稱不一致。 （如：剖腹探查闌尾炎摘除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)需切 除卵巢，須重新簽字）,醫(yī)患告知不足案例,病員胡XX，女，23歲。以急性闌尾炎住院手術(shù)，術(shù) 中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連，內(nèi)出血。婦產(chǎn)科醫(yī)生臺(tái)下會(huì)診，要 求改行下腹正中切口，探明為右卵巢黃體破裂出血， 婦產(chǎn)科醫(yī)生遂上臺(tái)手術(shù)止血。 家屬對(duì)腹部2個(gè)切口提出賠償。 教訓(xùn)： 1、術(shù)中改變術(shù)式?jīng)]征得患方簽字； 2、婦產(chǎn)科醫(yī)生沒親自檢查就做出會(huì)診意見。,17歲男孩，因病急需肝移植。父親堅(jiān)持活體供肝， 患兒“O”型血，母親“A”型血,父親“AB”型血。 醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患溝通？ （1）上帝答：醫(yī)生默默摘下手術(shù)室戴的一次性綠帽子， 對(duì)孩兒他爸說：“你先戴上這個(gè).” （2）醫(yī)生對(duì)患方說：“患兒的手術(shù)配型太難，建議 到有條件的醫(yī)院去”。,醫(yī)患溝通告知不能,73,醫(yī)患溝通告知 患方選擇權(quán),推薦醫(yī)患溝通： 患者高齡，一般情況差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可能人財(cái)兩空；保守治療也是一種可考慮的方案。希望患方認(rèn)真考慮手術(shù)治療或保守治療方案的優(yōu)劣性，慎重做出決定，我科完全尊重患方意見。,侵權(quán)責(zé)任法第七章第五十六條,因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取 得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人 或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī) 療措施。 （2位以上在場人員在病歷中注明情況，報(bào)院長授權(quán)的 醫(yī)務(wù)科或院總值班批準(zhǔn)）,侵權(quán)責(zé)任法第五十六條釋義 醫(yī)院簽字豁免權(quán)（用于“生命垂?！保?常見下列情況： 1、患者家屬不在場。 2、患者家屬在場但不能明確表達(dá)意見。 3、家屬的意見明顯有損患者利益。 （典型案例. 患者家屬肖志軍簽字：“不做剖宮產(chǎn)”。 北京市朝陽區(qū)衛(wèi)生局簽字：“家屬不簽字不做”。）,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露 患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者 損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 例 乙肝、艾滋病、惡性腫瘤等應(yīng)該向誰告知？ 乙肝、艾滋?。焊嬷颊弑救朔ㄒ?guī)明確規(guī)定。 惡性腫瘤：國外：告知患者本人 國內(nèi)：患者授權(quán)人簽字：告不告知患者本人）,侵權(quán)責(zé)任法第六十二條,艾滋病防治條例,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診的病人是艾滋病病毒感染者或者艾滋病 病人，推諉或者拒絕對(duì)其其他疾病進(jìn)行治療。 對(duì)確診的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工 作人員應(yīng)當(dāng)將其感染或者發(fā)病的事實(shí)告知本人；本人為無行為能力 人或者限制行為能力人的，應(yīng)當(dāng)告知其監(jiān)護(hù)人。 未經(jīng)本人或者其監(jiān)護(hù)人同意，任何單位或者個(gè)人不得公開艾滋 病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖 像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。,侵權(quán)責(zé)任法第六十二條釋義 例2. 甲，女，17歲，意識(shí)清醒。需做手術(shù)、特殊檢查、 特殊治療前，應(yīng)征得哪項(xiàng)同意和簽字？,A.甲。 B.甲的家屬。 C.甲及其甲的家屬。 D.甲或甲的家屬。,侵權(quán)責(zé)任法第六十二條釋義,例 一個(gè)被丈夫不潔性生活感染HIV陽性足月孕婦被送到貴院， 在待產(chǎn)室里和其他產(chǎn)婦一起在床上呆了一天。 如果沒有剖宮產(chǎn)指針怎么辦？要求剖宮產(chǎn)怎么辦？ 其丈夫要求隱瞞HIV陽性的事實(shí)，怕產(chǎn)婦心理上受不了和家 庭破裂，怎么辦？ 該產(chǎn)婦同室的其他產(chǎn)婦是否該履行告知義務(wù)？ 如告知后，其他產(chǎn)婦要求醫(yī)院承諾甚至賠付怎么辦？ 如果是急診剖宮產(chǎn)，你們是如何對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行防護(hù)的？,侵權(quán)責(zé)任法第六十條,患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范 的診療； （二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡 到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。,什么情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)？,注意保留上述三種免責(zé)情形的所有證據(jù)，包括： 患者或者其近親屬不配合診療如拒絕簽字、拒絕檢查。 違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定擅自外出、不按醫(yī)囑服藥或進(jìn)食、 不按醫(yī)囑臥床休息。 限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療的相關(guān)醫(yī)學(xué)著作或文獻(xiàn)等。,患方不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合規(guī)范診療的常見情況： 1、拒絕搶救措施（氣管切開等）或用藥； 2、自動(dòng)轉(zhuǎn)院、自動(dòng)出院、自動(dòng)離院； 3、拒絕住院、出院； 4、拒絕檢查、治療、手術(shù)或輸血； 5、拒絕交費(fèi)。 一定叫患方簽字。 拒絕簽字者，醫(yī)方在病歷中注明情況：患方拒絕接 受，又拒絕簽字。2位以上在場人員簽名。,醫(yī)患溝通中常見問題,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)怎樣保護(hù)自己？,侵權(quán)責(zé)任法第六十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律 保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生 活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任。 衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)療秩序的通知 （ 2012年4月30日）,病案舉例,多缺陷案例 病員何XX，男，26歲。因右腰部突發(fā)性疼痛4+小時(shí)入院，診斷：右腎破裂伴腎周積血？予以保守治療17天出院。門診隨訪中，有2次B超和多次尿常規(guī)均有異常沒處理。8個(gè)月后因肉眼血尿，CT示：右腎癌伴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)華西醫(yī)院，半年后死亡。 教訓(xùn)： 1、檢查不循證：入院檢查少而簡單腹部CT平掃2次，沒做增強(qiáng)，B超1次，尿常規(guī)1次。沒做癌胚抗原、MRI等檢查。 2、診斷不規(guī)范：對(duì)右腎自發(fā)性破裂原因沒有追究。鑒別診斷只考慮：尿路結(jié)石、腎錯(cuò)構(gòu)瘤。 3、治療無替代方案：病歷中完全沒有手術(shù)治療的方案。 4、門診隨訪異常不追蹤。 5、醫(yī)患溝通缺記錄。例，“自動(dòng)出院”僅有醫(yī)囑無患方簽字。,病案舉例,由于體位沒做專科檢查案例 病員何XX，男，因斗毆致頭、背、眼部外傷。入院 后經(jīng)普外科清創(chuàng)縫合后，眼科會(huì)診對(duì)病員一般檢查后 沒做特殊檢查。第6天再眼科會(huì)診診斷：視網(wǎng)膜剝脫， 黃班裂孔，病員視力數(shù)指。 教訓(xùn)： 根據(jù)病情選擇適宜的臨床檢查， 嚴(yán)格遵循眼科檢查 項(xiàng)目所需條件和病員體位等。,病案舉例,缺?？茣?huì)診案例 病員陽XX，因尿路感染、腹痛待診（既往有糖尿病史沒 診斷）由泌尿外科轉(zhuǎn)普外科剖腹探查，術(shù)后診斷：化膿性闌尾 炎，全腹膜炎，糖尿病。術(shù)后3天因糖尿病酮癥酸中毒、感染 性休克等轉(zhuǎn)ICU搶救。20天后死亡。 教訓(xùn)： 病員有內(nèi)科疾?。ㄌ悄虿。?，入院時(shí)沒診斷、沒監(jiān)測(cè)血糖。 普外科雖有診斷，但沒請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，治療上僅憑經(jīng)驗(yàn)用胰島素。 結(jié)果病員發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，并發(fā)嚴(yán)重感染死亡。,病案舉例,出院證明書缺陷案例 病員劉XX，女，26歲。因左大腿外傷2小時(shí)，停經(jīng)6個(gè)多月來院。體檢：左大腿畸形活動(dòng)，胎心140次/分鐘。患者簽字拒查左腿X片。診斷：1、左股骨骨折；2、6月孕活胎。入院后左大腿經(jīng)手法復(fù)位，外固定等治療，半月后帶外固定支架出院。出院醫(yī)囑：3月后來院復(fù)查。 以后病員正常分娩后，到華西醫(yī)院將畸形愈合的左腿重新治療，結(jié)果雙下肢長度相差4厘米。 因骨折固定后出院復(fù)查時(shí)間應(yīng)為14天。 成都市醫(yī)療事故鑒定為：三級(jí)丙等醫(yī)療事故。,病案舉例,病理檢查缺陷案例 藏族病員，女，59歲。因左手臂包塊半年就診。 入院3天后行左手臂包塊切除術(shù)。術(shù)后病檢結(jié)果： 炎性包塊。出院后3個(gè)月因左手臂手術(shù)部位包塊 （肉瘤）在華西醫(yī)院行左手臂截肢術(shù)。 教訓(xùn)：第一次手術(shù)沒做冰凍切片； 第一次手術(shù)組織病檢結(jié)果誤診（糾紛發(fā)生后， 再讀原片有肉瘤細(xì)胞）。,病案舉例,病歷保管缺陷案例 患者付x，醫(yī)療糾紛投訴人為肇事方閔xx?；颊哂?997年12月3日 被閔之子刺傷胸部，診斷：左創(chuàng)傷性血?dú)庑?，行左胸腔閉式引流術(shù)。 住院13天痊愈出院。 閔之子因此被關(guān)押6個(gè)多月。閔xx抓住病歷中的不足大鬧醫(yī)院， 要求賠償她兒子被公安局關(guān)押的費(fèi)用。 教訓(xùn)： 1、肇事方從值班醫(yī)生手中拿到患者病歷私自復(fù)印，導(dǎo)致重要 的X報(bào)告單遺失； 2、患者病情證明由主管醫(yī)生書寫，病歷由實(shí)習(xí)同學(xué)書寫，代 簽主管醫(yī)生名字； 3、病情證明和病歷是由兩個(gè)人書寫，主管醫(yī)生沒有認(rèn)真檢 查